Расспрос

Расспрос больного с подозрением на ревматизм позволяет проанализировать его основные жалобы (боли в суставах, околосуставных тканях и мышцах, ограничение подвижности суставов, лихорадка, общая слабость, головная боль, сердцебиение, инспираторная одышка).

Боль в суставах и околосуставных тканях (артралгия¹) является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Она может быть острой (травмы, инфекции, микрокристаллические артропатии), но чаще имеет хронический характер и различный генез (воспалительный, механический, сосудистый, нейрогенный, психогенный). Передача болевых импульсов осуществляется двумя типами нервных волокон: миелиновыми АА-волокнами (острая очаговая боль) и безмиелиновыми С-волокнами (тупая диффузная боль). Болевые импульсы через спинной мозг поступают в ретикулярную формацию и таламус, далее - в гипоталамус, лобные и височные доли коры больших полушарий. Болевыми медиаторами являются нейрокинины (субстанция Р), глутамат, аспартат. В спинном мозге восходящая ноцицептивная система разделяется от нисходящей

¹ Термин «артралгия» используется для обозначения собственно болевых ощущений в суставах и группы заболеваний, не сопровождающихся органическим поражением суставов.

антиноцицептивной, медиатором которой является серотонин. При хронических болях увеличение уровня субстанции Р в спинномозговой жидкости сопровождается уменьшением серотонина, что может быть причиной снижения болевого порога.

Боли в области суставов могут развиваться и вследствие энтезопатии, т.е. патологических изменений в местах прикрепления сухожилий и связок к костям, а также поражения костной ткани, мышц, фасций, периферических нервов или ЦНС.

Артралгия, как и любая иная боль, имеет периферический и центральный компоненты. Так, при артритах боль обусловлена в первую очередь воспалением синовиальной оболочки, однако ее интенсивность не всегда соответствует объективным критериям воспалительной активности и выраженности органических изменений. Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении параартикулярных тканей (сухожилия). Субстратом стойкой артралгии являются артрит, спазм мышц или фиброз суставной капсулы. Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены сосудистыми нарушениями (варикозная болезнь вен) и нейропатиями (туннельный и корешковый синдромы).

Выделяют следующие основные виды артралгии:

• артралгия в рамках инфекционно-токсического синдрома при острой инфекции наблюдается в продромальном ее периоде и на ранних стадиях заболевания на фоне лихорадки. Больные обычно жалуются на «ломоту» в суставах. Артралгия в этом случае носит полиартикулярный характер с вовлечением крупных суставов и обычно сопровождается распространенной миалгией и оссалгией. Подвижность суставов не нарушена. Артралгия умеренно выражена, не является ведущим симптомом заболевания и исчезает через несколько дней в период разгара болезни по мере уменьшения инфекционнотоксических проявлений;

• впервые возникшая или интермиттирующая острая артралгия как эквивалент артрита. В этом случае внешних воспалительных изменений суставов может не быть в течение всего заболевания либо они появятся на более поздних его стадиях;

• постепенно развивающиеся изолированные олиго- или полиартралгии с вовлечением преимущественно крупных суставов, чаще ног. Интенсивная, нередко мигрирующая боль беспокоит днем и ночью, резко ограничивая активные и пассивные движения во всех пораженных суставах, вплоть до полного обездвиживания, и сочетается с выраженной миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях (тендинитом). Подобная

артралгия есть проявление острого артрита при бруцеллёзе, краснухе, болезни Шенляйна-Геноха, злокачественных новообразованиях (паранеопластический артрит), гемобластозах, кессонной болезни;

• продолжительная постоянная моноартралгия в крупных суставах может предшествовать развитию сифилитического или туберкулёзного артрита, а также быть признаком опухоли, травмы сустава, дебюта деформирующего остеоартроза;

• остаточная артралгия после перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний и травм суставов;

• псевдоартралгии. Артралгию могут симулировать оссалгия, фасциит, миалгия, невралгия, сосудистые заболевания, нарушения статики. Оссалгия в области эпифизов встречается при первичных и метастатических костных опухолях, гемобластозах, тезауризмозах, остеомаляции в рамках мальабсорбции и почечной недостаточности, длительном лечении противосудорожными препаратами. Ночные боли в костях характерны для больных сифилисом. Костная боль практически не иррадиирует. Боль в области локтевых и коленных суставов типична для диффузного фасциита, а псевдоартралгия плечевых и тазобедренных суставов - для ревматической полимиалгии. Симулировать артралгию плечевых суставов может корешковый синдром у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника либо отраженные боли при инфаркте миокарда, раке верхушки легкого. «Вазомоторная артралгия» иногда наблюдается при вегетативной дистонии у женщин среднего возраста, а «ишемическая» - при облитерирующих заболеваниях артерий ног. Псевдоартралгия встречается также при плоскостопии и патологической установке коленных суставов;

• фибромиалгия («психогенный ревматизм») есть совокупность субъективных хронических расстройств (полиартралгия, миалгия, оссалгия) без органических изменений опорнодвигательного аппарата у тревожно-мнительных лиц (чаще у женщин в возрасте 30-60 лет). Возникновению фибромиалгии способствуют длительное изометрическое напряжение определенных групп мышц их гипертонусом и гипоксией, микротравмы опорно-двигательного аппарата и энтезопатии, нарушения мышечной микроциркуляции, метаболизма и эндокринной регуляции. Качественные и количественные характеристики боли при фибромиалгии весьма вариабельны в зависимости от личностных особенностей пациента. Такие больные предъявляют жалобы на симметричные упорные локальные множественные боли в околосуставных областях

и мышцах, особенно в местах их прикрепления к костям. Зачастую фибромиалгии сопровождаются утренней скованностью в мышцах¹, ощущением припухлости кистей и стоп, парестезиями в утренние часы или в моменты усталости, а также мышечной слабостью и билатеральными судорогами. Что очень важно, эти боли усиливаются при стрессах, расстройствах сна, ненастной погоде, после интенсивной физической нагрузки и не уменьшаются при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Облегчение приносят седативные средства, умеренная физическая нагрузка и местные тепловые процедуры. Объективные признаки воспаления (припухлость, гиперемия и гипертермия суставов) отсутствуют, однако выявляется пальпаторная болезненность² в местах прикрепления параартикулярных тканей и мышц к костям, а также в симметричных точках следующей локализации:

• нижняя часть шейного отдела позвоночника;

• середина трапециевидных мышц;

• середина надостной мышцы;

• грудные мышцы во втором межреберье;

• 1-2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;

• нижнепоясничный отдел позвоночника;

• верхнебоковая поверхность ягодиц;

• место перехода ахиллова сухожилия в икроножные мышцы.

Перечисленные точки не совпадают с акупунктурными точками иглорефлексотерапии, а их морфологическое исследование не выявляет каких-либо изменений.

Сгибание суставов ног может быть затрудненным в вертикальном положении и свободным в горизонтальном. Мало того, тугоподвижность в суставах исчезает при отвлечении внимания больного. Возможны торакалгии и вертебралгии, сочетающиеся с контрактурой поясничных мышц («согнутая спина») лишь в вертикальном положении, которая, однако, полностью устраняется в горизонтальном.

Нередко фибромиалгия сочетается с вегетативными расстройствами (гипергидроз, сердцебиения, кардиалгия, нейроциркуляторная дистония), синдромом раздраженной кишки, термоневрозом. Даже при многолетнем наблюдении у лиц с фибромиалгией не удается выявить значимые изменения в анализах крови ревматологического

¹ Утреннюю скованность мышц при фибромиалгии следует дифференцировать от утренней скованности в пораженных суставах при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите.

² Наличие этих зон пальпаторной болезненности объясняется гиперестезией кожи и подкожной клетчатки.

характера и рентгенологические признаки органических артропатий, за исключением возрастных дегенеративных поражений суставов.

Ограничение подвижности (неподвижность) суставов (ankylosis - от греч. ankylos - согнутый) развивается в финальной стадии многих органических артропатий вследствие сращения суставных поверхностей. Под воздействием повреждающего фактора (воспаления, травмы, длительной иммобилизации) хрящевая выстилка сустава разрушается, суставные поверхности покрывает фиброзная соединительная ткань (стадия фиброзного анкилоза). Затем фиброзная ткань замещается костной (стадия костного анкилоза). Подвижность сустава утрачивается полностью.

Подвижность в суставе снижается постепенно. Вначале больные предъявляют жалобы на интенсивную боль в суставе и скованность в нем, особенно после периода покоя. Затем амплитуда движений уменьшается. Острые воспалительные явления стихают. Появляется стойкая деформация сустава за счет пролиферации параартикулярных тканей. При фиброзном анкилозе могут сохраняться качательные движения в суставе, при костном анкилозе движения отсутствуют полностью. Неподвижность может развиться в любом суставе, но наиболее часто страдают коленный, челюстной суставы, суставы позвоночника, мелкие суставы запястий, пальцев.

Лихорадка и общая слабость у больных с ревматизмом развиваются вследствие воспалительной активности и интоксикации, например, у больных острым суставным ревматизмом или системной красной волчанкой. Головная боль является одним из важных клинических признаков узелкового периартериита с вовлечением височных артерий. Сердцебиение и инспираторная одышка могут указывать на поражение сердца, что характерно для ревматизма и системной красной волчанки. Кроме того, стойкая и выраженная одышка наблюдается при аутоиммунном поражении лёгких (альвеолит) в рамках системных васкулитов (синдром Чарджа-Штрауса, синдром Гудпасчура).

ОСМОТР

Осмотр больного с ревматизмом в вертикальном, горизонтальном положении или при ходьбе¹ позволяет выявить множество важных визуальных признаков, например - припухлость пораженных суставов.

При общем осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, часто наблюдаемая у больных ревматизмом², а также

¹ «Утиная походка» в сочетании с хромотой характерна для коксартроза.

² Термин «ревматизм» употребляется двояко: для обозначения различных артропатий (в настоящее время используется редко), а также для обозначения острого или возвратного ревматизма (болезни Сокольского-Буйо).

фиксация конечностей в различных патологических положениях. Характерный внешний вид больных с системной склеродермией подробно описан ранее. Следует добавить, что при данном заболевании часто обнаруживаются трофические изменения кистей и пальцев рук: кожа их тыльных поверхностей плотная, бледная и холодная (синдром Рейно), мышцы атрофированы. Кончики некоторых пальцев часто изъязвляются, а после заживления дефектов на их месте формируются келоидные рубцы.

Большое диагностическое значение имеют разнообразные кожные высыпания.

• Волчаночная «бабочка» (vespertilio) - эритематозное краснофиолетовое высыпание со стертыми контурами и симметричной локализацией в виде бабочки, «тело» которой расположено на носу больного, а «крылья» - на его щеках. В дальнейшем волчаночная эритема может распространиться на лоб, подбородок, область декольте, ретроаурикулярные зоны. Реже подобные изменения наблюдаются на подушечках пальцев, тыльной стороне рук, дорзальной части фаланговых суставов кистей, на возвышениях большого и малого пальцев. На самой эритеме заметны тонкие чешуйки, фолликулярные роговые пробки, телеангиэктазии. Волчаночная «бабочка» может быть стойкой или возникать лишь в периоды воспалительной активности. Помимо «бабочки», при системной красной волчанке нередко наблюдаются петехии (следствие аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры) и везикулярные элементы, включая афтозный стоматит, свидетельствующие о тяжелом течении данного заболевания.

• Узловатая эритема (кожный ангиит) проявляется на голенях или бёдрах (реже - на ягодицах и руках) преимущественно у женщин в виде болезненных отёчных ярко-красных узлов размерами до 6-8 см, возникающих неодномоментно (см. рис. 10-1 на цв. вклейке). Узлы бледнеют или исчезают спустя 2-3 нед, последовательно меняя свою окраску на синюшную, зеленоватую и желтую (эволюция синяка). Иногда узлы изъязвляются. Нередко эритеме предшествуют лихорадка, общая слабость, артралгии. Узловатая эритема наблюдается при системной красной волчанке и системных васкулитах, но чаще - при саркоидозе, паранеопластическом синдроме, лекарственной болезни.

• Кольцевидная эритема (erythema anulare, эритема Дарье, эритема Фокса) располагается на коже туловища и конечностей преимущественно у молодых мужчин. В означенных местах вначале появляются небольшие, умеренно зудящие шелушащиеся пятна, которые при своем увеличении в размерах приобретают кольцевидную форму с западением в центре и легкой приподнятостью по периферии. Внутри колец нередко формируются дочерние кольца. Кожа в центре эритемы обычно имеет нормальную окраску, шелушение отсутствует. Диаметр кольцевидной эритемы может достигать 6-8 см (обычно 2-4 см). Заболевание протекает волнообразно: одни бесследно исчезнувшие высыпания спустя 2-3 нед сменяются другими. Возможна спонтанная ремиссия. Кольцевидная эритема может быть предвестником острого суставного ревматизма, однако чаще наблюдается при длительно существующих очагах хронической инфекции, лекарственной болезни, паранеопластическом синдроме. Дебют дерматомиозита начинается с кожных поражений в 25 % случаев, а развернутая стадия данного заболевания сопровождается различными изменениями кожи в 95 % случаев. Изменения эти не патогномоничны, но весьма разнообразны. На открытых частях тела преобладают отёк и пурпурно-лиловая эритема, особенно в зоне декольте, на лице и вокруг глаз (параорбитальный отёк, очковая эритема, «глаза енота»). Эритема на пястно-фаланговых суставах обозначается как симптом Готтрона. Со временем цвет высыпаний становится бордово-красным, появляются шелушение и телеангиэктазии. Помимо эритемы при дерматомиозите наблюдаются очаговая атрофия кожи, мраморный рисунок на ногах, внутрикожные кровоизлияния.

Ревматоидные узелки располагаются в периартикулярных тканях на разгибательной поверхности пораженных суставов (чаще - локтевого) или на подвергающихся механическому воздействию поверхностях (локтевая кость, ахиллово сухожилие, затылок) у лиц с ревматоидным артритом или (крайне редко) системной красной волчанкой. Морфологическим их субстратом являются инфильтрированные макрофагами очаги фибриноидный дегенерации коллагена в глубоких отделах дермы. Эти узелки плотные, безболезненные, размером 3-4 мм. В отдельных случаях под влиянием травмы они могут вскрываться и инфицироваться. Ревматоидные узелки есть один из признаков тяжелого течения ревматоидного артрита.

Подагрические тофусы являются уратными инфильтратами, расположенными подкожно или периартикулярно. Они безболезненны и считаются характерным, но не обязательным симптомом подагры. Консистенция их твердая, размер колеблется от горошины до сливовой косточки (на локтях). Относительно первого приступа острого подагрического артрита тофусы могут появляться спустя различное время (от 2-3 до 20 лет), но иногда отсутствуют вовсе. Однажды появившись, тофусы не исчезают, а, напротив, увеличиваются в размерах. Покрывающая их кожа не изменена;

однако по мере увеличения в объеме тофусы приобретают белесоватую окраску вследствие прозрачности эпидермиса. В отдельных случаях (после травматизации или острого приступа подагры) тофусы изъязвляются, а их содержимое эвакуируется. Затем на этом месте формируются фистулы, зарастающие звездчатым келоидным рубчиком. Излюбленные места локализации подагрических тофусов следующие: свободный край ушного геликса, область локтевого отростка, дистальные межфаланговые суставы кисти. Гораздо реже они располагаются на ахилловом сухожилии, в области колена, на веках, крыльях носа, хотя могут находиться практически в любом месте тела больного подагрой¹ (см. рис. 10-2 на цв. вклейке).

Ярчайшим признаком суставного синдрома является девиация и деформация суставов различной локализации и степени выраженности.

Узелки Гебердена (дистальный межфаланговый артроз рук) в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются у женщин старше 45 лет. Вначале появляются симметричные очаговые уплотнения дистального межфалангового сустава среднего и указательного пальцев, затем - безымянного и мизинца². Расположены они на дорзальной или кубитальной сторонах сустава, но чаще - по обе его стороны симметрично. Узелки твердые (костной консистенции) и обычно безболезненные. Покрывающая их кожа имеет нормальный либо бледно-розовый цвет. Пораженный сустав деформирован: дистальная фаланга отклонена внутрь в полуфлексии.

Узелки Бушара (проксимальный межфаланговый артроз рук) встречаются редко и лишь как сопутствующее узелкам Гебердена явление. Сочетание обеих форм межфаланговых артрозов требует исключения в первую очередь ревматоидного артрита, при котором поражаются проксимальные межфаланговые суставы. Раз появившись, узелки Гебердена и Бушара не исчезают.

В период разгара ревматоидного полиартрита визуально обнаруживаются следующие изменения пораженных суставов:

• девиации (отклонения), заключающиеся в изменении взаимного расположения костей, так что между двумя смежными костями образуется угол, а нормальные оси различных сегментов более не соблюдаются. Девиация формируется вследствие продолжительной контрактуры отдельных групп мышц и укорочения продольных связок. Наиболее характерна кубитальная (ульнарная) девиация. Она объясняется тем, что флексорные (сгибательные) мышцы руки атрофированы в

¹ Например, между телами позвонков, на митральном клапане, в глазах, вблизи периферических нервов.

² На большом пальце узелки Гебердена образуются крайне редко.

меньшей степени, нежели экстензорные, а потому вызывают тракцию в свою сторону. На начальных этапах эта девиация обратима;

• деформации развиваются в результате дальнейшего распространения воспалительного процесса уже на суставной хрящ и кости с последующей их дислокацией. Эти деформации кистей рук, плечей, локтей и обозначаются в зависимости от сходства с определенными образами: «лебединая шея», «петлицеобразные пальцы», «буква М», кулаки в виде «верблюжьей спины» на тыльной стороне. На ногах формируются дорзальная ретракция пальцев стоп, «молотообразные пальцы», halux valgus, провал переднестопного свода. Поздние стадии анкилозирующего спондилоартрита сопровождаются значительными деформациями позвоночника в виде спиннопоясничного кифоза, округлой спины, придающими больному характерную осанку в виде буквы Z и походку «лицом к земле». Диагноз данного заболевания в подобных случаях легко поставить «на расстоянии».

Контрактура Дюпюитрена (ретракция ладонного апоневроза, ладонный фасциит) в 90 % случаев поражает мужчин. Заболевание часто ассоциируется с шейным артрозом, плечелопаточным периартритом, хроническими диффузными поражениями печени. Ретракция ладонного апоневроза начинается исподволь с появления на ладони округлых безболезненных узелков вдоль сухожилия сгибателей IV пальца с какой-либо одной стороны. Постепенно узелки удлиняются, наступает ограничение разгибания пальцев, а со временем - необратимая флексия первой и второй фаланги, которые как бы растягиваются хорошо заметной апоневротической хордой. В процесс обычно вовлечены IV и V пальцы (реже третий и первый), причем указательный палец остается неповрежденным. Пораженный апоневроз срастается с кожей. Несмотря на выраженную фиксацию во флексии, хватательные движения кисти сохраняются в объеме, достаточном для выполнения ее основных функций.

Контрактура Ледерхозе (ретракция подошвенного апоневроза, подошвенный фасциит) по клинической картине и течению весьма схожа с контрактурой Дюпюитрена. Обусловленное ею чрезмерное сгибание пальцев стопы вызывает значительные неудобства при ходьбе.

Вальгусная деформация предполагает отклонение проксимального отдела какого-либо сустава кнутри, а дистального - кнаружи. Применительно к стопе используется термин «halux valgus». В то же время вальгусная деформация может затрагивать голени и бёдра. Halux valgus в 10 раз чаще встречается у женщин, что, возможно, детерминировано генетически.

Бурсит (от лат. bursa - сумка) есть воспаление синовиальной оболочки с накоплением в ее полости экссудата. Синовиальная сумка расположена в местах наибольшего трения сухожилий или мышц о кость, а также между кожей и выступающей костью. Излюбленные места локализации бурситов - плечевые суставы, реже - локтевые (см. рис. 10-3 на цв. вклейке), коленные и бедренные, а также синовиальная сумка, расположенная между ахилловым сухожилием и пяточной костью. Дебютирует бурсит острой болью, усиливающейся при движении в пораженном сочленении, где выявляются болезненные точки. Нередко эти болевые ощущения значительно усиливаются ночью. У худых пациентов над пораженными крупными суставами заметны локальные припухлости в виде мешочков, в которых пальпаторно выявляется флюктуация. Воспаленную синовиальную сумку следует пунктировать с посевом пунктата на микрофлору или микробиологическим его исследованием. В подавляющем большинстве случаев следствием длительно протекающего бурсита является обызвествление с развитием деформирующего артроза.

Гидрартроз (водянка сустава) есть накопление жидкости в полости крупного сустава с изменением его наружных контуров, но без признаков воспаления. Водянка сустава развивается постепенно в результате дегенеративных процессов. Вначале появляются болевые ощущения в области какого-либо сустава с ограничением его подвижности. Боль возникает лишь при движениях в нем и носит не диффузный характер, а локализуется в отдельных точках соответственно анатомическому расположению поврежденных структур. В дальнейшем, по мере накопления в суставе жидкости, болевые ощущение уменьшаются и даже исчезают вовсе. Появляются припухлость, изменяющая форму сустава, и симптом флюктуации.

Дата добавления: 2015-07-15