РАССПРОС. Основными жалобами больных с заболеваниями органов кровообращения являются боли в

Основными жалобами больных с заболеваниями органов кровообращения являются боли в области сердца (прекардиальной области), одышка, сердцебиение и отёки.

Боли в области сердца передаются через верхние шейные симпатические узлы к соответствующим сегментам спинного мозга и распространяются на участки кожи D₁-D₅ (грудина, прекардиальная область, передняя поверхность плеча, предплечье, левый мизинец). Часть болевых импульсов достигает зрительного бугра (thalamus) и вызывает сильные загрудинные боли, сопровождающиеся страхом смерти. Боли с иррадиацией в левую плечевую область и шею вызваны поражением шейного сплетения, а боли с распространением на левую половину лица и шею - шейных корешков спинного мозга или тройничного нерва. Помимо этого, боли в левой половине грудной клетки могут быть следствием межреберной невралгии.

Само сердце не реагирует на обычные болевые раздражители, однако гипоксия миокарда вызывает тяжелые приступы загрудинных болей, обозначаемых как стенокардия (грудная жаба). Ее причинами являются атеросклероз коронарных артерий (чаще всего), облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), узелковый периартериит, аортоартериит, тромбоз коронарных сосудов, сифилитический мезаортит, выраженная анемия.

Типичная боль при стенокардии имеет характерные клинические признаки:

• внезапный приступообразный, давящий характер;

• иррадиируют в соответствии с зонами Захарьина-Геда в левое плечо, руку, предплечье;

• провоцируются физическими нагрузками (реже - сильными отрицательными эмоциями), прекращение которых приводит к ослаблению или исчезновению болей;

• быстро снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина (следует иметь в виду, что эффект нитроглицерина в отношении коронарогенных болей непатогмоничен: молекула NO является универсальным спазмолитиком).

Атипичные коронарогенные боли наблюдаются при стенокардии Принцметала, которая возникает в покое, обычно в одно и то же время суток (на рассвете), плохо купируется нитроглицерином (препаратом выбора при данной форме стенокардии является нифедипин) и часто сопровождается нарушениями сердечного ритма и проводимости (пароксизмальной желудочковой тахикардией, блокадой ножек пучка Тиса).

Собственно стенокардию следует дифференцировать с некоронарогенными болями, обусловленными перикардитом, ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дистальным эзофагоспазмом, периартритом левого плечевого сустава, синдромом Титце (рёберным хондритом), но в первую очередь с инфарктом миокарда. В отличие от стенокардии, боли при инфаркте миокарда более продолжительны (могут длиться часами), плохо реагируют на таблетированный нитроглицерин, сопровождаются нарушением гемодинамики (снижением артериального давления, тахикардией, острой левожелудочковой недостаточностью в виде сердечной астмы или отёка лёгких), повышением уровня креатинфосфокиназы в крови и характерными изменениями на ЭКГ и ЭхоКГ (см. ниже).

Одышка воспринимается больными как неприятное, тягостное ощущение нехватки воздуха на вдохе (инспираторная одышка). Объективным ее эквивалентом является увеличение числа дыхательных движений в минуту. Она развивается вследствие раздражения дыхательного центра под влиянием целого ряда факторов: тканевой гипоксии (замедление периферического кровотока), нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения (венозный застой в лёгких), нарушения оксигенации крови в лёгких (уменьшение дыхательной экскурсии, кардиальный пневмосклероз). Вначале одышка возникает лишь при определенных физических нагрузках, а в дальнейшем и в покое. Временами она может внезапно и резко усиливаться до приступов удушья (сердечная астма), развивающих-

ся в покое или после нескольких часов сна под утро и сопровождающихся тягостными ощущениями в груди. Вышеуказанные симптомы уменьшаются после принятия больным вынужденного положения (см. далее).

Застой крови по малому кругу кровообращения нередко сопровождается кашлем, сухим или с выделением незначительного количества слизистой мокроты. При выраженной лёгочной гипертензии кашель может носить мучительный характер (застойный бронхит), присоединяется кровохарканье. Значительное увеличение размеров левого предсердия при митральных пороках сердца способно вызывать осиплость голоса (афония Ортнера) вследствие сдавления левого возвратного нерва.

Сердцебиение наблюдается при большинстве органических поражений сердца (пороки, ишемическая болезнь, миокардиты, кардиомиопатии), а также при усилении симпатических воздействий на него (гипертиреоз, вегетативная дистония), анемии, лихорадке. Оно может быть постоянным или приступообразным. При подсчете частоты сердечных сокращений у таких больных, как правило, наблюдается тахикардия. На ощущение сердцебиений нередко жалуются и практически здоровые люди, особенно на фоне нервно-психических перегрузок, злоупотребления стимулирующими напитками или табаком. Однако в этом случае ощущение сердцебиений носит ситуационный характер и может не сопровождаться тахикардией.

Нарушения сердечного ритма воспринимаются как «перебои в работе сердца» и могут сопровождаться разнообразными эмоциональными (страх) и вегетативными (потливость) реакциями со стороны пациента, а также расстройствами сознания, вплоть до синкопальных состояний.

Застой крови по большому кругу кровообращения сопровождается периферическими или полостными отёками (см. далее) и диспепсическими расстройствами (дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье как проявление застойной гепатомегалии, а также снижение аппетита, тошнота и вздутие живота вследствие нарушения кровообращения в желудочно-кишечном тракте).

ОСМОТР

Осмотр больного с заболеваниями сердца позволяет выявить целый ряд важных диагностических признаков.

При застое крови в малом круге кровообращения больные принимают вынужденное положение (ортопноэ) с приподнятой в постели верхней половиной туловища и опущенными вниз ногами.

Подобное положение способствует уменьшению лёгочной гипертензии за счет снижения венозного возврата к сердцу, облегчая тем самым самочувствие. Попытка принять более горизонтальное положение приводит к нарастанию одышки. При скоплении жидкости в полости перикарда больным легче сидеть, согнув туловище вперед. Больные с кардиомегалией стараются лежать только на правом боку (трепопноэ): на левом боку они испытывают выраженный дискомфорт в области сердца.

Цианоз у больных с заболеваниями сердца возникает вначале центрифугально, т.е. на удаленных от сердца участках (кончики пальцев, нос, губы, щёки), и носит название акроцианоза, являющегося важным признаком недостаточности кровообращения. Он развивается вследствие замедления периферического кровотока, что увеличивает время поглощения кислорода тканями и тем самым приводит к повышению в венозной крови восстановленного гемоглобина. При выраженном хроническом нарушении циркуляции крови по малому кругу цианоз может приобретать диффузный характер вследствие снижения оксигенации крови в лёгких. Интенсивный темный цианоз наблюдается у лиц с врожденными пороками сердца, на определенных стадиях сопровождающимися шунтированием крови из правых отделов сердца в левые. Для приобретенных митральных пороков сердца характерно багровоцианотичное окрашивание щёк, губ, кончика носа (facies mitrale). Бледный цианоз развивается у лиц со стенозом лёгочного ствола или тромбозом лёгочной артерии.

К важным признакам недостаточности кровообращения относятся также отёки. Периферические отёки возникают вследствие замедления кровотока (снижения гидродинамического давления крови, препятствующего транссудации жидкой части крови в межклеточное пространство, и повышения гидростатического давления, способствующего этому), а в случае развития кардиального фиброза печени со снижением ее белковосинтетической функции отёки могут усиливаться из-за гипоальбуминемии. Периферические сердечные отёки имеют следующие клинические признаки:

• они появляются или усиливаются после физической нагрузки и исчезают или уменьшаются в покое;

• они располагаются в нижних частях тела (на ногах, если больной длительное время пребывает в вертикальном положении, или на спине и пояснице, если больной долго лежит в постели);

• отёки симметричны;

• незначительное кратковременное надавливание пальцем на отёчный участок вызывает образование ямки, которая самопроизвольно быстро исчезает («мягкие отёки»).

Сердечные отёки следует дифференцировать в первую очередь с венозными (варикозная болезнь вен ног на стадии декомпенсации), для которых характерны:

• появление или усиление в покое (особенно ночью), когда снижается скорость венозного кровотока, и исчезновение или уменьшение при физической нагрузке, например ходьбе, когда скорость венозного кровотока увеличивается;

• расположение в местах преимущественного поражения вен;

• асимметричность вследствие различной степени выраженности варикозного расширения вен на ногах.

Декомпенсация сердечной недостаточности сопровождается транссудацией в серозные полости (брюшную, плевральную и полость перикарда) и возникновением асцита, гидроторакса и гидроперикарда. Генерализованные отёки обозначают термином «анасарка».

В период компенсации сердечных заболеваний большое значение имеет местный осмотр области сердца и крупных сосудов, позволяющий выявить сердечный горб и различные пульсации.

Сердечный горб (gibbus cardiacus) есть стойкое выпячивание грудной стенки в прекардиальной области, формирующееся в детском возрасте под давлением значительно дилатированного сердца. Его следует дифференцировать с иными деформациями грудной клетки (например, при рахите, экссудативном перикардите или аневризме восходящей части или дуги аорты).

Верхушечный толчок - ритмически возникающее в деятельности сердца выпячивание ограниченного межреберного участка грудной клетки. Строго говоря, верхушечный толчок правильнее обозначать как сердечный, поскольку вызывающий его участок левого желудочка не вполне совпадает с верхушкой, а расположен несколько выше и правее. Механизм его формирования обусловлен биомеханикой мышечного сокращения. Всякой мышце для выполнения определенной работы требуются две точки: подвижная (punctum mobile) и неподвижная (punctum fixum). Отсутствие хотя бы одной из них делает выполнение работы невозможным. В отличие от скелетных мышц сердце лишено постоянных, неподвижных точек, хотя и фиксировано в местах отхождения крупных сосудов. Дополнительная точка опоры формируется в области верхушки, которая во время систолы плотно упирается в грудную стенку, прогибая ее до тех пор, пока сопротивление тканей межреберья не уравновесит силу давления со стороны сердца. С этого момента начинается изгнание крови из желудочков. В диастолу верхушка отходит назад, не переставая, однако, соприкасаться с грудной стенкой.

Систолическое втяжение участка грудной клетки в области верхушки сердца называется отрицательным верхушечным толчком. Он

совпадает с пульсом на общей сонной артерии и наблюдается при хроническом адгезивном перикардите вследствие сращения обоих листков сердечной сорочки между собой и париетального листка - с грудной стенкой и лёгкими.

Пульсация слева от грудины с распространением на область эпигастрия, под мечевидный отросток грудины обозначается как сердечный толчок. У практически здоровых людей он не заметен, за исключением лиц с аксифоидизмом (отсутствием мечевидного отростка грудины). Причиной появления сердечного толчка может быть расширение правого желудочка. Усиление симпатических влияний на сердце (продолжительное физическое напряжение, гипертиреоз) сопровождается появлением разлитой пульсации всей прекардиальной области, особенно заметной у лиц с тонкой грудной стенкой.

Нормальная пульсация аорты имеет малую амплитуду и практически не видна. Патологическая ее пульсация вследствие выраженного расширения визуализируется во втором межреберье справа от грудины (сифилитический мезаортит, недостаточность аортального клапана, аневризма восходящей части и дуги аорты). Аневризматическую пульсацию аорты, направленную снизу вверх, можно также пропальпировать на дне ярёмной ямки. Если же пульсация в данной области ощущается боковыми краями пальца, то вызвана она колебаниями стенок сонных артерий.

Для недостаточности аортального клапана характерен визуальный симптомокомплекс:

• патологически усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»);

• покачивание головы, синхронное с деятельностью сердца (симптом Мюссе);

• изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на него, синхронное с деятельностью сердца («капиллярный пульс», или симптом Квинке);

• увеличение или уменьшение участка покраснения кожи после трения, синхронное с деятельностью сердца.

• пульсация зрачков, синхронная с деятельностью сердца;

Пульсация во втором межреберье слева обусловлена расширением лёгочной артерии вследствие выраженной лёгочной гипертензии при декомпенсированных пороках двустворчатого клапана и незаращении артериального (ботталова) протока. Пульсация в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины наблюдается при обширной постинфарктной аневризме левого желудочка. Наблюдаемая крайне редко пульсация грудной клетки над проекцией расширенных предсердий располагается в основании

сердца у краев грудины и совпадает с верхушечным толчком, т.е. возникает в их диастолу при недостаточности митрального или трикуспидального клапанов в момент регургитации крови из желудочков. От пульсации аорты или лёгочного ствола она отличается малой амплитудой и резистентностью (легко продавливается пальцем).

Осмотр артерий позволяет обнаружить их патологическую извитость (особенно на висках), весьма характерную для атеросклероза. При осмотре вен выявляются их набухание (расширение) и пульсация. Набухание вен с повышением венозного давления может быть общим и местным. Первое имеет место при застое крови в большом круге при декомпенсации правых отделов сердца, сдавлении устья полых вен при констриктивном перикардите или повышении внутригрудного давления (эмфизема лёгких, бронхиальная обструкция). Местное набухание вен, обусловленное их сдавлением снаружи или тромбозом, сопровождается расширением коллатералей и локальной отёчностью. Пульсация вен особенно хорошо заметна на шее, где ее следует различать с пульсацией сонных артерий. Венному пульсу свойственны следующие признаки:

• располагается латеральнее грудиноключично-сосцевидной мышцы (медиальнее от данной мышцы пульсируют сонные артерии);

• имеет малую амплитуду и не ощущается при пальпации;

• каждому пульсовому удару на артерии соответствует несколько пульсаций на вене;

• характеризуется преимущественным спадением вены (артериальный пульс сопровождается расширением артерии).

Различают отрицательный и положительный венный пульс. Первый не совпадает с верхушечным толчком или пульсом на общей сонной артерии, вызван замедлением кровотока из вен в правое предсердие при повышении в нем давления и ускорением кровотока при понижении внутрипредсердного давления. Замедление кровотока вызывает набухание вены, а ускорение - спадение. Отрицательный венный пульс особенно заметен при общем повышении венозного давления, но можно обнаружить у практически здоровых людей в горизонтальном положении тела. Положительный венный пульс совпадает с верхушечным толчком или пульсом на общей сонной артерии (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана) и обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие, что вызывает сильное повышение давления в последнем, задерживающее отток крови из вены.

Дата добавления: 2015-07-15