Плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости

Выявление жидкости в плевральной полости посредством перкуссии или рентгеновского исследования не отвечает на вопрос об ее характере (экссудат или транссудат). По ряду таких сопутствующих признаков, как лихорадка, кашель, боли в боку при дыхании, можно предположить воспалительную природу плеврального выпота. Наличие периферических отёков и цианоза, тахикардия свидетельствуют в пользу транссудата. Окончательное решение данного вопроса возможно лишь по результатам лабораторного исследования плевральной жидкости, полученной посредством плевральной пункции (торакоцентеза).

Торакоцентез проводится в сидячем положении больного в восьмом межреберье по задней подмышечной линии с соблюдением всех правил асептики. Обычно используется специальная пункционная игла длиной 6-8 см, насаженная на шприц большого объема (20 мл и более). После местной анестезии перпендикулярно

к поверхности делается укол ближе к верхнему краю нижележащего ребра, во избежание травматизации сосудисто-нервного пучка, проходящего в sulcus costalis по нижневнутреннему краю вышележащего ребра. Момент проникновения иглы в плевральную полость фиксируется врачом по ощущению попадания в «пустое пространство». Затем врач осторожно, медленно начинает вытягивать на себя поршень шприца, не смещая при этом цилиндр. Появление в шприце жидкости указывает на то, что пункция выполнена правильно. Если же в шприц поступает алая кровь, иглу следует немедленно извлечь (при условии отсутствия данных за гемоторакс). Эвакуация плевральной жидкости проводится посредством вакуумного аспиратора или шприца Жане медленно во избежание коллапса от быстрого смещения средостения на больную сторону. С диагностической целью изымается 100-150 мл жидкости, при санационной пункции - до полутора литров с последующим местным введением антибактериальных средств по показаниям. Осложнения после грамотно выполненной плевральной пункции (пневмоторакс, подкожная эмфизема) крайне редки.

Как уже было сказано выше, исследование плеврального пунктата направлено на выяснение его характера (экссудат или транссудат). Визуально транссудат представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую или бесцветную жидкость без запаха и практически без осадка. Экссудат не прозрачен, его цвет зависит от содержания форменных элементов: фибринозный экссудат желтого цвета, гнойный - зеленоватого, геморрагический - красно-бурого (также он дает осадок), а гнилостный экссудат обладает неприятным запахом. Таким образом, уже при физическом исследовании в ряде случаев удается определить характер плевральной жидкости. Определенные затруднения возникают при визуальном различении транссудата от серозного экссудата, которые внешне схожи, но отличаются друг от друга по количеству содержащегося в них белка и форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, мезотелиальных и атипичных клеток) и, как следствие, по относительной плотности.

Содержание белка выше 3 % и относительная плотность выше 1016 свидетельствуют в пользу экссудата, а содержание белка ниже 2 % и относительная плотность ниже 1014 - в пользу транссудата. Качественное различение между ними осуществляется пробой Ривальта, выявляющей белковые продукты распада лейкоцитов посредством химической их денатурации: вода в прозрачном стеклянном цилиндре подкисляется несколькими каплями концентрированной (80 %) уксусной кислоты. Затем пипеткой туда добавляют несколько капель плевральной жидкости. В случае экссудата в местах падения капель появляется мутный след денатурированного белка, в случае транссудата таковой отсутствует.

Микроскопия плевральной жидкости проводится с целью подсчета числа форменных элементов. Лейкоциты обнаруживаются в экссудате в большом количестве (10-15 и более в поле зрения). В гнойном экссудате лейкоциты покрывают практически все поле зрения. Для туберкулёзного экссудата характерными считаются:

• зернистый или жировой распад лейкоцитов;

• лимфоцитоз до 70 %.

При банальной эмпиеме плевры лейкоциты со значительным преобладанием нейтрофилов хорошо сохраняются. При лейкозах в плевральном экссудате нередко удается обнаружить незрелые формы соответствующих лейкоцитов. Диагностическое значение клеток мезотелия в экссудате спорно, однако их следует дифференцировать с атипичными клетками, выявление которых, несомненно, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Посев транссудата на микрофлору, как правило, дает отрицательный результат. Однако следует учитывать возможность его инфицирования в процессе многократных пункций. Грамотно выполненный посев экссудата позволяет обнаружить причинные микроорганизмы, а также определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Дата добавления: 2015-07-15