Топографическая перкуссия грудной клетки

Отграничить какой-либо орган от соседнего посредством перкуссии можно лишь при условии отчетливых различий в их плотностях (один из них содержит воздух, а другой безвоздушен). Например, с точностью удается выявить границы между лёгкими и печенью, между лёгкими и сердцем, но не между печенью и сердцем или между желудком и кишками. Другим обстоятельством, от которого зависит точность топографической перкуссии, является сила перкуторного удара. Она определяется тем, насколько глубоко расположена граница исследуемого органа (граничащий с печенью нижний край правого лёгкого лежит поверхностно, а прикрытый правым лёгким правый край сердца - более глубоко). Из-за того что лёгкие имеют конусовидную форму, при сильной перкуссии грудной клетки сверху вниз наблюдается последовательная смена перкуторных звуков: ясного лёгочного (над лёгкими), притупленного (в тех местах, где нижние края лёгких накрывают верхние отделы печени) и тупого (ниже границ лёгких, над печенью). Эту последовательную смену перкуторных звуков не всегда удается уловить, отчего точность топографической перкуссии снижается. Однако при слабой перкуссии, когда в колебания приводятся небольшие объемы воздуха, перкуторный звук над всей поверхностью лёгких останется ясным, хотя и менее громким, и лишь за их пределами сделается абсолютно тупым. Таким образом, при топографической перкуссии лёгких следует использовать слабый удар, передвигая палец-плессиметр вниз до появления абсолютно тупого звука. В то же время у тучных и мускулистых людей перкуторный удар необходимо несколько усилить, а у детей ослабить.

Поскольку человеческое ухо лучше различает момент перехода от ясного к тупому звуку, а не наоборот, перкутировать следует именно в этом направлении.

Топографическую перкуссию верхних границ лёгких начинают спереди. Палец-плессиметр устанавливают в надключичную ямку и постепенно перемещают вверх на 1-2 см (как правило, на ширину пальца) вдоль наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до появления тупого звука. Разграничение проводится по тому краю пальца-плессиметра, который обращен в сторону ясного звука. У здоровых лиц верхушки лёгких спереди расположены на 3-4 см выше ключиц. Проводя затем перкуссию сзади, палецплессиметр прикладывают в середину надостной ямки и перемещают медиально вверх по направлению к точке, лежащей на 3-4 см латерально от остистого отростка VII шейного позвонка. У здоровых лиц верхушки лёгких сзади расположены на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига (зона ясного звука над верхушками лёгких) определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно и тихо перкутируют сначала медиально, а потом латерально. Полученное расстояние измеряют в сантиметрах. В норме оно составляет в среднем 4-8 см.

Смещение верхних границ лёгких вверх и расширение полей Кренига наблюдается при эмфиземе. Уплотнение верхушек лёгких (пневмония, пневмосклероз, опухоль) смещает эти границы вниз и уменьшает поля Кренига.

Для скелетотопии нижней границы лёгких используются анатомические ориентиры (табл. 4-1). Перкутировать обычно начинают спереди. Палец-плессиметр устанавливают во втором межреберье справа по окологрудинной линии строго параллельно границе исследуемого органа и поэтапно перемещают вниз до появления тупого звука. Аналогичным образом определяется нижняя граница лёгких по всем указанным в таблице линиям.

Смещение нижних лёгочных границ вниз может быть обусловлено заболеваниями лёгких и/или соседних с ними органов. К первым относятся эмфизема, бронхиальная астма, пневмоторакс, хроническая сердечная недостаточность с застоем крови по малому кругу кровообращения. Ко второй категории относится энтероптоз, т.е. опущение органов брюшной полости вследствие понижения внутрибрюшного давления (слабость мышц передней брюшной стенки после беременности, лапароцентеза, быстрого исхудания).

Смещение нижних границ лёгких вверх также имеет две группы причин, а именно: заболевания лёгких (выраженный пневмоскле-

роз, карнификация, очаговое уплотнение нижних долей лёгких и скопление в плевральной полости жидкости, которая оттесняет лёгкие кверху), а также повышение внутрибрюшного давления (ожирение, выраженный метеоризм, напряженный асцит, беременность).

Таблица 4-1. Скелетотопия нижней границы лёгких в норме

Место перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких есть расстояние между положениями нижнего лёгочного края при максимальном вдохе и максимальном выдохе. Она исследуется по трем линиям справа и двум линиям слева следующим образом. Вначале перкуторно определяют положение нижнего края лёгкого при средней глубине дыхания и дермографом отмечают его положение на коже. Затем то же выполняют при задержке дыхания на максимальном вдохе и максимальном выдохе. Расстояние между крайними положениями измеряют в сантиметрах (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Нормальная подвижность нижних краев лёгких

Топографическая линия	Подвижность нижнего края лёгкого, см
справа	слева
вдох	выдох	суммарная	вдох	выдох	суммарная
Среднеключичная линия	2-3	2-3	4-6	-	-	-
Средняя подмышечная линия	3-4	3-4	6-8	3-4	3-4	6-8
Лопаточная линия	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6

Снижение или полное отсутствие подвижности лёгочных краев обусловлено изменением способности самих лёгких к расправлению и спадению, а также наличием к тому препятствий. Первое имеет место при эмфиземе, пневмосклерозе, множественных очагах уплотнения и отёке лёгких. Второе наблюдается при сращениях висцеральной и костальной плевры (спайки), скоплении в плевральной полости жидкости или газа, парезе диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления (асцит, беременность, метеоризм).

Дата добавления: 2015-07-15