РАССПРОС. Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания позволяет проанализировать его

Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания позволяет проанализировать его основные жалобы (боль в грудной клетке, кашель, одышка).

Боль может быть вызвана патологическими процессами в грудной стенки (торакалгия), органов дыхания и иррадиацией из позвоночника и органов брюшной полости. Торакалгия имеет своей причиной поражение межреберных мышц (миозиты) и нервов, а также рёбер и грудины. Для миогенной и неврогенной торакалгии характерно усиление болей при дыхании (особенно в момент глубокого вдоха) и наклоне туловища вбок. При межребной невралгии, одной из причин которой может быть опоясывающий лишай, интенсивность болей нарастает при наклоне туловища в больную сторону, а при миозитах - в здоровую. Эти боли локализованы строго по межреберьям и усиливаются при надавливании. Костальные боли при периоститах и остеомиелитах воспринимаются на определенном участке, не зависят от дыхания. Пальпаторно при этом могут выявляться местные костные изменения (припухлость, бугристость, дефекты костной ткани). Болевые ощущения вследствие перелома рёбер усиливаются при дыхании. Нередко удается прощупать место перелома.

Боли при заболеваниях органов дыхания имеют, как правило, плевральный генез: раздражение

болевых рецепторов париетального листка плевры. Важной их характеристикой является резкое усиление на высоте вдоха, при кашле, чихании или смехе. В этот момент нередко присоединяется сухой кашель. Если в процесс вовлечена диафрагмальная плевра, то боль при этом будет отражаться в плечо, надключичную ямку и боковую часть шеи соответствующей стороны, а в отдельных случаях - в эпигастрий и подреберье. Последнее обстоятельство следует всегда помнить во избежание диагностических ошибок. Продолжительные и мучительные боли в каком-либо месте грудной клетки встречаются при злокачественных опухолях плевры (мезотелиома, метастазы).

Отраженные боли в грудной клетке наиболее трудны для интерпретации. Вертеброгенные боли так же, как и межреберная невралгия, могут носить опоясывающий характер, усиливаться при кашле и наклонах туловища вбок, однако нередко сопровождаются компрессионными парестезиями (чувство онемения, ползания мурашек по коже и пр.). Холелитиаз, инфаркт селезёнки и аппендицит часто сопровождаются отраженными болевыми ощущениями в грудной клетке.

Кашель есть резкое рефлекторное сокращение дыхательных мышц вследствие попадания в дыхательные пути инородных тел или скопления мокроты. По чувствительным волокнам блуждающего нерва или его ветвей из так называемых кашлевых зон гортани, трахеи, бронхов и плевры импульсация достигает кашлевого центра в продолговатом мозге, а оттуда по двигательным волокнам блуждающего и диафрагмального нервов сигналы поступают в гортань, диафрагму и межреберные мышцы, формируя внезапный и мощный выдох. При этом поток воздуха выносит наружу мокроту и инородные тела. Кашлевой центр способен возбуждаться под влиянием иных раздражителей, расположенных вне дыхательных путей. Так, иногда кашель может наступать при погружении ног в холодную воду, сильном волнении, внезапном резком повышении давления в системе лёгочной артерии в момент пароксизма групповой желудочковой экстрасистолии или же в качестве побочного эффекта при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, антигипертензивных средств из группы блокаторов ангиотензинпревращающего фермента). Подобный кашель наблюдается крайне редко и не носит продолжительный характер.

Различают кашель постоянный и периодический. Постоянный кашель есть симптом хронических необструктивных бронхитов, ларинготрахеитов и хронического застоя крови в малом круге кровообращения. Периодический кашель характерен для лиц, страдающих хроническим обструктивным бронхитом курильщиков, абсцессами и кавернозным туберкулёзом лёгких, коклюшем. При

хроническом ларингите вследствие воспалительного отёка голосовых связок кашель приобретает лающий характер. При разрушении голосовых связок (сифилис или туберкулёз гортани) или парезе их мышц кашель становится беззвучным. Незначительный по своей интенсивности кашель (покашливание) нередко встречается при фарингите, ларингите или же на начальных стадиях туберкулёза лёгких.

Сухим (непродуктивным) называется кашель, не сопровождающийся выделением мокроты, а кашель с мокротой - влажным (продуктивным). Сухой кашель характерен для плевритов и бронхитов при условии, что его причиной служит воспалительный отёк слизистой бронхов, а мокрота столь вязкая, что не отходит под влиянием кашлевых толчков. При стенозах трахеи наблюдается громкий и упорный сухой кашель, называемый стридорозным. Кардиомегалия различного генеза (экссудативный перикардит, дилатационная кардиомиопатия) также сопровождаются сухим кашлем, который возникает преимущественно в ночное время и в положении лежа на фоне сильной одышки. Среди иных, нелёгочных причин сухого кашля можно назвать массивные опухоли средостения (в том числе лимфогранулёматоз), аневризму грудного отдела аорты, загрудинный зоб, гнойный менингит. Следует помнить, что дети и ослабленные больные не всегда способны отхаркивать даже жидкую мокроту.

Кашель при бронхоэктазах сопровождается отделением большого количества мокроты, особенно при определенных положениях тела больного. Внезапно появляющееся обильное отделение гнойной мокроты свидетельствует о прорыве в бронх абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры, которые опорожняется практически одномоментно. Для отёка лёгких характерен хрипящий кашель с большим количеством жидкой, иногда пенистой мокроты, сопровождающийся сильной инспираторной одышкой, диффузным цианозом и тахикардией.

Кровохарканье (haemoptoe, haemoptysis) есть выделение крови из дыхательных путей при кашле. Кровохарканье следует дифференцировать с выделением крови в результате желудочно-кишечного кровотечения, при котором больной может аспирировать часть крови, что, в свою очередь, способно вызывать кашель.

Наиболее частой причиной кровохарканья является туберкулёз. Именно данное заболевания в первую очередь следует исключать в случаях гемоптиза у молодых больных. Кровохарканье у лиц пожилого возраста и злостных курильщиков, как правило, бывает при аденокарциноме бронхов. Мокрота ржаво-красного цвета характерна для острой пневмококковой пневмонии, а мокрота цвета «малинового желе» - для фридлендеровской пневмонии.

Кровохарканье может встречаться и после травм грудной клетки с переломом рёбер. При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отёк лёгких) нередко выделяется мокрота, окрашенная кровью в розовый цвет. От лёгочного кровохарканья данная ситуация отличается целым набором важных признаков: влажные крупнопузырчатые хрипы, инспираторная одышка, характерное вынужденное положение больного с опущенными вниз конечностями. Одной из наиболее частых причин кровохарканья у больных с заболеваниями печени является тромбоэмболия лёгочной артерии, осложнившаяся инфарктом лёгкого.

Одышкой (dyspnoe) называется увеличение числа дыхательных движений в минуту (см. ниже), сопровождающееся ощущением затрудненного дыхания (стеснение в груди, невозможность полностью осуществить вдох или выдох). Различают следующие виды одышки: инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох) и смешанная (затруднены обе фазы дыхания). Инспираторная одышка обусловлена затруднением прохождения воздуха через крупные дыхательные пути (отёк голосовых связок, стенозы трахеи и гортани, попадание инородных тел, парез дыхательных мышц). Экспираторная одышка наиболее характерна для умеренной бронхиальной обструкции (бронхиальная астма). Смешанная одышка вызвана выраженным ограничением дыхательной экскурсии при эмфиземе лёгких, диффузном пневмосклерозе, выраженной бронхиальной обструкции.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность, синхронность движения обеих ее половин при дыхании, подсчитывают число дыханий в минуту и определяют тип дыхания.

При исследовании форм грудной клетки определяют, является ли она нормальной или патологической. В зависимости от конституции у здоровых людей существует три типа грудной клетки:

• нормостенический [отношение измеренных на одном уровне переднезаднего и поперечного диаметров равно 0,65-0,75; эпигастральный угол составляет примерно 90°, плечи расположены под прямым углом к шее, угол между рукояткой и телом грудины (angulus Ludowici) выражен отчетливо];

• астенический (отношение переднезаднего и поперечного диаметров менее 0,65; эпигастральный угол менее 90°, плечи приподняты и составляют острый угол с шеей, angulus Ludowici слабо выражен или отсутствует);

• гиперстенический (отношение переднезаднего и поперечного диаметров более 0,75; эпигастральный угол более 90°, плечи опущены и составляют тупой угол с шеей, angulus Ludowici выражен отчетливо.

Форма грудной клетки может меняться при различных заболеваниях лёгких, плевры и костного скелета.

• Паралитическая форма грудной клетки внешне напоминает астеническую и встречается обычно при длительно протекающем туберкулёзе лёгких или плевры.

• Эмфизематозной грудной клетке свойственны черты гиперстенической, но в гораздо большей степени. Поскольку при эмфиземе лёгких снижается эластичность лёгочной ткани, грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении, когда наиболее расширенной оказывается верхняя ее половина (бочкообразная грудная клетка).

• Рахитическая грудная клетка формируется вследствие неправильного развития скелета в раннем детстве по причине рахита. Ее особенностями являются наличие гребнеобразного выступа грудины кпереди («куриная грудь»), втяжения нижней части грудной клетки около диафрагмы и характерные утолщения в местах прикрепления рёбер к их хрящам («рахитические четки»).

• Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника»), как это следует из названия, характеризуется наличием воронкообразного вдавления у нижней части грудины и мечевидного ее отростка. Механизм ее формирования окончательно не установлен.

Изменения формы грудной клетки могут быть также обусловлены заболеваниями позвоночника.

• Кифозз (горб) нередко встречается у женщин преклонного возраста вследствие компрессионного перелома тел позвонков в рамках постменопаузального остеопороза, а также у лиц с туберкулёзом позвоночника или миеломной болезнью.

• Сколиоз (искривление позвоночника в сторону) формируется у школьников вследствие неправильной посадки за партой. Примером кифосколиоза может служить синдром Марфана (см. выше).

• Искривление позвоночника выпуклостью вперед называется лордозом.

Асимметрия грудной клетки вследствие увеличения или уменьшения одной из ее половин лучше всего выявляется визуально. В подобных случаях необходимо правильно определить пораженную сторону: допустим, увеличение справа или уменьшение слева. Эта задача решается следующим образом: при дальнейшем обследовании больного на пораженной стороне посредством основных клинических методов исследования удается обнаружить какие-либо патологические признаки (отставание больной половины грудной клетки при дыхании; изменения голосового дрожания, перкутор-

ного звука, дыхательных шумов и так далее). На здоровой стороне подобные изменения, естественно, отсутствуют.

Увеличение одной половины грудной клетки наблюдается при массивном скоплении экссудата или газа в соответствующей плевральной полости (экссудативный плеврит, пневмоторакс). Уменьшение одной половины грудной клетки является следствием:

• обширного пневмосклероза и карнификации (сморщивания лёгкого) при туберкулёзе, бронхоэктазах и после перенесенного лёгочного абсцесса;

• обтурационного ателектаза (спадения) лёгкого при закупорке главного бронха опухолью.

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании также легко выявляется визуально. Для этого обращают внимание на движения межреберных промежутков, углов лопаток, ключиц и сосков. Патологической является та половина, которая отстает в акте дыхания! Отставание одной половины грудной клетки при дыхании наблюдается при синдроме очагового уплотнения лёгочной ткани (пневмония, опухоль лёгкого), сухом плеврите, межреберной невралгии и миозите межреберных мышц.

Частота дыхания подсчитывается в течение одной минуты незаметно для больного. В противном случае неизбежно непроизвольное ее изменение - урежение или учащение. Нормальный взрослый мужчина совершает в покое 16-20 дыхательных движений в минуту, женщина - несколько больше. В вертикальном положении тела частота дыханий чуть больше, чем в горизонтальном; во сне она урежается до 12-14 в минуту, а при переполнении желудка учащается. Увеличение частоты дыхания называется тахипноэ, уменьшение - брадипноэ. В нормальных условиях кратковременное тахипноэ имеет место при нервном возбуждении или после физической нагрузки. Патологическое учащение дыхания наблюдается при лихорадке и анемии, однако основными его причинами являются нарушения вентиляции лёгких со снижением альвеолярного рО₂ или повышение давления в системе лёгочной артерии (застой крови в лёгких). Нарушением вентиляции сопровождаются поражение лёгочной паренхимы (массивные пневмонии, пневмосклероз, опухоли лёгких, туберкулёз, саркоидоз), бронхиальная обструкция (бронхиальная астма), скопление жидкости в плевральной полости, нарушение функции дыхательных мышц (резкое снижение экскурсии диафрагмы при напряженном асците, ношении дамских корсетов, переломах рёбер, миопатическом синдроме). Застоем крови по малому кругу кровообращения сопровождается сердечная недостаточность на стадии декомпенсации. Чаще всего тахипноэ обусловлено комбинацией нескольких причин: при крупозной пневмонии уменьшение дыхательной поверхности лёгких сочета- ется с болезненностью при дыхании по причине сопутствующего плеврита, высокой лихорадкой.

Брадипноэ обусловлено в первую очередь угнетением дыхательного центра вследствие тяжелых заболеваний головного мозга (менингит, инсульт, опухоли мозга) и различных интоксикаций (почечная и печёночная недостаточность, ацидоз). Иногда урежение дыхания развивается из-за нарушения лёгочной вентиляции при сужении крупных дыхательных путей (отёк Квинке гортани, опухолевые стенозы трахеи и крупных бронхов).

Изменение частоты дыхания, как правило, сопровождается нарушением его глубины, т.е. разницы между инспираторным и экспираторным объемами лёгких. При наличии механического препятствия для движения воздуха по дыхательным путям (например, стеноз трахеи) продолжительность вдоха увеличивается, а глубина уменьшается. Дыхание в этом случае становится редким и поверхностным. С другой стороны, при выраженной анемии дыхание может быть одновременно частым и глубоким, поскольку отсутствует механическое препятствие. Для диабетического кетоцидоза характерно шумное глубокое и редкое дыхание («большое» ацидотическое дыхание Куссмауля).

Типы дыхания. Различают грудное и брюшное дыхание. Первое осуществляется преимущественно за счет работы межреберных мышц и характерно для женщин, второе - за счет диафрагмы и свойственно мужчинам. Диагностическое значение имеет смена типа дыхания. Появление грудного дыхания у мужчины свидетельствует о дисфункции самой диафрагмы (трихинеллёз, парез n. phrenicus) или же о резком снижении ее дыхательной экскурсии при значительном повышении внутрибрюшного давления (напряженный асцит). Брюшное дыхание у женщины бывает при переломах рёбер, межреберной невралгии и сухих плевритах вследствие болезненности в грудной клетке при дыхании

Дисфункция дыхательного центра приводит к изменениям ритма дыхания, когда периодически меняются его частота и глубина. Известны два основных расстройства дыхательного ритма: • дыхание Чейна-Стокса (после 10-12 дыхательных движений наступает пауза, или апноэ, продолжительностью до 1 мин, сменяющаяся редким поверхностным дыханием, которое, в свою очередь, становится все чаще и глубже до определенного максимума. Затем дыхание делается все реже и поверхностнее до появления нового апноэ, когда больной может терять сознание). Оно сопровождает тяжелые расстройства мозгового кровообращения при декомпенсированной сердечной недостаточности, инсультах, гломерулонефритах, опухолях мозга, интоксикациях и считается терминальным. Дыхание

Грокка отличается от дыхания Чейна-Стокса отсутствием периодов апноэ, имеет сходный с ним механизм развития и прогноз;

• дыхание Биота (равномерные дыхательные движения спустя различные промежутки времени сменяются на апноэ. Наблюдается при тяжелом менингите и агональных состояниях).

Дата добавления: 2015-07-15