РАССПРОС. Значительная часть гематологических пациентов предъявляет целый ряд жалоб

Значительная часть гематологических пациентов предъявляет целый ряд жалоб, укладывающихся в понятие астенический синдром: общая слабость, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам, инспираторная одышка, тахикардия. Чаще всего данная симптоматика есть следствие анемий различного генеза. Острая постгеморрагическая анемия может дебютировать признаками постгеморрагического шока: падение артериального давления с ишемией жизненно важных органов (почки, головной мозг), головокружение, расстройства сознания, вплоть до синкопальных состояний.

Большинство гематологических заболеваний сопровождаются снижением аппетита и индекса массы тела, вплоть до кахексии, что характерно для поздних стадий гемобластозов и злокачественных лимфом. Похудание в таких случаях имеет не только алиментарное происхождение. Оно может быть связано также с усилением катаболических процессов в организме больного. Жжение языка, слизистой оболочки губ и щёк, обозначаемое как глоссодиния, нередко наблюдается при В₁₂-дефицитной анемии. Диагноз железодефицитного состояния (еще до развития собственно гематологических изменений в анализе крови) легко можно заподозрить по совокупности таких при-

знаков, как извращени вкуса¹ и обоняния², ломкость ногтей (койлонихии), раздвоение кончиков волос.

Одним из частых и продолжительных симптомов заболеваний системы крови является лихорадка, выраженность которой колеблется от субфебрильного до фебрильного уровня. Механизм ее развития обусловлен следующими факторами:

• пирогенное действие продуктов распада форменных элементов крови, как это имеет в первую очередь в случае гемобластозов (распад незрелых лейкоцитов при остром или хроническом лейкозе сопровождается значительным повышением в крови уровня пуриновых оснований, являющихся пирогенами) и в меньшей степени при гемолитической и Б е здефицитной анемиях

• интоксикация продуктами метаболизма опухолевых клеток (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы)³;

• присоединение вторичной инфекции на поздних стадиях гемобластозов на фоне их лечения цитостатиками или при агранулоцитозе.

Кожный зуд, как и лихорадка, может быть одним из ранних проявлений лимфогранулематоза, однако наблюдается также при истинной полицитемии и хроническом лимфолейкозе.

Боли разнообразной локализации и интенсивности характерны для многих гематологических заболеваний. Боли в костях (оссалгии) часто наблюдаются при гемобластозах (острый миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, полицитемия) и вызваны пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге. Боли в левом подреберье возникают при быстром и значительном увеличении селезёнки в размерах (спленомегалия) с растяжением ее капсулы, что имеет место при хроническом миелолейкозе, циррозе печени, хронической сердечной недостаточности, тромбозе селезёночной вены. Усиление болей данной локализации при кашле и глубоком дыхании характерно для периспленита (воспаления висцерального листка брюшины, покрывающей селезёнку). Инфаркт или травматический разрыв селезёнки проявляются особо интенсивными болями в левом подреберье. Поскольку разрыв селезёнки сопровождается значительным кровотечением, быстро присоединяются симптомы кровопотери (падение артериального давления, общая слабость, тахикардия).

Гепатомегалия с ощущением дискомфорта и болями в правом подреберье наблюдается также при гемобластозах вследствие пере-

¹ Такие больные охотно едят сырой картофель, кофейную гущу, мел, глину.

² Больные испытывают влечение к вдыханию паров бензина, органических растворителей и иных веществ с неприятным запахом.

³ Нередко лихорадка выступает в качестве раннего и единственного симптома лимфогранулематоза.

растяжения глиссоновой капсулы. Боли в правом подреберье по типу билиарных могут возникнуть при гемолитических анемиях вследствие образования пигментных (билирубиновых) камней в жёлчном пузыре или жёлчных протоках.

ОСМОТР

Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек при дневном освещении позволяет выявить их бледность как признак малокровия. Железодефицитной анемии свойственна бледность с легким зеленоватым оттенком (хлороз). При В₁₂-дефицитной анемии кожа и видимые слизистые слегка желтушны, поскольку при данной форме малокровия наблюдается умеренно выраженный гемолиз. Для гемолитической анемии характерна более интенсивная желтушность. Одним из внешних признаков полицитемии является красная окраска кожи лица, шеи и кистей рук (так называемая плетора).

Кровоизлияния разнообразной формы, размеров и локализации (петехии, экхимозы, пурпура, суффизии) есть проявления геморрагических диатезов (подробнее - см. раздел «Общий осмотр больного»).

Изменения полости рта наблюдаются при:

• В₁₂-дефицитной анемии в виде атрофии сосочков языка, который вследствие этого становится гладким (лаковым), приобретает малиновую окраску (хантеровский глоссит);

• железодефицитной анемии в виде гнойного пародонтита и прогрессирующего кариеса;

• остром миелобластном лейкозе в виде некротической язвенной ангины и стоматита.

Значительное увеличение периферических лимфатических узлов в размерах можно визуально обнаружить у больных с лимфомами.

Дата добавления: 2015-07-15