Пальпация

Ощупывание периферических лимфатических узлов в ряде случаев позволяет получить ценную диагностическую информацию. Пальпация периферических лимфатических узлов проводится в определенной последовательности сверху вниз и симметрично, начиная с шеи: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Считается, что в нормальных условиях лимфатические узлы не пальпируются! Увеличение лимфатических узлов можно обнаружить в

какой-либо одной области (местное) или одновременно во многих местах (генерализованное¹).

Методом пальпации определяют такие свойства лимфатических узлов, как их размеры, консистенция (плотность), болезненность, подвижность. Во многих случаях эти данные позволяют примерно установить характер поражения - воспалительное (лимфаденит) или невоспалительное (чаще всего опухолевое). Для неспецифического лимфаденита характерны незначительно выраженное увеличение размеров лимфатических узлов (5-10 мм) с умеренно плотной консистенцией, их подвижность (неспаянность с окружающими тканями) и пальпаторная болезненность. Воспаленные лимфатические узлы могут нагнаиваться с образованием свищей, что характерно для туберкулёза и актиномикоза. В этих случаях они делаются спаянными между собой и с окружающими тканями. При первичных или метастатических опухолях лимфатических узлов эти последние имеют следующие свойства: значительные размеры, плотную консистенцию, безболезненность и (реже) спаянность между собой и с окружающими тканями с образованием конгломератов до нескольких сантиметров в диаметре. Окончательное заключение о природе лимфоаденопатии можно получить лишь по результатам гистологического исследования. Ниже приведены ориентировочные признаки, полезные в дифференциальной диагностике различных лимфоаденопатий:

• значительное увеличение лимфатических узлов: хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, неходжкинская лимфома;

• быстрое увеличение лимфатических узлов: инфекционный мононуклеоз, краснуха, неспецифический лимфаденит;

• плотные лимфатические узлы: метастазы злокачественных опухолей, реже - туберкулёзный лимфаденит;

• спаянные с кожей лимфатические узлы: туберкулёз, актиномикоз, лимфогранулематоз;

• полилимфоаденопатия в сочетании со спленомегалией: лимфогранулематоз, гемобластоз, лимфосаркома, системная красная волчанка, саркоидоз.

Пальпация селезёнки в положении больного лежа на правом боку с выпрямленной правой ногой; левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, что способствует максимальному расслаблению брюшного пресса. Врач кладет свою руку на левую половину грудной клетки пациента на область VII-X рёбер по подмышечным линиям с целью ограничения ее дыхательной экскурсии.

¹ Нередко генерализованная полилимфоаденопатия может начинаться с увеличения лимфатических узлов одной группы.

Свою правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает в левом подреберье больного у края прямой мышцы живота и несколько погружает ее в глубь живота на выдохе больного, сохраняя в этом положении. На вдохе больного селезёнка под действием опускающейся диафрагмы смещается вниз и своим передненижним краем соприкасается с пальцами правой руки врача, проскальзывая под ними. Данный прием повторяется несколько раз. В нормальных условиях селезёнка не пальпируется! Врач должен быть уверен, что прощупывает именно данный орган, а не левую почку, заполненную плотным содержимым толстую кишку или (что крайне редко) забрюшинную опухоль. Для этого необходимо попытаться найти одну или несколько вырезок, расположенных на переднем крае селезёнки и хорошо пальпируемых при выраженной спленомегалии.

Пальпаторно исследуют размеры селезёнки, ее консистенцию (плотность), болезненность. Размеры селезёнки могут существенно варьировать от умеренно выраженных (сепсис, малярия) до спленомегалии (хронический миелолейкоз). Ее плотность обусловлена главным образом давностью патологического процесса. Мягкая селезёнка характерна для острых заболеваний преимущественно инфекционного генеза (сепсис). Плотная селезёнка выявляется при хроническом миелолейкозе, лимфогранулематозе и билиарном циррозе печени. Болезненность селезёнки свидетельствует о развитии периспленита.

Увеличение селезёнки может быть сосудистого (тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия) или инфекционного (тиф, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз), опухолевого (лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз, парапротеинемический гемобластоз), аутоиммунного (системная красная волчанка, синдром Фелти как вариант ревматоидного артрита) генеза, но помимо этого часто встречается при гемолитических состояниях, тезауризмозах (болезнь Гоше, амилоидоз) и заболеваниях самой селезёнки (абсцесс, изолированный туберкулёз, киста). Установить причину спленомегалии гораздо проще при условии, если ориентироваться на другие ведущие симптомы заболеваний, а именно:

• гепатомегалия: цирроз печени, гемобластоз, гемохроматоз, амилоидоз, инфекционный мононуклеоз, малярия;

• фебрильная лихорадка: сепсис, инфекционный мононуклеоз, малярия, затяжной септический эндокардит, лептоспироз, лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, абсцесс селезёнки, синдром Фелти;

• желтуха: гемолитическая анемия, гепатит, первичный билиарный цирроз печени, холангит;

• периферическая полилимфоаденопатия: хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулёз, диссеминированная красная волчанка;

• повышенная кровоточивость: тромбоцитопеническая пурпура, острый миелобластный лейкоз, сепсис;

• плетора: полицитемия;

• анемия: В₁₂-дефицитная анемия, сепсис, гемолитическая анемия, гиперспленизм, лимфогранулематоз, гемобластоз;

• лейкоцитоз: затяжной септический эндокардит, инфекционный мононуклеоз, малярия, абсцесс селезёнки, полицитемия.

Дата добавления: 2015-07-15