Пальпация области сердца и сосудов

В первую очередь пальпаторно исследуют свойства верхушечного толчка - локализацию, площадь, высоту и резистентность. Для этого врач кладет ладонь своей правой руки пальцами наружу на левую половину грудной клетки больного между IV и VII рёбрами. Если при этом толчок ощущается, более детальная пальпация осуществляется подушечками трех пальцев. Для повышения точности исследования больному предлагается наклонить туловище вперед и по возможности задержать дыхание на глубоком выдохе.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Физиологическое его смещение имеет место:

• при переходе из положения лежа на спине в положение лежа на левом боку (если же этого не происходит, следует предположить наличие спаек между обоими листками перикарда или перикардом и грудной стенкой);

• при глубоком вдохе и выдохе.

Патологическое смещение верхушечного толчка может наблюдаться при заболеваниях не только сердца, но и соседних органов. Поскольку он производится левым желудочком, наибольшее его смещение (влево и вниз до подмышечной линии в шестомседьмом межреберьях) наблюдается при расширении этой камеры сердца (сама по себе гипертрофия левого желудочка не может вызвать заметного смещения толчка). Дилатация правого желудочка также смещает верхушечный толчок (влево, но не вниз), поскольку расширенные правые отделы сердца отодвигают влево левый желудочек.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет 2 см² (ограниченный толчок). Его расширение свыше указанной величины обозначается как разлитой верхушечный толчок, который в физиологических условиях наблюдается на глубоком выдохе и при беременности за счет высокого стояния диафрагмы. Верхушечный толчок становится разлитым вследствие патологического повышения внутригрудного давления (опухоли заднего средостения) или расширения камер сердца. При скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок становится ограниченным или исчезает вовсе.

Высотой верхушечного толчка обозначается амплитуда его движений. По этому свойству, по сути производному от площади, выделяют высокий и низкий толчок. Первый наблюдается в тех же ситуациях, когда имеется разлитой толчок, а низкий - при тех же условиях, когда возникает ограниченный толчок.

Резистентность верхушечного толчка косвенно отображает толщину и плотность миокарда левого желудочка. Считается, что

резистентный верхушечный толчок есть признак гипертрофии данной камеры сердца.

Надчревная пульсация синхронна с деятельностью сердца и обусловлена сокращениями расширенного и гипертрофированного правого желудочка, а также пульсацией брюшной аорты и печени. Различить пульсацию правого желудочка от пульсации аорты можно по следующим признакам:

• пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком, а пульсация аорты - чуть ниже;

• при пульсации правого желудочка более заметно втяжение эпигастрия, а при пульсации аорты - выпячивание;

• на глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, а пульсация аорты ослабевает.

Пульсация печени бывает двух видов: истинная и передаточ ная. Механизм истинной пульсации печени, т.е. ее систолического набухания, аналогичен механизму возникновения положительного венного пульса (недостаточность трехстворчатого клапана, см. выше). Передаточная пульсация печени есть смещение вниз преимущественно левой ее доли под влиянием сокращений правого желудочка (в этом случае настоящей пульсации печени нет).

Дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья») - это пальпаторный эквивалент грубого низкочастотного стенотического шума. Оно выявляется над верхушкой сердца в диастолу при митральном стенозе и во втором межреберье у правого края грудины в систолу при аортальном стенозе. Для его обнаружения необходимо приложить ладонь в соответствующие точки.

Дата добавления: 2015-07-15