Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения

Ю.В. Новиков, Н.И. Бырихин

Повреждения магистральных кровеносных сосудов относится к числу тя­желых и опасных видов травм. В последние десятилетия в связи с широким проникновением техники во все сферы деятельности человека изменился ха­рактер ранений и повреждений сосудов. Все большее место стали занимать множественные и сочетанные травмы. Рост их удельного веса стал причиной увеличения числа повреждений не только магистральных артерий и вен ко­нечностей, но и сосудов шеи, груди, живота и таза, нередко сочетающихся с травмой внутренних органов.

В структуре травматизма значительный удельный вес больных с тяжелы­ми разрушениями конечностей, при которых часто производятся ампутации по первичным показаниям. Однако уровень современной сосудистой хирур­гии позволяет выполнить в таких случаях первичнореконструктивные опера­ции или даже реплантации конечности.

Хирургия кровеносных сосудов более чем за 200 лет существования прошла большой и сложный путь развития от первого сосудистого шва, наложенного в 1759 году Hallowel при повреждении плечевой артерии, до сложных реконструктивных операций на сосудах прак­тически всех жизненно важных органов тела человека: аорте и полых венах, коронарных и церебральных сосудах.

Фундаментальные предпосылки для развития сосудистой хирургии заложили наши отечественные хирурги. Особый вклад в это внес И.В. Буяльский, который в 1828 году обо­сновал принцип лигирования кровоточащих сосудов в ране и на протяжении. Это положе­ние сохранило свое значение и до настоящего времени. Последующие работы Тихова П.И. (1894), а также его учеников, в частности Н.А. Богораза (1874-1952 гг.) внесли существен­ный вклад в развитие сосудистой хирургии при травме кровеносных сосудов. Их исследо­вания позволили внедрить в практику венозную заплату и трубчатый аутовенозный транс­плантат. Несколько позже для замещения артерии стали использоваться одна из артерий этого же больного, чаще всего внутренняя подвздошная или глубокая бедренная (Б.В. Пет­ровский, М.Д. Князев, Г.С. Кротовский, 1972). Создание и внедрение в практику сосудис­тых протезов позволило разработать тактику лечения и выбора хирургического вмешатель­ства на различных отделах сосудистой системы.

Значительные успехи достигнуты в разработке операций на сосудах в последние десяти­летия, что позволяет все чаще и чаще заменять удаление органа, конечности реконструктив­ным вмешательством (Б.В. Петровский, 1975; B.C. Савельев, 1976; А.В. Покровский, 1979).

Клиническая ангиология - сравнительно молодая отрасль медицины. В настоящее время она интенсивно развивается и одной из основных ее задач является повышение эф­фективности специализированной ангиохирургической помощи при повреждениях магис­тральных сосудов различной локализации.

По данным различных авторов, количество повреждений магистральных сосудов в мирное время не превышает 1,5 % из числа всех механических повреждений (В.А. Корни­лов, 1978; Г.Н. Захарова с соавт., 1979). Эти цифры до некоторой степени дезориентируют в истинном положении дел. Абсолютное число таких пострадавших крайне велико и требует к себе особого внимания. Это объясняется еще и тем, что каждый пострадавший с повреж­дением магистральных сосудов стоит перед опасностью потери конечности. И если учесть то обстоятельство, что повреждения магистральных сосудов преимущественно встречают­ся у лиц молодого трудоспособного возраста, то становится понятным социальное и эконо­мическое значение данной проблемы.

Вопросы классификации и патогенеза

Различают две группы повреждений кровеносных сосудов: травматичес­кие и ятрогенные. Необходимость выделения двух самостоятельных групп диктуется некоторыми особенностями возникновения повреждений, их меха­низма, условий протекания. Так, ятрогенные повреждения носят характер асептических, в то время как травматические обычно инфицированные. Сре­ди ятрогенных повреждений имеются такие «нетипичные» для травмы меха­низмы ранения, как прошивание магистрального сосуда (частичное или пол­ное), травматизация артерии либо вены кровоостанавливающим зажимом. Своеобразной ятрогенной травмой являются осложнения после катетериза­ции магистальных артерий и вен, рентгеноконтрастных методов исследова­ния. К одной из разновидностей ятрогенных повреждений относятся пролеж­ни магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых лонгет и шин.

В этиологии травматических ранений кровеносных сосудов превалируют повреждения острыми колюще-режущими предметами, бытовой, производ­ственный и автодорожный травматизм, огнестрельные ранения. Реже отмеча­ются дисторзионные разрывы (разрыв сосуда или отрыв от основного ствола ветви) при внезапном значительном патологическом смещении костей (при переломах, вывихах), спортивные травмы. К разряду казуистики относятся электротравма сосудов, повреждение магистральных стволов при укусах до­машними и дикими животными. В некоторых случаях выявить причину по­вреждения артерии нельзя. Обычно это имеет место у больных среднего и по­жилого возраста с выраженным атеросклерозом, разрыв патологически изме­ненного сосуда, который может наступить при несущественной травме, и даже просто при чрезмерном, быстром физическом усилии.

Все повреждения кровеносных сосудов делят на закрытые и открытые (ранения). При этом может наблюдаться проникающее (со вскрытием про­света сосуда) и непроникающее ранения. Если ранение сосуда не вызывает сомнений в диагностике (кровотечение обращает на себя внимание хирурга, даже не сведующего в ангиохирургии), то закрытые повреждения часто явля­ются причиной поздней диагностики и неудовлетворительных результатов.

Скрытое течение закрытой травмы сосуда, отсутствие признаков кровоте­чения, и, главное, неполный объем обследования (пальпация артерий) приве­дет к необратимым изменениям в тканях конечности.

Если ранящий агент перед повреждением сосуда нарушил целостность кожных покровов и окружающих его мягких тканей конечности, повреждение принято считать открытым. При целостности кожных покровов либо окру­жающих артерию мышц повреждение называется закрытым.

Непременным компонентом проникающего повреждения является наружное или внутреннее кровотечение. Последнее бывает угрожающим, если артерия либо вена зияет в просвет полости (плевральной, брюшной). В случаях, когда ра­нящий сосуд окружен тканями, в определенный момент кровотечения снижается артериальное давление, и ткани противодействуют дальнейшему кровотечению.

Повреждение сосуда может быть в виде полного пересечения, бокового дефекта, сквозного ранения.

Непроникающие ранения чаще всего носят характер контузии сосудистой стенки с последующим тромбозом поврежденного участка (контузионный тромбоз). К этой группе относятся также касательные повреждения артерии, которые встречаются сравнительно редко.

Учитывая сказанное, в клинической практике могут наблюдаться четыре группы повреждений: 1) открытые проникающие; 2) закрытые проникающие; 3) открытые непроникающие; 4) закрытые непроникающие.

Наиболее частые причины травмы сосудов:

1. Ранения острыми предметами, стеклом, ножевые и огнестрельные ра­нения, открытые переломы костей с повреждением сосуда, интраоперацион-ные (ятрогенные) повреждения, осложнения катетеризации сосудов (диагно­стических и лечебных).

2. Дисторзионный разрыв артерии, вены либо отрыв от основного ствола ветви (при закрытых вывихах, переломах в результате резкого смещения кос­тей, костных отломков в противоположные стороны), повреждение сосуда ко­стными отломками при закрытых переломах.

3. Производственный, автодорожный травматизм.

4. Удар тупым предметом по поверхностно лежащему сосуду.

Следствием повреждения кровеносного сосуда могут быть три степени острого нарушения кровоснабжения: относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. При травме ма­гистральной артерии степени ишемии соответствуют аналогичным при острых тромбозах и эм-болиях. Ишемия конечности зависит от локализации повреждения, его распространенности, осложнений травмы (кровотечение, прогрессирующий тромбоз). Декомпенсация артериаль­ного кровоснабжения наблюдается, как правило, при распространенном посттравматическом тромбозе, захватывающем «критические» точки, либо на фоне массивной кровопотери. Ишемия усугубляется при сдавливании магистральных артериальных стволов на фоне отека (травмати­ческий тромбоз глубоких вен), ишемический отек, синдром сдавления или «краш-синдром».

При травматическом тромбозе магистральных вен кровообращение в конечности часто бывает декомпенсированным в связи с развитием тотального тромбоза венозного русла. Это приводит к венозной гангрене конечности (flegmasia cerulea dolens).

В случае декомпенсации кровоснабжения, которое при травме нередко бывает в виде абсолютной ишемии, большое значение приобретает срок ишемии. Абсолютная ишемия, проходя фазы обратимых изменений, нарастания необратимых и обратимых изменений, приводит к развитию гангрены органа, ткани. Сроки развития катастрофы при декомпенса­ции зависят, прежде всего, от бассейна повреждения. Необратимые изменения в мышцах конечностей развиваются в течение двух часов абсолютной ишемии.

Особую роль при повреждении кровеносных сосудов играет кровопотеря. Массивная одномоментная кровопотеря (до 1,5-2 л и более) приводит к выраженному нарушению функций сердечно-сосудистой системы, кислородному голоданию тканей и, прежде всего, центральной нервной системы. Состояние пациента в таких случаях трактуется как «гемор­рагический шок». Помимо отрицательного влияния на организм в целом, массивная поте­ря крови усугубляет ишемию в бассейне повреждения магистральной артерии. К ишемии в результате нарушенного кровотока по поврежденному сосуду присоединяется гипоксия, обусловленная централизацией кровообращения.

Централизация кровообращения, являясь защитной реакцией организма, нередко по­зволяет поддержать, сохранить его жизнеспособность, но иногда приводит к развитию нео­братимых изменений в бассейне кровоснабжения поврежденной артерии.

Диагностика

Клиническая картина острой артериальной непроходимости, вызванной повреждением магистральной артерии, весьма характерна и определяется об­щим состоянием больных, сроком, прошедшим с момента возникновения травмы, степенью ишемических расстройств.

Наиболее частыми симптомами повреждения артерии являются: наличие колото-резаной, рвано-ушибленной и огнестрельной раны в зоне проекции сосуда; кровотечение из раны; отсутствие или ослабление пульсации на пе­риферических артериях; симптомы ишемии конечности.

Необходимо обратить особое внимание на особенности выяснения анам­неза у больных с подозрением на ранение кровеносных сосудов. В тех случаях,

когда применялся жгут, было пульсирующее кровотечение, имеются обшир­ные разрушения анатомического сегмента конечности, диагноз повреждения сосуда не труден. Наличие раны в зоне проекции магистральных сосудов с даже незначительным кровотечением в момент травмы должно служить пока­занием для целенаправленного расспроса и очень тщательной ревизии сосу­дов во время первичной хирургической обработки раны.

Классическим симптомом острой артериальной непроходимости является отсутствие или резкое ослабление пульсации артерий ниже раны или места травматического ушиба тканей. При определенном навыке удается опреде­лить пульсацию или ее отсутствие на большинстве артерий, доступных паль­пации. Вместе с тем, следует учитывать, что пульсация может определяться и при пристеночном повреждении магистральной артерии.

В сложных в диагностическом отношении случаях, особенно при закры­тых тупых травмах конечностей и переломах костей, большое значение имеет ангиографическое исследование.

В последние годы при травме сосудов все шире применяются неинвазив-ные методы исследования: ультразвуковая допплерография и ультразвуко­вое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока.

Эти исследования позволяют провести дифференциальную диагностику и решить ряд диагностических задач:

а) установить факт повреждения артерии или вены,

б) уточнить локализацию повреждения сосуда,

в) определить характер повреждения,

г) уточнить состояние периферического русла,

д) выявить сочетанность повреждения (артерии и вены),

е) уточнить взаимоотношение поврежденных сосудов с костными отлом­ками при комбинированном ранении.

Лечение

Медицинская помощь больным с травматическим повреждением магист­ральных сосудов представляет собой комплекс организационных мероприя­тий, преследующих три цели: спасение жизни пострадавшего, спасение ко­нечности или органа, восстановление функциональной полноценности ко­нечности либо органа.

Дата добавления: 2015-07-12