Что могут сегодня сосудистые хирурги? 2 страница

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 000$), кроме того, больному обязатель­но необходимо каждые 6 месяцев повторные УЗИ и КТ-исследование. Тем не менее, конст­рукции эндопротезов постоянно усовершенствуются и это позволяет улучшать результаты. Так, Zarins Ch.K. с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблю­дался в 0,4 %, необходимость в повторном вмешательстве была у 12 % в течение 3 лет, а от­крытое протезирование было произведено у 7 % больных в течение 3 лет.

С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с проте­зированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, HertzerN.R. с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники (США) за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2 % и в отдаленном периоде только у 0,4 % больных имелись поздние ос­ложнения, связанные с протезированием.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут при­меняться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть со­судистый хирург - это ишемический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головно­го мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это населе­ние большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосу­дов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди евро­пейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных забо­леваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактичес­кой медицины в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25 % мужчин и 39 % женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100000 населения (по данным А.А. Скоромца). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петер­бурге равнялась 39 %. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистриру­ется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта - до 84-87 % больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13 % пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50 % наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возник­новения инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время основ­ным является ишемический генез инсульта, который встречается у 80 % боль­ных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболи ей сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями со­судов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзией экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90 % случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиаль­но важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмбо­лии в 70 % являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы дока­зать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентро­вого исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70 %. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полу­ченные уже в течение этого срока. Оказалось, что при медикаментозном лече­нии подобных больных через 2 года у 24 % наблюдается инсульт (смертель­ный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт возник только у 7 % (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в част­ности, дуплексного сканирования. Если раньше стандартной считалась анги­ография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Вместе с тем, следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирова­ния возможна только в руках опытного специалиста, который работает имен­но в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась воз­можность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по май 2002 года в сосудистом отделении института хирургии им. А.В.Виш­невского было произведено 1492 реконструктивных операции на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст - 61,3 ± 2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в после­дние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного ска­нирования (зав. лабораторией - проф. Кунцевич Г.И.). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70 %. В работе T.Lovelack с соавт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60 %, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/сек., в течение 2 лет у 30 % больных стеноз ар­терии увеличивается до 60-99 %. Внедрение ультразвуковых методов исследования (не толь­ко в практику нашего отделения), появление дуплексного сканирования изменили характер оперированных больных. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского (1978) было всего 2 %, то в настоящее время их количество возросло до 35 %. К сожалению, умень­шилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзи-торные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются боль­ные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с

amaurosis fugax - одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной арте­рии. Врачи и особенно окулисты плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 % до 44 % количества больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического ин­сульта, то есть с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требует специальных условий для их выполнения. Незыблемым остается необходи­мость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давле­ния или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помо­щью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперирован­ных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось в 20 %случаев.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая ка-ротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа. В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако, изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес. показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9 % наступила окклюзия сонной артерии, а у 20 % развился гемодинамически значимый сте­ноз больше 60 %).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериото­мии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первона­чально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтиле­на (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сро­ком 61,9 + 3,9 мес. были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43 % раз­вития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзии). Наилучшие ре­зультаты получены при использовании заплаты из аутовены, однако, при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно, если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были полу­чены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, яв­ляется эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика ис­пользовалась у 35 % больных. Основным условием для ее успешного примене­ния является наличие короткой бляшки (10- 15мм) во внутренней сонной ар­терии и дополнительно желательно, чтобы она имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсе­кается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэк­томии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию ин­тимы в дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэкто­мия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно до­полнительно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответ­ствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года, послеоперационная летальность колеб­лется в пределах 0,9-1,2 %. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых ва­рьирует от 1,1 до 1,4 %. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44 % уже перенесли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 месяцев. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13 % больных после операции прошло 10 лет. Главное, что было доказано, это высокая эффектив­ность каротидной эндартерэктомии - у 94,3 % больных в отдаленные сроки не отмече­но появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклероти-ческих препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет каче­ство ее выполнения.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, опери­рованных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным дан­ным 10 штатов США, 19 % больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik Т. et al, 2001).

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определя­ются показания к использованию внутреннего шунта и в связи с этим он реже употребляет­ся, мозг меньше повреждается, чем при наркозе.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году Archie J. и Edrington К. привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюда­ется в 2,2-5,7 %, при заплате - в 0,2-2,0 %, развитие рестеноза в 50 % и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7 %, при заплате - в 0,9-3,1 %. Приведенные данные убедитель­но свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомии было показано, что стандарт­ное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (ин­сульта и смерти) на 51 %, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27 %.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2 %, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4 %. Больные, которые перед операцией перенес­ли инсульт, имели 7,7 % осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4 %, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2 % (Kresowik Т. et al, 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэкто­мии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ише-мического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15 % больных) эта операция улучшает и инт-ракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндар­терэктомии у симптомных больных со стенозом 70 % и больше очень высо­ка, так как снижает риск смерти или инсульта на 48 %. Особенно важно под­черкнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90 % (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэкто­мия уменьшает на 53 % возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результатив­ность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техни­кой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сделанных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15 % лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с ре­зультатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в ре­зультатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции - она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбу­латорного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники (США), где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6 % больных были оперированы с асимптомной степенью сосуди­сто-мозговой недостаточности (Ouriel К., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40 % и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в преде­лах 1-3 %, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

В последние годы появились работы по применению дилатации и стентиро-вания при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиацион­ном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых ра­ботах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8-10 % и даже 16 %. С 1995 года стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головно го мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика - введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика - введение в дисталь-ный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заклю­чается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену.

Кроме того, процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44 % через 3 года. Интересные данные приводят A.d'Audiffret и J.P.Becquemin (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3 % больных, 4,6 % были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех соста­вил всего 82 %. Однако после начала использования защиты мозга и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца часто­та рестеноза больше 50 % составила 5 %.

Golledge с соавт. (2000) провели мета-анализ первых сравнительных 33 публикаций по стентированию и каротидным эндартерэктомиям и показали, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1 %, а при стандартной эндартерэкто-мии - всего 3,3 %.

Criado F. с соавт. (2002) привел результаты 135 стентирований сонной артерии без за­щиты мозга, 60 % больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2 % боль­ных. Четверо больных (3 %) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим - в среднем 16 месяцев, при этом авторы выявили 4 гемодина-мических рестеноза в самих стентах.

Macdonald S. с соавт.(2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой моз­га, в которых частота инсульта и смерти составила 6 %.

В ноябре 1999 года собрание экспертов приняло консенсус по стентирова­нию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифи­цированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высоквалифицированных учреждений специали­сты, участники консенсуса, рекомендовали следующие показания к стентиро­ванию стеноза сонной артерии:

1) больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии,

2) больные с рестенозом,

3) больные после радиационной терапии на шее,

4) при высокой бифуркации сонной артерии,

5) у больных, неоперабельных открытым путем.

Стентирование, возможно, показано у больных с окклюзией контрлате­ральной сонной артерии. Оно должно проводится с защитой мозга. Консенсус 82

пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластике сонных артерий дилатация других брахиоце-фальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в институте хирургии им.А.В.Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 70 дилата­ции. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатации брахиоце­фального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной арте­рии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дила­тации в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показа­тели проходимости достигали 94 %. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей ча­стотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоце­фального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмеша­тельства все чаще стали использоваться при атеросклеротическом поражении брахиоце-фальных артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больных с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство пациентов имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медика­ментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертен-зии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такая терапия проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспи -ржа ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта - тиклида или плавиках. После иссле­дования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема од­ного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня са­хара в крови и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое поло­жение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение ку­рения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельно­сти сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 года суще­ствует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложи­лась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасе­нии жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо инфор­мированным о современных успехах в лечение сосудистых заболеваний.

2.

3.

5.

6.

7. 8.

9.

Литература

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардиология, 1994, №4, стр. 80 - 83.

Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая ана­томия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975, стр. 256.

Покровский А.В., Работников B.C. //Профилактические операции на брахиоцефаль-ных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности. Международный конгресс хи­рургов, Братислава, ЧССР, 1973, с. 69.

Покровский А.В., Кованева Р.А. //Показания к хирургическому лечению сосудисто-моз­говой недостаточности.// Невропатология и психиатрия, 1977, № 12, стр. 1789-1797. Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. //Реконструктивная хирургия экст­ракраниальных артерий головного мозга. Вестник АМН СССР, 1983, № 1, стр. 52-61. Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. // Ультразвуковая ангиография в диаг­ностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты. Кардиология, 1985, № Ю, стр. 82-86. Покровский А.В., Буяновский В.Л. // Местная анестезия в хирургии сонных артерий. Хирургия, 1986, № 5, стр. 47-54.

Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. // Транскраниальное ультразвуко­вое исследование артерий мозга. Кардиология, 1988, № 9, стр. 114-120. Покровский А.В. //Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудис­тая хирургия, 2001, Т7, №2, стр. 105-106.

10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. // Отдаленные результаты различных рекон­структивных операций на сонных артериях - срок наблюдения более 10 лет. Ангиоло­гия и сосудистая хирургия, 2001, Т7, №3.

И. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions. //J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №3, p.495-503.

12. Cronenwett J.L Shopping for vascular surgery. //J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №3, p.654-657.

13. Darling R.C.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. //J.Vasc.Surg., 2002, Vol.35, №4, p.773-778.

14. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch.Clinical benefits of endovascular abdominal aortic aneurism repair. //J.Vasc.Surg., 2002, Vol.35, №6, p. 1137-1144.

15. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS./ /JAMA, 1995, Vol.273, p. 1421-8.

16. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. //J.Vasc.Surg., 2002, Vol.35, №6, p. 1145-1154.

17. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. //J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №1, p.6-16.

18. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy.//J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №2, p.227-235.

19. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee.// J.Vasc.Surg., 2001, Vol.35, №3, p.616-620.

20. Lovelace T.D., Moneta G.L, Abon A.M. et al. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis.//J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №1, p.56-61.

21. Quriel K., Hertzer N.R., Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting.// J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №4, p.728-732.

22. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm to the 3.9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm.//J.Vasc.Surg., 2002, Vol.35, №4, p.666-671.

23. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W.The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery.//J.Vasc.Surg., 2001, Vol.33, №3, p.447-452.

24. Zarins Ch.K., White R.A., Moll F.L et al. The AneuRx stent graft: Four-year results and worldwide experience 2000.//J.Vasc.Surg.. 2001, Vol.33, №2, p. 135-145.

Экстренная хирургия аорты и ее ветвей

И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин

Экстренная хирургия аорты и ее ветвей - собирательное понятие, в кото­ром целесообразно по значимости выделить два принципиальных направле­ния: лечение острой непроходимости аорты и артерий конечностей и экстрен­ная хирургия аневризм аорты.

Острая непроходимость аорты и артерий конечностей

Острая артериальная непроходимость (ОАН) включает в себя эмболию, тромбоз и спазм артерий. Термин - ОАН, как объединяющий образ прочно укоренился в практической медицине, поскольку, несмотря на различные при­чинные факторы и особенности клинического течения, он всегда проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызыва­ющим потенциальную угрозу ее жизнеспособности. При этом выраженность острой ишемии и темпы ее прогрессирования могут быть различными, и зави­сят от сочетания многих факторов, начиная от первопричины, её вызвавшей, до сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Эмболия - тер­мин, введенный в практику R.Virchov для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии. Острый тромбоз - внезапное прекращение артериального кровотока, обус­ловленное развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результа­те заболевания (тромбангиит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки. Спазм - функциональное состояние, развивающееся в артериях мышечного и смешанного типа в ответ на внешние или внутренние провоцирующие момен­ты (прямая или непрямая травма, переломы, флебит, ятрогенные поврежде­ния, пункции, катетеризации).

Основными причинами ОАН являются эмболии (до 57 %) и острые тромбо­зы (до 43 %) (H.Haimovici, 1966). По данным отечественных и зарубежных хи­рургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к ги­бели 20-30 % и инвалидизации 15-25 % больных (В.С.Савельев и соавт., 1987).

Изучение проблемы острой артериальной непроходимости привлекает внимание иссле­дователей с давних времен. Первые основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы в работах R. Virchov (1846-1856). В 1895 году И.Ф.Сабанеев впервые в мире попытался удалить эмбол из бедренной артерии, но, к сожалению, попытка была не-УДачной и пришлось ампутировать конечность. Через 2 года русский хирург P.P. Вреден вы­полнил ретроградную эмболэктомию из бифуркации аорты через бедренную артерию, опера­ция имела частичный успех. Лишь в 1911 году Georges Labey произвел первую в мире успеш­ную эмболэктомию из бедренной артерии (случай был доложен M.Mosny и M.J.Dumont на заседании Медицинской академии в Париже). Чрезвычайно много для популяризации этой операции сделал шведский хирург Е.Кеу. В СССР первые крупные отечественные исследова ния проведены в клинике им. СИ. Спасокукоцкого (1). Первая монография по данной про­блеме вышла в свет в 1955 году и принадлежала перу З.В.Оглоблиной. Дальнейшее развитие эта проблема получила в работах В.С.Савельева и Б.П.Петровского.

Дата добавления: 2015-07-12