Методы создания герметичного анастомоза протеза с аортой

При истонченной, рыхлой стенке аорты необходимо применить один из способов формирования заведомо герметичного анастомоза.

1-й способ - использование синтетичес­кой полоски-прокладки.

Аорту пересекают поперек полностью, мобилизуют от окружающих тканей. Из теф-лонового велюра толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и длиной, соответ­ствующей периметру аорты. Анастомоз «ко­нец в конец» шьют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 30 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску и аорту - снаружи внутрь (при формировании задней стенки анастомо­за). На передней стенке анастомоза ход иглы Рис 7. Непрерывный противоположный (рис.7).

обвивной шов с

тефлоновой прокладкой

снаружи аорты

Рис. 8. Использование тефлоновой полоски-прокладки изнутри и снаружи аорты для выключения ложного канала аорты при ее расслоении.

При расслоении аорты такую же полоску используют и внутри аорты. Пе­ред анастомозированием протеза в аорту, непрерывным П-образным (скор­няжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм сшивают обе полоски между собой так, что в середине их находится расслоенная аорта (рис.8). Затем в это место вшивают конец протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 30 мм по схеме «протез - полос­ка — аорта - полоска».

2-й способ - применение двухрядного шва.

Первый ряд - непрерывный обвивной шов.

По завершении шитья задней стенки его дополняют наложением второго ряда - отдель­ных П-образных полипропиленовых швов на тефлоновых прокладках 10 х 5 мм изнутри ана­стомоза на расстоянии 3-5 мм от непрерывно­го шва (рис.9). По боковым и передней стенкам отдельные П-образные швы на прокладках кладут по завершении анастомоза непрерыв­ным швом.

Рис. 9. Наложение второго

ряда отдельных П-образных

швов на тефлоновых

Рис. 10. Двухрядный непрерывный

шов на аорту полипропиленовыми

нитями

Рис.11. Применение

части сосудистого протеза

в качестве наружного

опорного каркаса на

анастомоз.

3-й способ - применение двойного непрерывного обвивного шва.

Его накладывают изнутри аорты по завершении первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться (рис.10). Таким же пу­тем, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и пе­реднюю части анастомоза.

4-й способ - использование наружного опорного кольца на анастомозе.

Перед созданием анастомоза отрезают участок в 2-3 см сосудистого про­теза и надевают этот сегмент на основную часть имплантируемого протеза. По завершении анастомоза сдвигают сегмент протеза так, чтобы он полностью закрывал эту зону и, «разгружая» швы, создавал должную герметичность (рис.11). Для уменьшения внутриаортального давления крови на анастомоз и улучшении его герметизации можно окутать анастомоз сплющенным сосуди­стым протезом диаметром 10-12 мм, сшив его края так, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.

Дозированная резекция аневризмы восходящей аорты с интимсохраняющим экзопротезированием аорты

Операцию применяют при диаметре аневризмы до 8 см. Суть ее заключается в сохране­нии собственной стенки аорты с интимой, удалении предварительно рассчитанного лишне­го наиболее истонченного участка сосудистой стенки, и создании опорного синтетического каркаса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты, что предохраняет от рецидива аневризмы. Операция легко выполнима, требует минимального времени остановки сердца, выполняется без дренажа левого желудочка и при спонтанном охлаждении больного.

Предварительно по аортограмме производят расчеты ширины сегмента стенки аорты, подлежащей резекции, с целью воссоздания нормального ее диаметра. Для этого измеряют диаметр нормальной аорты (Дн) выше аневризмы, например у брахиоцефального ствола

или нисходящей аорты. Измеряют наибольший диаметр аорты в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр участка*стенки аорты, подлежащего резекции (X), по формуле: X - р (Да - Дн).

Операцию выполняют, используя срединную стернотомию. После обнажения аневриз­мы и подключения аппарата искусственного кровообращения до перфузии намечают учас­ток стенки аорты, подлежащей резекции. Также обозначают начало и конец аневризмы и элипсовидный участок стенки аневризмы, который будет резецирован. Аорту мобилизуют от легочной артерии и по задней стенки, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая у брахиоцефального ствола. После начала искусственного кровообращения, при спонтанном охлаждении больного, пережимают аорту дистальнее аневризмы, и по намеченным линиям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию стенки лучше проводить ножницами по ее наиболее выбухающей части (как правило, по передне-правой стороне аорты).

Далее сшивают края аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 25-30 мм с расстоянием между стежками 3-5 мм, отступя 5 мм от края разреза аорты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед завязыванием шва у брахиоцефального ствола временно снимают зажим с аорты, эвакуируя из нее воздух через незавязанный шов. Снимают зажим с аорты. Линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекают продольно и диссектором проводят его под аорту. Протез расправляют вдоль аорты, окутывают ее при работающем аппарате искусственного кровообращения. Протез необходимо помещать как можно ближе к аор­тальному клапану, для чего требуется хорошая мобилизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В этом месте протез должен располагаться как можно более перпендикулярно аорте, но при полной уверенности, что устья коронарных артерий не пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез обрезают на уровне брахиоцефаль­ного ствола.

Протез сшивают над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, чтобы было умеренное ее сдавление. Края протеза, во избежание смещения, фикси­руют к адвентиции аорты над корнем и у брахиоцефального ствола отдельными узловыми швами (3-4 по периметру аорты). Только после этого завершают искусственное кровообра­щение и отключают АИК. Благодаря тому, что нагрузка на швы аорты отсутствует и взята на себя протезом, кровотечение практически никогда не встречается. Операцию завершают сшиванием перикарда и мягких тканей над протезом. Стандартно закрывают послеопера­ционную рану. При изолированном экзопротезировании аорты время ишемии миокарда составляет от 10 до 20 мин, а кровопотеря - не более 1000 мл. Операция является методом выбора в лечении больных с аневризмой восходящей части аорты без аортальной недоста­точности. Минимальные сроки кардиоплегии и относительная безопасность операции для больного позволило нам впервые в мире с успехом выполнить расширенные одномомент­ные реконструкции, например:

1) экзопротезирование восходящей аорты одномоментно с аортокоронарным шунти­рованием и протезированием аортального клапана сердца,

2) экзопротезирование восходящей аорты одномоментно с аортокоронарным шунти­рованием и протезированием брюшного отдела аорты с резекцией ее аневризмы и реплан­тацией нижней брыжеечной артерии в протез.

Хирургия аневризм восходящей аорты

с аортальной недостаточностью, обусловленной аннулоаортальной эктазией

Аннулоаортальная эктазия - термин, впервые предложенный Дентоном Кули, подразумевает под собою патологическое расширение всех структур аортального клапана, т.е. его фиброзного кольца, синусов Вальсальвы, синуто-булярного гребня. При этом расширяется и начальный отдел восходящей аор­ты, а форма аневризмы приближается к грушевидной и как бы вколоченной в выходной отдел левого желудочка. Подобная аневризма наиболее характерна для патологии, в основе которой лежат дегенеративные процессы стенки аор­ты при синдроме Марфана и Эрдгейма. В основе реконструктивных операций при этой патологии лежат принципы замены аортального клапана и восходя­щей аорты клапансодержащим кондуитом с реимплантацией или протезиро­ванием устий коронарных артерий. Разработка и внедрение новых хирурги­ческих технологий и кондуитов позволила принципиально решить вопрос об оказании радикальной помощи этой крайне тяжелой категории больных.

Операцию начинают с полной срединной стернотомии. Одновременно обнажают об­щую бедренную артерию, которую готовят для канюляции, беря на турникет. Подключение венозных канюль осуществляют через правое предсердие. Для этого после вскрытия пери­карда нижнюю полую вену канюлируют через стенку правого предсердия ближе к ее устью, а верхнюю не через ушко, как при обычных операциях на сердце, а через предсердие у осно­вания ушка. Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену.

У больных с гигантской аневризмой аорты стернотомию следует выполнять очень ос­торожно ввиду возможной травмы аорты, интимно прилегающей к задней поверхности грудины. В этих случаях доступ к сердцу лучше выполнять после начала искусственного кровообращения по схеме «бедренная вена - бедренная артерия» с последующим перехо­дом на стандартный путь забора крови в аппарат.

В РНЦХ РАМН хорошо себя зарекомендовал метод чрезбедренного проведения веноз­ной канюли в правое предсердие под контролем ЧПЭхоКГ. Метод оказался эффективным и безопасным для больного. При этом для осуществления расчетного режима ИК в веноз­ный контур АИКа включают центрифужный насос «Био-Памп», обеспечивающий актив­ный венозный возврат крови в АИК.

Для больных с синдромом Марфана или Эрдгейма с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью весьма характерен внешний вид аорты после хирурги­ческого доступа к ней (Рис.12). Аневризма как бы «вколочена» в сердце, и наибольший ее диа­метр находится на уровне ушка правого пред­сердия. Место наибольшего истончения стенки аорты обычно соответствует серому участку на внешней поверхности аневризмы. Типичное его локализация - передне-правая часть аорты. После начала ИК по схеме «полые вены -бедренная артерия» и дренирования левого желудочка через правую верхнюю легочную вену аорту пережимают сразу ниже брахиоце-фального ствола. Стенку аорты рассекают продольно по передней ее части, начиная от нижнего отдела ушка правого предсердия. Рис.12. Внешний вид восходящей аорты После выхода на расчетную производи -

у больного с синдромом Марфана тельность АИКа аорту пережимают у брахио-

фального _ствола Затем продольно рассекают стенку аневризмы. Разрез начинают у ушка правого предсердия и ведут вверх по переднеправой стенке до неизмененных отделов аор­ты где ее надсекают поперечно на половину окружности. Коронарным отсосом и работаю­щим дренажем в левом желудочке создают «сухое» поле для последующих хирургических манипуляций. В устья коронарных артерий вставляют катетеры для селективной кардиоп- Тегии, инфузируя 1000 мл кардиоплегического раствора.

После выполнения кардиоплегии производят ревизию аортального клапана. При аор­тальной недостаточности, обусловленной аннулоаортальной эктазией, обнаруживается не­смыкание створок клапана.

Далее проводят операцию по методике Бенталла де Боно. Суть операции состоит в за­мене аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реплантаци­ей в бок сосудистого протеза кондуита устий коронарных артерий. Операцию производят внутри аневризматически расширенной аорты. В основном мы применяем кондуит «Carbo-Seal™» фирмы SULZER MEDICA (Канада). 16 больным имплантирован биокондуит.

фиксация кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана

Створки аортального клапана иссекают ножницами или скальпелем с оставлением 3-5 мм ткани у их основания. Шаблонами измеряют диаметр фиброзного кольца аортального клапана и берут кондуит с клапаном на 4-6 мм меньше диаметром, чем фиброзное кольцо.

Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аортального клапана за манжетку протеза либо отдельными П - образными швами на тефлоновых прокладках, либо Z - образными швами.

Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов ввиду его лучшей герме­тичности и быстрого выполнения (в течение 12-15 мин). Для этого шва используем полипро­пиленовую нить 2/0 с иглами 17 или 22 мм. Шить начинают от комиссуры между левой и правой коронарными створками «на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с остат­ками левой коронарной створки. Расстояние между стежками 3-5 мм. После прохождения комиссуры между некоронарной (задней) и правой коронарной створками шитье продолжа­ют противоположной иглой. После фиксации клапана производят тщательный осмотр шва, проверяя его герметичность, при необходимости накладывая дополнительные узловые швы.

Реплантация устий коронарных артерий в бок протеза

Первоначально анастомозируют в протез устье левой коронарной артерии. В проекции устья в протезе острым скальпелем или специальным устройством для выжигания (постав­ляется вместе с кондуитом) вырезают округлое отверстие диаметром на 5-6 мм больше ди­аметра устья коронарной артерии. Полипропиленовой-нитью 4/0 с иглами 17 мм на рассто­янии сшивают заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у устья с рас­стоянием между стежками 3 мм, не доходя 3 мм до устья. Нити растягивают в стороны, под­тягивая протез к устью артерии, при этом задняя стенка анастомоза герметизируется. Ос­тальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами нити. Необходимо уделять особое внимание этому анастомозу, ибо по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных швов. Швы здесь надо накладывать сразу на­дежно с уверенностью в герметичности анастомоза! (рис. 13).

Далее формируют отверстие в протезе над устьем правой коронарной артерии и тем же способом анастомозируют его в бок протеза.

Реплантация мобилизованных устьев коронарных артерий в бок протеза (техника «кнопки»)

При низко расположенных устьях коронарных артерий, при измененной стенке аорты в этом месте, предпочтительней, наряду с операцией Каброля, использовать мобилизацию Устьев коронарных артерий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок

Рис. 13. Этапы формирования анастомоза устья левой коронарной артерии в бок сосудистого протеза кондуита

протеза с тефлоновыми прокладками. Эта техника незаменима при стенозе устьев коронар­ных артерий, когда перед вшиванием артерий требуется выполнить эндартерэктомию.

Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная от брахиоцефального ствола, и закан­чивая у устья левой коронарной артерии. После пережатия аорты и выполнения кардиоп-легии разрез стенки аорты ведут по направлению к устью правой коронарной артерии. За­тем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой удаляют.

Устья хоронарных артерий вырезают ножницами из аорты с оставлением 1 см ободка стенки аорты вокруг устьев. Коронарные артерии аккуратно мобилизуют от окружающей жировой клетчатки на протяжении 1,5-2 см от аорты.

При наличии бляшки в устье коронарной артерии выполняют эверсионную эндарте­рэктомию. После фиксации клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана примеряют положение коронарной артерии на протезе во избежание ее натяжения и пере-крута. В стенке протеза выжигают или вырезают округлое отверстие, равное диаметру ус­тья коронарной артерии плюс 1 см.

Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают круг диаметром, равным диаметру площадки аорты с коронарной артерией. Внутри этого круга вырезают отверстие диамет­ром чуть больше диаметра коронарной артерии и соединяют его разрезом с наружной час­тью круга для последующего помещения этой прокладки на коронарную артерию на наруж­ной поверхности за ободком аорты (рис.14). Располагая эту конструкцию на наружной стенке протеза над отверстием в нем, выполняют анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шитье осуществляют снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку про­теза наружу. Заплату и стенку аорты прокалывают, отступя 5 мм от края, расстояние между стежками 3 мм. Обычно при этом способе фиксации удается достигнуть надежной герме­тичности анастомоза.

Рис. 14. Имплантация устий коронарных артерий в бок сосудистого протеза кондуита с использованием техники «кнопки»

Дата добавления: 2015-07-12