Что могут сегодня сосудистые хирурги? 1 страница

А.В.Покровский

Первое, чего добились сосудистые хирурги, это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация - это «золотой ключик», который позволяет в считанные мину­ты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздош­ной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не использу­ют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудистых поражений основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако ос­новное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в част­ности ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике - его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком раз­деле, и только накопление большого личного опыта в нем позволяет стать та­ким высококлассным специалистом и ставить точные диагнозы. Поэтому сей­час необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работаю­щими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огром­ное преимущество этой диагностика - это ее точность и возможность выпол­нения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии ве­нозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики, сейчас суще­ствуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. На­пример, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томогра­фия и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе.

Несмотря на большие возможности инструментальной диагностики со­судистых поражений, основным является правильная первичная диагнос­тика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, кото­рой у нас еще нет - это ангиология. Именно врач-ангиолог должен занимать­ся диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудисто­му хирургу.

Одна их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее вре­мя направляются к сосудистому хирургу - больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M, 2001).

В последние десятилетия в России, также как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбан-гиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитери­рующим тромбангиитом составляет 0,5-2 % от числа всех больных с заболева­ниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики и об­ращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщен­ную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосу­дов, вплоть до пальцевых артерий.

В последние десять лет (с 1988 года) в сосудистом отделении института хирургии им. А.В.Вишневского была разработана принципиально новая мето­дика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь, лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих боль­ных. С этой целью используется комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «^-ре­активному белку, СОЭ и имуннологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повто­рен. У тяжелых больных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении боль­ных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е1. При нали­чии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

К сожалению, даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозмож­но. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция - артериализация венозной системы больной конечности. Сущ­ность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вши­вается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накоп­ленный клинический опыт показал, что если такой транспланта работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Нельзя не отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангии-том необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении института хирургии им. А.В.Вишнеского, у 80 % были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У полови­ны больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй полови­ны - на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86 % больных, что показывает тяжесть поражения у них дистального русла. В данной группе пациентов пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном была проведена у 63 больных, а лечение вазапроста-ном - у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58 % случаев, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерия — только в 30 %. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены лишь 43 боль­ным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 пациентов. Такое комбиниро­ванное лечение позволило добиться 89 % положительных результатов у больных облите­рирующим тромбангаитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71 % больных явления критической ишемии были полностью купи­рованы и не возникали вновь, у 24 % - были необходимы повторные курсы лечения и 5 % -потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависимость результатов лечения от прекраще­ния курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90 % случаев, а у тех, кто продолжал курить, только в 74 %.

В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней хронической ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При II «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоя­нии 500-200 метров. При II «Б» степени боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли име­ются в покое или при ходьбе всего на 20-50 метров. При IV степени - у боль­ного имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации, вот почему они нуждают­ся в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила кри­тическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90 % ампутаций нижних конечнос­тей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов ниж­них конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бед­ренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной ин-

струментальной диагностике поражения самым ценным является определе­ние артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления - ЛПИ (величина равная отношению систоли­ческого артериального давления на уровне лодыжки к систолическому арте­риальному давлению на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше

I 0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахар­ным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться па­радоксально высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципи­альное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или

II «А» степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию или выполнить больному реконструк­тивную сосудистую операцию, особенно, если больной настаивает на улучше­нии качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (III и IV степени ишемии). Эти больные требуют стационарного ле­чения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязатель­ным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до ар­терий стоп. Дуплексное сканирование тоже может дать точную картину пора­жения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется точная локализация пораже­ния и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. По­этому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемичес-кой болезни сердца, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артери­альная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием Для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность ПБ-Ш степени, наличие крайней степени хрони­ческой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (ког-Да такого нет) и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на про­тяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть при­менены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, его нельзя наклады­вать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедрен­ной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или париетальной брюшиной с забрюшинной клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперст­ная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффектив­ность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении института хирургии им. А.В­.Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изу­чили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У боль­ных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87 %, а в течение 10 лет -63 %. При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97 % через 5 лет и 91 % - через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколен-ный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87 % через пять лет и 70 % -через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или дру­гими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения ку­рения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94 %, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80 %. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40 % и у некурящих она была 89 %, а у курящих - всего 49 %.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении Л ПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60 % через год у большин­ства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при сте­нозе анастомоза больше 60 % не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78 % больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменились. В первую очередь это связано с необходимос­тью сохранения лучшего вида трансплантата - собственной большой подкож­ной вены больного - для использования при аорто-коронарном шунтирова­нии. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые разли­чия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подко­ленной артерией выше щели коленного сустава.

Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политет­рафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выполнено более 600 опера­ций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперированы 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80 % больных имелись

енно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у подо­бны больных ТсРо2 на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-подколенного шун-рования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75 % конечность была сохранена при 65 % проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой опе-' ции было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходи­мости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87 % трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям Т РО2 Если до операции с помощью консервативного лечения не удастся поднять ТсРО2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой.

Отдаленные результаты безусловно лучше после реконструктивных сосу­дистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую под­кожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени при­меняются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной «in situ». Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного шунта. Однако статисти­чески достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике «in situ» по­зволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По дан­ным Darling R.C. III и соавт. (2002), который привел результаты различных ви­дов шунтирования ниже паховой связки у 3944 пациентов через 5 лет проходи­мыми были 81 % шунтов in situ и конечность была сохранена у 94 % больных.

Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно ста­ли ставить показания к реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии ПА-ПБ степени. Основным контингентом для этой операции явля­ются больные с III —IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конеч­ности. В этой группе особо следует выделить больных с так называемой диа­бетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спа­сения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при кото­рой летальность сохраняется на уровне 20-40 %.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистально-му шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиогра-фического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо (США) в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90 % из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75 % из них были диабети­ками, 20 % имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4 % из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46 % шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у осталь ных шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65 % использовалась ре­версированная аутовена, «in situ» только в 12,5 %, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27 % вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6 %, у 6 % больных возник инфаркт, ампутацию выполнили в 3,2 % случаев. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71 %, а выживаемость 60 %. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила 26 %. При комбиниро­ванных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью, результаты были хуже,. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообраз­ность подобных операций даже у тяжелых больных.

Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных ар­терий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедрен-но-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомичес­кого шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов - это дилатация, стентирование и эн-допротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым со­провождались первые успехи этих новых видов оперативного лечения, сейчас уже появилась возможность оценить их отдаленные результаты с точки зре­ния длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и про­тяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие резуль­таты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт, дилатаций у 105 боль­ных, особенно надежные результаты получены при стенозе общей под­вздошной артерии. Несколько хуже результаты дилатаций наружной под­вздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стен-тов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилата­ция стенозов и окклюзии бедренных артерий дает хороший ближайший ре­зультат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатаций артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатированных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Пробная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэкто-мия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонко­стенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или

из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84 3 %■ Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверх­ность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного.

Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампу­тации и улучшить качество жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически по­явление болей в покое или при прохождении 10-15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление анев­ризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во вре­мя любого ультразвукового исследования органов брюшной полости изме­рить наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специа­листы определяют размер просвета аорты - это неправильно). Если макси­мальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участ­ке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз анев­ризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30-39 мм в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Если аневризма имеет исходный диаметр 35мм, она растет на 2 мм в год и у 63 % больных достигает в диаметре 40 и более мм в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходимо операция незави­симо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневриз­мы брюшной аорты равна 90 %! Многочисленные мировые данные показыва­ют резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, ког­да ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или заб-рюшинный доступы. Аневризму аорты не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозиру-ют внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закры­вают стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении института хирургии им.А.В.Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомен­дуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5 %. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2 ± 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после опера­ции составила через 5 лет 72 %. При определении средней продолжительности жизни выяс­нилось, что 65 % больных доживают до 85 лет и 50 % больных доживают до 85 лет при возра­сте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что в отличие от больных США и других стран, наши больные не имели предшествующего аорто-коронарного шунти­рования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффектив­ность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, результат операции во многом зависит от квалификации хирурга. Tu J.V. с со­авт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результа­там 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеопе­рационную летальность в 3,5 % имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2 %. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год вы­полняется меньше 5 операций, то летальность достигает 7,1 %, а если хирург производит свы­ше 13 операций, то летальность равна 3,5 %, то есть в 2 раза ниже. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62 % выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 году Cronenwett J.L. по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году. Оказывается плановые операции только в 39 % выпол­нялись сосудистыми хирургами, 33 % произвели сердечные хирурги, а 28 % - общие хирур­ги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги - 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5 %. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0 %, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возра­стала до 7,9 %. Хирург с малым объемом операций имеет на 83 % большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет после того, как проф. Н.Л. Володось произвел пер­вое в мире эндопротезирование аорты, a Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало бы­стро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлага­ют различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор счи­тают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вме­шательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершен­ствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому про­тезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению би­фуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичным прилеганием эндопротеза. С тече­ние времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться и у не­которых больных после эндопротезирования может произойти разрыв анев­ризмы. В среднем по данным многих авторов, 25 % больных нуждаются в по­вторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованном в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6 % больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9 % больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходны данные приводят в 2002 году DattiloJ.B. с соавт. из Гарвардско­го университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6 %, однако у 10,7 % больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции.

Дата добавления: 2015-07-12