Догоспитальная помощь

Главной задачей оказания помощи пострадавшим с травмой магистраль­ных сосудов на догоспитальном этапе является остановка кровотечения и со­хранение жизни. Кроме того, здесь также приходиться решать вопросы под-Держания функции жизненно важных органов; транспортной иммобилизации конечности; купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке в условиях сельской местности); охлаждения обескровленного участка конечности и др.

Остановка кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов может быть осуществлена путем пальцевого прижатия, наложения давящей повязки, придания конечности возвышенного положения, максимального сгибания в суставах и др. Все эти классические приемы подробно описаны в медицинской литературе.

В клинической практике бригад скорой медицинской помощи для оста­новки наружного кровотечения чаще всего используется кровоостанавливаю­щий жгут. Среди различных способов временной остановки кровотечения на­ложения жгута считается более надежным, но, в тоже время, оно может по­влечь за собой и многие нежелаемые последствия. Так, при наложении жгута происходит полное обескровливание дистальных отделов конечности за счет сдавления не только магистральных сосудов, но также коллатералей и мышеч­ных ветвей. Компрессия нервных стволов может стать причиной стойких на­рушений функции конечности и периферического ангиоспазма. Снятие жгута в ряде случаев сопровождается возникновением турникетного шока.

Наш опыт свидетельствует о том, что у 75 % больных жгут накладывается без должных к тому показаний, особенно при сегментарных размозжениях ко­нечности, ее отрывах, массивных ушибленных и рваных ранах. В подобных ситуациях жгут целесообразно накладывать провизорно, при необходимости он может быть быстро затянут. Незначительное же кровотечение из травмиро­ванных тканей в большинстве случаев легко останавливается давящей повяз­кой. При колото-резаных ранах, сопровождающихся профузным кровотече­нием, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После осановки кровотечения на рану необходимо наложить давящую повяз­ку, придать конечности положение максимального сгибания (коленный и лок­тевой суставы), приведение плече (при ранении подмышечной области) и им-мобилизировать ее транспортной шиной. Вслед за этим жгут можно ослабить.

Наш опыт свидетельствует, что использование жгута, как метода временной остановки кровотечения при ранениях артерий и вен, должно быть ограничено. Мы являемся сторонниками более широкого применения давящей асептичес­кой повязки, эффективность которой в значительной степени может быть уве­личена дополнением других, безопасных для больного приемов. В ряде случаев не следует забывать о тампонаде раны, как способе временной остановки крово­течения. Опыт показывает, что тампонада раны, особенно при ранениях слож­ных в анатомическом отношении областей, позволяет надежно остановить тя­желое профузное кровотечение, сохранить жизнь пострадавшему и обеспечива­ет необходимые условия для последующих успешных лечебных мероприятий.

Важное значение на догоспитальном этапе при костно-сосудистых по­вреждениях имеет иммобилизация конечности. «Покой» в зоне «травмати­ческого очага» обеспечивает профилактику шока, способствует остановке кровотечения, предотвращает дополнительную травму сосуда и окружающих тканей костными отломками, улучшает функцию коллатералей. Большую роль в улучшении общего состояния пострадавших и в безопасной транспор­тировке их в лечебное учреждение играет полноценное обезболивание. Хоро­шо зарекомендовавшие себя новокаиновые блокады в настоящее время могут быть дополнены общей аналгезией (наркоз закисью азота, НЛА и др.). Объем помощи на догоспитальном этапе у пострадавших с повреждениями сосудов,

сочетающихся с травмой других анатомических образований, должен быть до­полнен экстренными мерами по восстановлению и поддержанию основных жизненных функций организма (дыхания и кровообращения). Главной зада­чей остается наиболее быстрая госпитализация пострадавших в ближайшие травматологические или хирургические отделения.

Опыт показывает, что еще нередко первая помощь на месте происшествия запаздывает. Причинами поздней госпитализации являются запоздалый вы­зов, отдаленность места происшествия от станции скорой помощи и больни­цы 'замедленное и необоснованное расширение объема оказания первой помо­щи на месте, необходимость проведения реанимационных мер с целью вывода пострадавшего из нетранспортабельного состояния. Задержка оказания вра­чебной помощи особенно опасна, если у пострадавших имеют место острая массивная кровопотеря, расстройства сердечно-сосудистой деятельности, ды­хания, требующие незамедлительных действий.

Квалифицированная госпитальная помощь

При лечении больных с повреждениями магистральных сосудов в лечеб­ных учреждениях общего профиля главными задачами оказания хирурги­ческой помощи являются: надежная временная или окончательная оста­новка кровотечения; профилактика прогрессирования ишемии тканей и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности; ле­чение шока и острой массивной кровопотери; предупреждение гнойных осложнений; проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки ангиохирургической бригады или транспортировки больного в специализированное сосудистое отделение. От своевременности, правиль­ности и эффективности указанного объема помощи во многом зависит ко­нечный результат лечения больных с повреждениями сосудов. Нередко вы­полнение восстановительных операций на кровеносных сосудах становится невозможным или затруднительным вследствие того, что предварительную остановку кровотечения проводили грубо, несовершенно или же предприни­мались попытки манипуляций на сосудах без достаточных знаний и квали­фикации хирурга, при отсутствии специального инструментария. Недоста­точная грамотность в хирургической обработке раны может привести к не­возможности производства последующей восстановительной операции на сосудах (Б.В. Петровский, 1975).

Основными способами надежной временной остановки кровотечения в ле­чебных учреждениях являются тампонада раны, наложение кровоостанавлива­ющих зажимов, лигатура поврежденных сосудов и временное протезирование.

Применение тампонады, как способа окончательной остановки кровотече­ния должно быть ограничено, так как она способствует инфицированию раны и образованию продолженных тромбов. Наложение кровоостанавливающего зажима с оставлением его в ране таит в себе опасность повреждения близлежа­щего нервного ствола и раздавливания магистральных сосудов на протяже­нии, что указывает на необходимость ограничения этого приема для останов­ки кровотечения.

Перевязка сосуда по-прежнему является одним из наиболее эффективных способов временной остановки кровотечения. Тем не менее нужно помнить, что перевязка магистральной артерии нередко становится причиной острых ишемических явлений, вплоть до развития гангрены. В тех же случаях, если конечность остается жизнеспособной, в последующем развивается «болезнь перевязанного артериального сосуда». Лигирование магистральных вен до­вольно часто приводит к хронической венозной недостаточности, определен­ной нами как «болезнь перевязанной вены».

В настоящее время к первязке сосуда следует относиться как к способу временной остановки кровотечения на время выведения больного из шока, восполнения кровопотери, осуществления операций при повреждении орга­нов живота и груди, до прибытия специализированной бригады ангиохирур-гов или транспортировки больного. Вместе с тем, это не предотвращает от про-грессирования ишемического повреждения конечности. При угрожающей необратимыми изменениями ишемии возникает необходимость немедленно­го восстановления кровотока, что далеко не всегда представляется возмож­ным в лечебных учреждениях общего профиля.

В связи с этим, должного внимания заслуживает предложение о времен­ном протезировании поврежденных артерий и вен до момента проведения восстановительной операции.

Временное протезирование кровеносных сосудов наряду с динамикой центрального венозного давления, артериального давления, почасового диу­реза, пульса и др. является ценным показателем возможности выполнения восстановительной операции на сосудах (Г.Н. Захарова и соавт., 1979).

В зависимости от этапа оказания врачебной помощи, условий и задач, раз­личаем три аспекта применения временного протезирования кровеносных со­судов в экстренной хирургии: 1) способ временной остановки кровотечения при оказании первой врачебной помощи; 2) способ профилактики развития ишемии конечности при оказании квалифицированной хирургической помо­щи; 3) этап реконструктивной операции на сосудах.

На современном этапе развития хирургии при оказании помощи больным с по­вреждениями кровеносных сосудов надо чаще использовать временное протезиро­вание кровеносных сосудов в качестве метода временной остановки кровотечения. В отличие от лигатуры, наложения кровоостанавливающего зажима, жгута и т.д., этот способ не только надежно обеспечивает сохранение жизни пострадавшему, но также создает реальные предпосылки сохранения конечности и ее функции путем предотвращения прогрессирования ишемии в поврежденном органе.

Чаще всего временное протезирование сосудов выполняется хлорвиниловы­ми и фторопластовыми трубками, применяемыми для катетеризации, дренирова­ния ран и полостей. Хорошо себя зарекомендовали трубки от разовых систем пе­реливания и забора крови. С помощью таких временных сосудистых протезов удается надежно сохранить кровоток в конечности в течение до 24 часов.

Техникой временного протезирования кровеносных сосудов должен вла­деть каждый хирург. Вместе с тем, необходимо правильно и разумно оценивать

НО

возможности выполнения этой манипуляции в каждом конкретном случае, с учетом общего состояния больного, характера травмы и возможностей врача.

При оказании пострадавшим квалифицированной хирургической помощи наружное кровотечение из поврежденных сосудов может отсутствовать. Это бы­вает при наличии закрытой травмы, самопроизвольном прекращении кровотече­ния или если оно остановлено одним из других способов. Принятые решения о целесообразности временного протезирования сосудов в этих ситуациях - ответ­ственная и важная задача. В ряде случаев необоснованные попытки временного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведет к серьезным осложнениям, заканчивающимся ампутацией или даже смертью пострадавшего.

Считаем, что основной задачей временного протезирования кровеносных сосу­дов является предотвращение возможности прогрессирования ишемии органа во время оказания хирургической помощи, проведения диагностических, лечебных и организационных мероприятий у больных с сочетанной сосудистой травмой.

Метод может быть использован в любых лечебных учреждениях при нали­чии квалифицированных хирургических и анестезиологических бригад. По­казаниями к его применению на этапе оказания квалифицированной хирурги­ческой помощи являются: а) невозможность быстрого оказания пострадав­шим специализированной помощи; б) быстрые темпы прогрессирования ише­мии конечности как при проникающих ранениях, так и закрытых травмах. Чаще всего это бывает при повреждении артерий в «анатомически опасных зонах», т.е. в тех областях, где имеются минимальные условия для развития коллатерального кровотока (подколенная артерия, бедренная - под паховой связкой, подмышечная артерия и др.); в) на период реанимационных и проти­вошоковых мероприятий при проведении интенсивной терапии при тяжелых повреждениях, сопровождающихся острой массивной кровопотерей и шоком; г) на время выполнения необходимых диагностических манипуляций при со-четанных повреждениях кровеносных сосудов и других органов (производ­ство лапароскопии, рентгенографических исследований, рентгеновазографии, спинномозговой пункции и др.); д) на период производства оперативных вме­шательств на другой конечности, внутренних органах брюшной или грудной полостей, таза и т.д.; е) при ятрогенных повреждениях жизненно важных сосу­дов во время выполнения различных оперативных вмешательств.

Наш опыт показывает, что применение временного внутрисосудистого протезирования позволяет предотвратить развитие ишемии органа и возник­новение синдрома «включения ишемизированной конечности в кровоток», даже если в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т.д.), оказание специализированной помощи было отсрочено во времени.

В условиях временного шунтирования сосудов представляется возмож­ным производство противошоковых и реанимационных мероприятий без про­грессирования явлений ишемии конечности. При этом временные шунты мо­гут быть использованы для внутриартериального нагнетания крови, а также! Для реинфузии аутокрови, излившейся в грудную или брюшную полость.

Сочетанный характер повреждений требует проведения, в первую очередь, оперативных вмешательств на жизненно важных органах (головном или спинном мозге, органах груди, средостения и др.) или же устранения повреж­дений, способных вызвать опасные для жизни осложнения (перитонит - при повреждении полых органов живота и таза и др.). Для предотвращения разви­тия прогрессирующей ишемии конечности, способной стать причиной потери жизнеспособности органа, в этих случаях целесообразно операцию начинать с временного протезирования поврежденных сосудов и последующего вмеша­тельства на внутренних органах.

Восстановление кровотока по трубкам позволяет одноэтапно произвести эф­фективную первичную хирургическую обработку раны: при этом четко определя­ются границы между жизнеспособными и нежизнеспособными тканями. Раннее восстановление регионарного кровотока в зоне повреждения обеспечивает по­ступление в рану с кровью активных химических структур и ферментов, что явля­ется профилактикой гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ результатов оперативных вмешательств на кровеносных сосудах при травмах после временного внутрисосудистого протезирования показал, что при использовании это­го метода могут быть осложнения. Чаще всего эти осложнения связаны с ошибками, допус­каемыми хирургами при выполнении временного шунтирования сосудов.

Такими ошибками могут быть: а) повреждение интимы сосуда при попытках введения в их просвет трубок большего диаметра; б) повреждение магистральных сосудов при введе­нии трубок в их просвет на большую глубину; в) протезирование не самого магистрального ствола поврежденного сосуда, а его ветвей; г) временное протезирование одной артерии при сочетанном повреждении магистральных артерии и вены; д) попытки протезирования кровеносных сосудов при закрытых травмах без наличия признаков ишемии органа; е) вре­менное протезирование при ранении одной из «парных» артерий в дистальных отделах ко­нечности; ж) временное протезирование кровеносных сосудов при обширных тяжелых травмах и сочетанных повреждениях, не совместимых с сохранением органа (когда более оправданным является выполнение первичной ампутации конечности).

Ошибки и осложнения, связанные с выполнением временного протезирования крове­носных сосудов, не могут дискредитировать метод. Их возникновение объясняется непод­готовленностью ряда хирургов для производства этого оперативного вмешательства, осо­бенно в сложных в анатомическом отношении областях и отсутствием четких показаний для его выполнения.

После временной остановки кровотечения на госпитальном этапе пост­радавшим продолжают проводить реанимационные и противошоковые ме­роприятия, восполняется кровопотеря. Стабилизация центральной гемоди­намики и создание искусственной гемодилюции способствуют улучшению коллатерального кровообращения в ишемизированном сегменте конечнос­ти. Для предотвращения стойкого ангиоспазма в ответ на повреждение тка­ней и кровеносных сосудов, а также ишемию конечности, положительный лечебный эффект дают новокаиновые блокады и пролонгированная периду-ральная анестезия. Не утрачивает своей значимости и локальная гипотер­мия конечности.

В условиях хирургических стационаров до оказания пострадавшим специ­ализированной ангиохирургической помощи целесообразно начать выполне­ние туалета и первичной хирургической обработки раны с удалением инород­ных тел, отмыванием тканей антисептическими растворами и поливалентной смесью антибиотиков, иссечением размозженных клетчатки и мышц, внутри­венными введением антибиотиков.

Специализированная ангиохирургическая помощь Тактика хирурга при оказании помощи больным с повреждениями сосу­дов на специализированном этапе не может быть однотипной. Практика сви­детельствует о том, что ведущими факторами при выборе метода лечения должны быть состояние больного, степень выраженности ишемических расстройств, характер ранения сосудов и других анатомических образова­ний конечностей, наличие сопутствующих повреждений.

Основными причинами тяжести состояния пострадавших при ранениях кровеносных сосудов являются травматический шок, острая массивная кро­вопотеря и ишемия конечности. Коррекция этих нарушений должна произво­диться одновременно, так как они взаимоотягощают друг друга.

В настоящее время имеются все возможности для выполнения сложных восстановительных операций на сосудах одновременно с проведением про­тивошоковых мероприятий. Все же следует помнить, что на фоне шока опе­рация на магистральных сосудах может повлечь за собой тяжелые послед­ствия, связанные с поступлением в общий кровоток продуктов ишемическо-го повреждения тканей. Поэтому для решения вопроса о реконструктивном вмешательстве в этих случаях необходима строгая и объективная оценка степени ишемии конечности и скорости ее прогрессирования. В связи с этим лечебная тактика на специализированном этапе во всех случаях выбирается индивидуально. Вместе с тем общими требованиями будет решение вопро­сов о правильности ревизии магистральных сосудов и участии в операции ангиохирурга.

Если рана локализуется в зоне проекции магистральных кровеносных со­судов или же раневой канал направляется к сосудистому ложу, ранение долж­но рассматриваться как повреждающее кровеносные сосуды. Ревизия магист­ральной артерии и вены в подобных ситуациях всегда должна производиться по проекции сосудисто-нервного пучка. Отхождение от этого правила приво­дит к ненужной, а порой и опасной дополнительной травме окружающих тка­ней, неадекватной ревизии и первичной хирургической обработке раны, воз­можности возникновения различных осложнений.

Результаты восстановительных операций на кровеносных сосудах во мно­гом зависят от квалификации и подготовки врача, наличия специальных инст­рументов, поэтому они в большинстве случаев должны быть выполнены анги-охирургом. Особенно неукоснительно это требование должно соблюдаться при ранениях сосудов в сложных в топографо-анатомическом отношении об­ластях, при сочетанной травме и дефектах кровеносных сосудов, требующих сложной реконструкции. Считаем недопустимым попытки восстановления кровотока хирургами общего профиля и травматологами без наличия навы­ков наложения сосудистого шва и специального инструментария.

Ранения кровеносных сосудов, сочетающиеся с повреждениями нервов, кос­тей, внутренних органов и обширной травмой мягких тканей, в настоящее время уже не являются абсолютным показанием к ампутации конечности. Все шире в процессе первичной хирургической обработки ран при подобных травмах произ­водятся и восстановительные операции на кровеносных сосудах. Наш многолет­ний опыт показывает, что при сегментарных анатомических разрушениях и трав­матических отчленениях конечности сохранение ее жизнеспособности в равной мере зависит от адекватности как артериального, так и венозного кровотока.

Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характери­зуются большой сложностью и вариабельностью клинических проявлений, воз­можностью более частого развития разнообразных осложнений. Гораздо чаще шок наблюдается при комбинированной травме. Развитию шокового состояния у больных с повреждениями магистральных артерий и вен могут способство­вать переломы костей таза, грудной клетки, нижних конечностей, а также по­вреждения внутренних органов, открытые переломы с обширным размозжени-ем мягких тканей и отрыв конечности. В ряде случаев шок может быть обуслов­лен и в значительной степени утяжелен массивной кровопотерей.

По нашему мнению, хирургическая тактика должна быть строго индиви­дуальной в каждом конкретном случае, что определяется особенностями трав­мы, состоянием пострадавшего и эффективностью оказываемой помощи. Во всех случаях лечебным и реанимационным мероприятиям должна предше­ствовать временная остановка кровотечения самыми простыми хирургичес­кими приемами. Если попытки временной остановки кровотечения оказыва­ются неэффективными, операция должна быть начата без промедления, а реа­нимационные мероприятия (прежде всего массивная гемотрансфузия) долж­ны проводиться одновременно с операцией, а, по показаниям, и после нее. Ни­какой пострадавший с продолжающимся кровотечением из крупного сосу­да, которое невозможно остановить консервативными методами, не являет­ся слишком «тяжелым больным» для того, чтобы этим можно было оправ­дать промедление с хирургическим вмешательством.

Потребность в срочности оказания специализированной помощи при ра­нениях кровеносных сосудов определяется стремлением хирургов полноцен­но восстановить кровоток в дистальиых отделах конечности, т.е. предупредить развитие острой ишемии (артериальный компонент последствий травмы со­судов) или острого отека тканей (венозный компонент).

Наш клинический опыт подтверждает мнение B.C. Савельева (1978), что, время, прошедшее с момента травмы до производства операции, не всегда мо­жет быть определяющим фактором в выборе хирургической тактики. Вопрос о возможности и целесообразности восстановительной операции всегда дол­жен решаться индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации с уче­том клинической симптоматики и жизнеспособности мышц. Необходимо, од­нако, подчеркнуть, что во всех случаях по мере увеличения срока, прошедшего

от момента ранения до оказания специализированной помощи, прогноз ухуд­шается. При этом увеличивается опасность возникновения синдрома «вклю­чения ишемизированной конечности в кровоток», особенно при сочетанных повреждениях магистральных вен. Затруднение венозного оттока усугубляет нарушения тканевого метаболизма и способствует накоплению токсических продуктов обмена в конечности с последующим массивным поступлением в общий кровоток при рециркуляции.

При поступлении больных с тяжелой сочетанной травмой сосудов в спе­циализированные ангиохирургические или травматологические отделения обследование пострадавших проводится в определенной последовательности: после тщательного клинического осмотра и изучения механизма травмы про­изводилось рентгенологическое исследование для определения наличия и расположения инородных тел, характера и степени разрушения кости. После этого с помощью инструментальных методов обследования оценивается со­стояние кровообращения в дистальном сегменте конечности, кислородный режим тканей и степень нарушения жизнеспособности мышц. При необходи­мости выполняется рентгеновазографическое исследование состояния арте­риального и венозного русла. Для окончательного решения вопроса о возмож­ности производства сберегательного хирургического вмешательства учиты­ваются также сроки ишемии конечности, общее состояние и возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, а при реплантации конечности - и на­стойчивое желание самого пострадавшего сохранить ее.

Оперативное вмешательство, выполняемое всегда под общим обезболива­нием, начинают с ревизии раны. Во время ревизии уточняется диагноз, оцени­вается характер и степень повреждений тканей и кровеносных сосудов, опре­деляется возможность проведения реконструктивной операции. В тех случа­ях, когда восстановительная операция на кровеносных сосудах возможна, мо­билизуют концы поврежденных артерий и вен и на них накладываются сосу­дистые зажимы. В дальнейшем, в зависимости от тяжести и характера повреж­дения тканей, оперативное вмешательство выполняется по этапам.

При открытых сочетанных повреждениях кровеносных сосудов имеется значительная вероятность возникновения инфекционных осложнений в пос­леоперационном периоде. Большое значение в возникновении и течении ране­вой инфекции имеют не только общие факторы (состояние защитных сил организма, вирулентность микробов), но и ряд местных условий: характер и тяжесть механического повреждения, степень регионарной ишемии, глубина проникновения микробов, наличие некротизированных тканей и др. В про­цессе хирургической обработки раны производится тщательное промывание загрязненных тканей, удаляются инородные тела, свободно лежащие костные отломки; иссекаются все нежизнеспособные и ушибленные мышцы и подкож­ная клетчатка, опорожняются межмышечные гематомы. Рана обильно промы­вается перекисью водорода, поливалентной смесью антибиотиков и антисеп­тиков. Мы всегда придаем большое значение тщательности этого этапа опера­тивного вмешательства, поскольку именно он, в первую очередь, определяет последующий характер течения раневого процесса. Специализированный этап оперативного вмешательства слагается из серии следующих один за дру­гим оперативных приемов, направленных на предотвращение ишемии конеч­ности, профилактику развития синдрома «включения», восстановление цело­стности костных структур, сшивание кровеносных сосудов, нервных стволов и мягких тканей, а также дренирование раны.

Важным моментом реконструктивной операции является ревизия дисталь-ного сосудистого русла с целью удаления продолженных тромбов и предотвра­щения, тем самым, неблагоприятного исхода. Оставление тромбов всегда сводит на нет эффективность реконструктивной операции, в связи с чем тщательность производства этого этапа является неизменным залогом успеха операции.

Задачей временного протезирования сосудов при оказании пострадавшим спе­циализированной помощи является решение вопроса о целесообразности произ­водства реконструктивной операции, а также облегчение этапов его выполнения.

Показаниями для временного шунтирования сосудов при оказании опера­тивного вмешательства ангиохирургами являются: а) выраженная ишемия конечности для предотвращения ее позднего включения и возникновения синдрома «водопроводной трубы»; б) обширные анатомические разрушения и отрывы конечности, требующие длительной и сложной реконструкции; в) за­держка в производстве восстановительной операции на период подготовки специальной аппаратуры (сосудосшивающих аппаратов, АИК - для проведе­ния перфузии конечности, аппарата экстракорпоральной гемосорбции и т.д.).

При оказании помощи в случаях тяжелых сочетанных травм и отрывах ко­нечностей ангиохирургу приходится решать ряд сложных тактических вопро­сов, но всегда постоянным является стремление как можно раньше восстано­вить кровообращение в поврежденном органе. Важным аспектом временного внутрисосудистого протезирования при таких повреждениях является воз­можность предупреждения у больных синдрома «водопроводной трубы». При утрате поврежденного сегмента конечности жизнеспособности и способности воспринимать доставленную по временному шунту кровь, она после прохож­дения через орган сохраняет ярко-алый цвет. Это свидетельствует о нецелесо­образности выполнения реконструктивной операции, с чем мы неоднократно сталкивались в своей клинической практике.

Исходя из опыта межобластной сосудистой бригады, можно сделать обосно­ванное заключение, что операцию, направленную на сохранение конечности при тяжелых повреждениях целесообразно начинать с первичного восстановления регионарного кровотока по временным шунтам. Последние должны быть доста­точной длины, чтобы обеспечить беспрепятственное выполнение всех последую­щих этапов реконструктивной операции.

При переломах костей, обширных анатомических разрушениях и отрывах конечностей большое значение имеет восстановление оси конечности и дости­жении полной иммобилизации перелома. Хорошее и прочное сопоставление отломков предупреждает возможность кровотечений вследствие поврежде­ния сосудов костными отломками; исключает источник патологической им-пульсации из зоны перелома, способствующий возникновению спазма сосу-

дов конечности; уменьшает опасность гнойных осложнений в ране и улучшает регенерацию тканей в зоне повреждений. В случаях обширных анатомических разрушений сегмента конечности и ее травматических отчленениях резекции 5-6 см кости позволяет лучше произвести хирургическую обработку раны; уменьшить дефект мягких тканей и избежать, в ряде случаев, диастаза между концами поврежденных кровеносных сосудов.

Хороший остеосинтез при сочетанных повреждениях кровеносных сосу­дов является задачей первостепенной важности. В связи с тем, что этот этап оперативного вмешательства требует определенного навыка и должен, по воз­можности, осуществляться в короткий срок, считаем целесообразным рекон­структивные операции при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и костей выполнять двумя бригадами - сосудистых хирургов и травматоло­гов. Наш опыт свидетельствует о том, что остеосинтез перелома всегда должен предшествовать восстановлению целостности сосудов, он создает полную не­подвижность в месте разрушения и обеспечивает благоприятные условия для выполнения последующих этапов операции. Мы убедились в простоте и надеж­ности интрамедуллярной фиксации отломков плоскими титановыми стержня­ми. Крупные отломки фиксируют болтами из титана или серкляжными швами. Стержни, введенные на максимально возможную протяженность отломков кос­ти, создают многоточечную фиксацию, обеспечивая тем самым полную их не­подвижность. Устойчивый остеосинтез перелома позволяет с успехом выпол­нить тот или иной вид реконструкции на кровеносных сосудах.

Одним из наиболее важных этапов реконструктивной операции является восстановление целостности поврежденных кровеносных сосудов. Необходи­мо учитывать, что при ревизии раны не всегда можно точно установить истин­ные границы повреждения структур стенки сосуда, что неизбежно влияет на исход операции: наложение шва на стенку травмированной артерии или вены приводит к образованию тромба в области анастомоза. Иссечение краев по­врежденных сосудов всегда должно производиться до неповрежденной ин­тимы, в большинстве случаев для этого бывает достаточно иссечь концы сосу­да, отступая на 1 см от границы видимых изменений. Отдаленные результаты операций на кровеносных сосудах во многом определяются восстановлением кровоснабжения и иннервации стенки артерии и вены в зоне наложения шва или вшивания трансплантата. Учитывая, что это в значительной степени зави­сит от «скелетирования» сосудов в зоне реконструкции, мы стараемся моби­лизовать поврежденные артерию и вену на возможно меньшем протяжении, не снимая, а лишь смещая с их концов в дистальном и проксимальном направ­лениях адвентицию. По этой же причине при выделении и взятии венозных аутотрансплантатов стремимся сохранить адвентицию подкожных вен.

При ранениях магистральных сосудов конечностей в их просвете по мере нарастания ишемии довольно часто происходит образование продолженных тромбов. Неполное удаление тромботических масс из периферического и Центрального концов вены может привести к восходящему тромбозу, блоки­рованию более крупной венозной магистрали и, что очень опасно, эмболии легочной артерии. Поэтому после обработки поврежденных сосудов мы очень тщательно удаляем тромбы из их просвета выдаиванием, вымыванием, аспи­рацией и с помощью баллонных катетеров. При необходимости должны про­изводиться контрольная интраоперационная артерио-флебография.

Восстановительные операции на венах при обширных разрушениях -одна из важных проблем в современной хирургии повреждений сосудов. Вос­становление магистрального венозного кровотока особенно большое значение приобретает при сегментарных анатомических разрушениях и реплантации конечности. Выключение из венозного оттока при обширных травмах круп­ных коллатералей, подкожных вен и внутрикостного компонента кровообра­щения при разрушениях костей приводит к тому, что судьба органа после ре­конструктивной операции зависит от адекватности не только артериального, но и магистрального венозного кровотока. В связи с этим при тяжелых трав­мах мы стремимся к восстановлению целостности не одной, а нескольких по­врежденных магистральных вен.

Считаем, что при восстановлении регионарного кровотока в первую оче­редь должна устраняться окклюзия поврежденной магистральной артерии: включение артериального кровотока приводит к вытеснению кровью воздуха, перфузата, а нередко и мелких тромбов из периферического отрезка вены. После восстановления целостности поврежденной вены сначала снимается сосудистый зажим и удаляются держалки с периферического ее конца, что также позволяет вытеснить кровью воздух из просвета сосуда.

После реконструкции кровеносных сосудов приступаем к обработке и вос­становлению целостности поврежденных нервных стволов. В центральный и проксимальный концы нерва эндоневрально вводится 2-10 мл 2 % раствора новокаина, после чего они иссекаются лезвием острой бритвы на уровне не­поврежденных аксонов. Матовая зернистость и «капли кровяной росы» на срезе свидетельствуют о жизнеспособности нервного ствола. Шов нерва осу­ществляется атравматическими иглами 4/0-6/0 за эпиневрий до сближения и легкого соприкосновения его концов.

Являясь сторонниками первичного шва нерва, мы считаем, что при об­ширных анатомических разрушениях сегмента конечности, когда вслед­ствие отека и кровоизлияний под эпиневрий бывает трудно определить сте­пень и протяженность повреждения его концов, допустимым является нало­жение и первичного отсроченного шва. Для этого периферический и цент­ральный отрезки нервного ствола фиксируются швами за эпиневрий в своем ложе. Сшивание поврежденных нервов выполняется через 3-4 недели при условии хорошего заживления раны, стихания воспалительных явлений и рассасывания кровоизлияний.

После завершения сложного многоэтапного восстановительного опера­тивного вмешательства при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов и тяжелых травмах конечностей ткани перед восстановлением их анатоми­ческой целостности повторно промываются антисепиками и поливалентной смесью антибиотиков. Дополнительно проводится ревизия раны с оценкой состояния жизнеспособности мышечных групп после восстановления маги-

стрального артериального и венозного кровотока. По возможности ликвиди­руются все ее карманы.

Дренирование раны является важным элементом первичной хирурги­ческой обработки. С целью обеспечения хорошего оттока из раны применяем силиконизированные трубки диаметром 3-4 мм, которые проводим через от­дельные проколы кожи вблизи раны. Трубки обязательно фиксируются к коже швами, что предотвращает их преждевременное выпадение при перевяз­ках. Силиконизированные дренажи в отличие от резиновых и полихлорвини­ловых трубок не тромбируются, и раневое отделяемое оттекает по ним в тече­ние 6-10 дней. Дренаж раны может осуществляться пассивно в марлевую по­вязку или активно с помощью вакуума. Трубки удаляются через 12—14 дней, когда вокруг них создается фиброзный канал, продолжающий при необходи­мости обеспечивать дренажную функцию.

Важным звеном на завершающем этапе хирургической обработки раны является вос­становление целостности фасциальных футляров сосудисто-нервного пучка. Сосудистые влагалища, играющие большую роль в регионарном кровообращении и лимфооттоке пре­пятствуют при сохранении их целостности распространению воспалительного процесса на область сосудистых анастомозов, предотвращая рубцовую их деформацию. Вместе с тем, возникновению этих осложнений реконструктивной операции на сосудах может в значи­тельной степени способствовать лимфорея.

Ранения магистральных вен нередко могут сопровождаться повреждением идущих в непосредственной близости от них лимфатических коллекторов. Повреждение лимфати­ческих путей возможно также и на операционном столе во время хирургической обработки раны, обнажения и мобилизации магистральной вены, взятия трансплантата из большой подкожной вены бедра для аутовенозной пластики. Лимфорея, как следствие ранения лим­фатических сосудов, может оказывать неблагоприятное влияние на течение послеопераци­онного периода, является причиной вторичного инфицирования и нагноения раны, разви­тия грубого рубцового процесса в зоне реконструкции кровеносных сосудов.

В связи с этим для профилактики повреждения лимфатичеких путей и лимфореи мы используем методику дооперационной прижизненной окраски лимфатических сосудов. Методика прижизненной окраски лимфатических сосудов предупреждает возможность повреждения их во время оперативного вмешательства, а при случайном их ранении позво­ляет произвести надежную перевязку или диатермокоагуляцию. Кроме того, предваритель­ное окрашивание лимфатических сосудов позволяет при зашивании раны более точно со­поставить их, что способствует уменьшению отека конечности в послеоперационном пери­оде в более короткие сроки.

В результате применения вышеуказанных приемов хирургической обработки раны и активного противомикробного лечения в послеоперационном периоде можно добиться их первичного заживления при размозженных и огнестрельных ранениях. Это особенно важ­но для исходов реконструкции венозных магистралей, так как нагноение и заживление ран вторичным натяжением является одной из главных причин тромбоза вены в зоне шва или аутовенозной пластики.

После оперативных вмешательств по поводу сочетанных повреждений кровеносных сосудов у больных нередко наблюдается значительный отек дистального отдела конечнос­ти, который возникает как следствие постиишемического нарушения тканевого метаболиз­ма и повышения проницаемости клеточных мембран. В ряде случаев причиной возникно­вения отека может быть и неадекватность венозного кровотока и лифооттока. Отек любого происхождения приводит к сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах и

может стать причиной нарушения регионарного кровообращения и возникновения некроза мышц. В таких ситуациях при реконструктивных операциях на нижней конечности мы производим подкожную фасциотомию с обязательным вскрытием фасциальных футляров всех мышечных групп. Устраняя сдавление магистральных сосудов отечными мышцами, заключенными в плотных фасциальных футлярах, фасциотомия позволяет предупредить развитие ишемического некроза тканей.

Изучение исходов оперативных вмешательств у больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов свидетельствует о правильности на­ших тактических подходов при диагностике и лечении этого тяжелого кон­тингента больных. Большая роль в дальнейшем повышении эффективности лечения больных с травмой магистральных сосудов принадлежит отделениям хирургии кровеносных сосудов как организационно-методическим центрам. Все хирурги, оказывающие больным неотложную помощь, должны быть обучены правильному применению временного протезирования и восста­новлению сосудов при изолированном повреждении.

Литература

1. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. - Хирургическая тактика при повреждениях кровеносных сосудов. - В книге: Тактика неотложной хирургии. Саратов, 1976, с. 232-235

2. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. - Лечение повреждений магистральных крове­носных сосудов конечностей. - Саратов, 1979, 245 с.

3. Князев М.Д., Белорусов О.С. - Об актуальных вопросах хирургического лечения ране­ний и повреждений сосудов. - В кн. «Экстренная хирургия». М., 1975, с. 57-62

4. Корнилов В.А. - Достижения и задачи хирургии повреждений сосудов. - Тезисы док­ладов научной конференции «Операции на сосудах при травмах». Л., 1978, с. 38-39

5. Миначенко В.К. - Экстренная хирургия изолированных и сочетанных повреждений магистральных сосудов. - Автореферат дисс. доктора медицинских наук. М, 1983, 37 с.

6. Петровский Б.В. - Наш опыт в экстренной хирургии сосудов. Хирургия, 1975, № 4, с. 9-17

7. Покровский А.В. - Клиническая ангиология. - М., 1979, 367.

8. Проценко Н.В. - Специализированная анигиохирургическая помощь при поврежде­ниях и посттравматических заболеваниях вен. - Автореферат дисс. доктора медицинс­ких наук. Москва, 1985, 31 с.

9. Савельев B.C. - Перспективы развития сосудистой хирургии. - В книге «Вопросы со­судистой хирургии». М., 1978, с. 3-7.

Дата добавления: 2015-07-12