Что могут сегодня сосудистые хирурги? 4 страница

Введение гепарина в раннем послеоперационном периоде так же показано с целью уменьшения риска возникновения ассоциированных венозных тромбо­зов и эмболии легочной артерии. Применение гепарина считается стандартом для сохранения проходимости и снижения риска ранних повторных эмболии

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отли­чаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромбэктомией. По нашим дан­ным, в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8-12,2 % пациентов во время хирургического вмешательства по поводу ОАН возни­кает необходимость в артериальной реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артери­альной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффектив­ность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует время для пол­ного обследования и подготовки. Спектр оперативных вмешательств включа­ет различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции - аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтиро­вание, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные опера­ции - бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дисталь-ную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, раз­личные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала пред­почтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунти­ровании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты исполь­зования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии ост­рой артериальной непроходимости имеют временной фактор и минимизация операционной травмы.

Прямое протезирование применяются редко, его выполнение целесообраз­но при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Анализируя данные современной литературы и наш собственный опыт ле­чения пациентов с острой артериальной непроходимостью, следует отметить, что летальность среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локализации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологиии может колебаться от 15,7 до 38,5 %. Гангрена конечности развивается у 5 - 24 % пациентов с эмболиями и у 28,3 - 41,9 % с острыми тромбозами.

Говоря о перспективах лечения больных с острой артериальной непроходи­мостью, считаем целесообразным увеличение количества реконструктивных операции при острых тромбозах и расширение объема эндоваскулярных вме­шательств. Наиболее перспективным методом нам представляется аспираци-онная чрезкожная тромбэмболэктомия (АЧТ), которая впервые была выполне­на Greenfield в 1968 году (6). АЧТ обычно эффективно используется во время ангиографического исследования, когда эмболизирующий материал может быть напрямую удален с помощью аспирационного катетера при свежих тром­бах, возникающих во время выполнения ангиопластики. Самый простой тип подобного вмешательства заключается в аспирации частей тромба или всего тромба в просвет катетера. В настоящее время так же применяют атерэктомию и другие методики разрушения тромба. В случаях острых окклюзии мелких пери­ферических артерий у больных с высоким операционным риском метод АЧТ может быть реальной альтернативой открытой эмболэктомии.

Экстренная хирургия аневризм брюшной аорты

Экстренные хирургические вмешательства у больных с аневризмами аб­доминальной аорты (ААА) представляют собой сложную проблему. Они со­провождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений.

Разрыв является наиболее частым осложнением ААА, занимающим 13-ое место в струк­туре летальности среди мужчин в США. Он ведет к гибели ежегодно 9 на 100000 мужчин и 3 на 100000 женщин в Канаде. В Англии разрыв ААА является причиной смерти у 22 на 100000 мужчин в возрасте 60-64 года и у 177 на 100000 мужчин в возрасте 80-84 лет (Collin J, 1986). Частота разрывов ААА во всем мире за последние годы неуклонно увеличивается.

Без хирургического лечения разрыв ААА ведет к смерти в 100 % случаев. К сожалению, смертность после операций по поводу разрывов ААА также остается высокой. Некоторые клиники приводят данные о летальности в 70-80 % (Johansenk К. et al, 1991). В большин­стве опубликованных работ смертность при разрывах ААА находилась в пределах 50 % (Gloviczki P. et al, 1992). И лишь в нескольких сосудистых центрах США смертность соста­вила 15-27,9 % (Lawrie G, 1979; Crawford E, 1991; Darling R.,1987-1996). Отличия в цифрах летальности в различных центрах, по-видимому, во многом связаны с различиями в попу­ляциях, своевременности госпитализации, отборе больных на операцию и различном опыте хирургов. Поэтому в настоящее время для большинства лучших сосудистых центров оста­ется актуальным высказывание Рутерфорда: «...несмотря на все наши усилия, попытки спа­сти пациентов с разрывом аневризм, поступающих в гипотензии, все еще приводят чаще к неудаче, чем к успеху...».

Обсуждая проблему экстренной хирургии ААА, считаем целесообразным наряду с разрывом выделять острые симптомные аневризмы, характеризую­щиеся острыми болями в животе и быстрым ростом (так называемые «анев­ризмы с угрозой разрыва»). Такие аневризмы составляют до 20-30 % среди всех больных с ААА, оперированных по срочным показаниям. Считается, что при острых симптомных аневризмах разрыв происходит в ближайшее вре­мя от момента возникновения болей. Летальность при экстренной операции увеличивается в 2-4 раза, по сравнению с таковой при симптомных аневриз­мах, оперированных в плановом порядке. Основной причиной летальности у больных оперированных в экстренном порядке являются нарушения кровооб­ращения миокарда и почек. Для улучшения результатов лечения у этой груп­пы больных принципиальным моментом следует считать объективную диаг­ностику отсутствия разрыва, что дает возможность провести кратковремен­ную предоперационную подготовку.

Разрывы аневризм абдоминальной аорты (РААА) принято разделять на свободные и отграниченные. Свободные разрывы по локализации места раз­рыва классифицируют на забрюшинные (наиболее часто), с разрывом в брюшную полость и с прорывом в различные органы (нижняя полая вена, 12-перстная кишка, мочеточник и т.д.).

Отграниченный РААА возникает в ситуации, когда плотные окружающие структуры препятствуют распространению гематомы, которая не достигает значительных размеров и со временем вокруг нее образуется плотная фиброз­ная капсула. Чаще всего структурами ограничивающими распространение ге­матомы являются тела позвонков при разрыве по заднему контуру ААА, а так­же забрюшинное пространство сразу же под левой почечной артерией.

У больных с отграниченным разрывом обычно явные гемодинамические расстройства отсутствуют, анемии нет, а жалобы могут быть лишь на боль в области аневризмы и увеличение аневризматического мешка в размерах. Не редко КТ выявляет такой отграниченный разрыв, но чаще всего он является находкой во время операции.

Свободный разрыв клинически проявляется в зависимости от места разры­ва и размера дефекта. Самые неблагоприятные в прогнозе - разрывы в свобод­ную брюшную полость, характеризующиеся быстро нарастающими явлениями геморрагического шока и сердечно- сосудистой недостаточности. Летальность при таких разрывах наибольшая, немногие больные доживают до операционно­го стола, и самым важным для спасения жизни у этой группы больных является вовремя выполненное хирургическое вмешательство. Кроме того, прорыв кро­ви в брюшную полость через париетальную брюшину может возникнуть и при наличии большой гематомы в забрюшинном пространстве.

Диагностика

Клиническая картина РААА не всегда однотипна. Однако возникновение внезапной боли в животе в сочетании с гипотензией у пациента старше 50 лет в большой степени позволяет предполагать разрыв ААА. При дифференци­альном диагнозе РААА и острого инфаркта миокарда следует помнить, что ги-поволемический шок может сам привести к ишемии миокарда.

Иногда ретроперитонеальный разрыв приводит к сдавлению корешков се­далищного нерва, появлению болей в мошонке и паху. Микроскопическая ге­матурия не исключает разрыва ААА.

Пульсирующее образование обнаруживается только у половины больных с ААА. Массивная ретроперитонеальная гематома может вызывать обструкцию левой половины толстой кишки и расширение кишки проксимальнее этой зоны. Распространение гематомы в правый верхний квадрант может вызывать симптомы, схожие с клинической картиной острого холецистита или желчной колики. Иногда могут появиться симптомы раздражения диафрагмы, а при про­рыве гематомы через диафрагму развивается массивный гемоторакс.

Разрывы в забрюшинное пространство обычно сопровождаются начальным коллапсом, после чего формируется тромб на месте дефекта стенки аорты, на­ступает так называемый «светлый» промежуток. И конечно, идеально опериро­вать больного в этот период, когда объем гематомы обычно не превышает 200 мл. Между тем возникающее мнимое благополучие часто заставляет хирурга сомневаться в диагнозе РААА, что является наиболее частой причиной отсроч­ки в операции. Через небольшой промежуток времени (обычно несколько ча­сов), наступает второй этап разрыва ААА, характеризующийся подъемом АД до нормальных или повышенных цифр с возобновлением кровотечения, которое обычно становится фатальным, если не предпринята попытка оперативного ле­чения. Чаще всего местом разрыва является боковая стенка аорты. РААА по объему гематомы принято разделять на малый (до 200 мл), умеренный (200 мл - 1 л) и большой (свыше 1 л). Результаты лечения чаще всего находятся в прямой корреляционной зависимости с обьемом гематомы.

Кроме описанных выше вариантов РААА следует остановиться на так на­зываемых прорывах аневризмы в соседние органы (двенадцатиперстная киш-

_ка и нижняя полая вена). Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется обильной меленой и геморрагическим шоком. При прорыве анев­ризмы в нижнюю полую вену начинает выслушиваться грубый систолодиас-толический шум в области пупка, развивается острая левожелудочковая недо­статочность, сопровождающаяся одышкой и отеками нижних конечностей.

Диагностический алгоритм у больных с подозрением на РААА должен быть достаточным для подтверждения диагноза и минимальным по времени. Обычного УЗИ достаточно для того, чтобы подтвердить факт наличия ААА, однако чувствительность этого метода для диагностики разрыва недостаточ­на. Наибольшей диагностической достоверностью в отношении разрыва обла­дает КТ, выполнение которой у части больных с РААА все же малооправданно из-за отсрочки от операции и риска развития повторного фатального коллап­са. КТ при разрыве ААА должна выполняться после катетеризации несколь­ких центральных вен. Считается, что КТ со 100 % специфичностью и 77-80 % чувствительностью позволяет обнаружить кровь в ретроперитонеальном про­странстве. Выполнять аортографию для выявления самого факта разрыва ААА нецелесообразно. По данным Кливлендского Сосудистого Общества ре­зультаты лечения РААА зависят от качества диагностики на раннем этапе: если сразу при поступлении разрыв диагностирован - летальность -35 %, если нет - смертность закономерно повышается до 75 %.

Определенное диагностическое значение, особенно при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, имеет лапароскопия. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого метода близка к 100 %.

Лечение

Борьба за жизнь больного с РААА должна начинаться в приемном отделе­нии. В идеале, здесь должны устанавливаться катетеры в центральные вены, мочевой пузырь и должна проводиться подготовка больного к операции, па­раллельно с определением основных показателей гомеостаза и группы крови, совмещением донорской крови с кровью больного. При условии применения реинфузии аутокрови во время операции, необходимо иметь в запасе не менее 2 л эритроцитарной массы и 3 литров плазмы. Если больной гемодинамически нестабилен, и диагноз РААА не вызывает сомнения, то показана экстренная операция без дополнительных обследований. По мнению ведущих сосудис­тых хирургов, хронологический возраст больного сам по себе не является ос­нованием для отказа от операции.

При стабильном АД больного (ни в коем случае нельзя поднимать АД свы­ше 90-100 мм!) целесообразно госпитализировать в палату реанимации, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции, выполняется УЗИ, при возможности - КТ и ангиография. Кроме того должна проводиться оценка Функции сердца, легких и почек, желательно с подключением к кардиомони-^ТОРУ> установкой катетера Сван-Ганца и артериального катетера. Предлагае­мый комплекс обследования у больного со стабильной гемодинамикой позво­ляет выявить не только факт разрыва или расслоения стенки, наличия забрю шинной гематомы, но и уточнить архитектонику аневризмы для построения плана операции. Насколько оправдана отсрочка от операции у такого пациен­та? Бесспорно, это должны быть часы, а не сутки, и при подтверждении факта разрыва операция должна носить экстренный характер.

Что позволяет обеспечить успех операции при разрыве ААА? Наличие со­судистого хирурга с опытом операций на аорте, готовности нужного инстру­ментария и сосудистого протеза, как бифуркационного, так и линейного, пред­почтительно с нулевой порозностью и размерами аортальной части 22-24 мм. Кроме того, необходимы катетеры Фолея крупного диаметра и окклюторы для остановки кровотечения из аорты и ее ветвей. Все должно быть подготовлено для правильной укладки больного на операционном столе, ибо сразу после индукции наркоза должен быть выполнен быстрый доступ к аорте. Опериро­вать следует с готовым аппаратом для реинфузии крови.

Иногда результат операции всецело зависит от правильности и адекватно­сти операционного доступа. В настоящее время большинство хирургов про­должают считать тотальную срединную лапаротомию «золотым» стандартом, несмотря на все более частые сообщения об успешном применении внебрю-шинного доступа.

Аорта может быть пережата под диафрагмой либо в инфраренальном отделе. При нестабильной гемодинамике, при разрыве в свободную брюшную полость, а также при распространении ретроперитонеальной гематомы выше уровня левой почечной вены, следует пережимать аорту под диафрагмой. Некоторые авторы считают, что для предотвращения повреждения крупных сосудов супрацелиа-кальное пережатие должно выполняться во всех случаях. Доступ для этой цели -через малый сальник с ретракцией печени в левомедиальном направлении. Аорта рукой прижимается к позвоночнику. После прижатия аорты начинается интен­сивное восполнение жидкости. После этого рассекаются ножки диафрагмы, аорта пальцами тупо выделяется и пережимается прямым зажимом.

«Слепая» установка зажима на аорту в инфраренальной части не должна вы­полняться, так как это часто приводит к повреждению нижней полой вены, пояс­ничных вен, а также левой почечной вены, которую может скрывать гематома.

Описанная в литературе альтернативная техника быстрого пережатия аор­ты через левостороннюю переднебоковую торакотомию редко применяется, но может быть полезной при наличие разрыва в свободную брюшную полость у больного с нестабильной гемодинамикой и наличием спаечного процесса в брюшной полости, затрудняющего быстрый доступ к аорте через лапарото­мию. Торакоабдоминальный доступ показан у больных с разрывом торакоаб-доминальной и супраренальной аневризм.

Еще одним возможным методом остановки кровотечения из аорты при раз­рыве аневризмы в свободную брюшную полость является использование аор­тального катетера Фогарти, введенного через плечевую артерию с установкой баллона на уровне шейки ААА. Кроме того баллонный катетер может быть так­же установлен в проксимальную аорту под контролем зрения после рассечения аневризматического мешка по передней стенке на небольшом протяжении.

Контроль над подвздошными артериями может быть осуществлен как пе­режатием сосудистыми зажимами, так и с помощью придавливания сосуда рукой к крестцу или установкой катетера Фогарти. Считаем необходимым подчеркнуть, что при пережатии подвздошных сосудов зажимом достаточно выделить лишь переднюю полуокружность артерии и не выделять заднюю стенку из-за опасности ранения подвздошных вен.

На этом этапе многие сосудистые хирурги вводят внутривенно 3-5 тыс. единиц гепарина, хотя некоторые совсем отказались от его применения при разрывах ААА. Альтернативой может быть прямое введение гепарина в подвздошные артерии.

Для предотвращения ишемического повреждения миокарда АД не должно снижаться более чем на 20 мм. или оставаться не ниже 100 мм. рт. ст. при сня­тии зажимов.

В последние годы появилось много работ по использованию различных вариантов внебрюшинного доступа к аорте при разрывах аневризм. Наиболее часто выполняется заднебоковой доступ по Вильямсу в 10-ом межреберье сле­ва по направлению к пупку или с переходом в параректальный. При выполне­нии доступа аорта прижимается пальцами к позвоночнику через диафрагму, другой рукой быстро рассекается медиальная ножка диафрагмы и устанавли­вается зажим супрацелиакально. Остальные этапы соответствуют таковым при трансабдоминальном доступе. Главными сторонниками внебрюшинного доступа являются представители хирургической школы Albany Medical Colledge (NY, USA), которые на протяжение двух десятилетий с успехом при­меняют его у больных с разрывом ААА.

Основными достоинствами данного доступа они считают: быстрый подход к супрацелиакальной аорте; доступность выполнения операции при «высо­кой» шейке (в том числе и с вовлечением висцеральных ветвей); снижение риска ранения левой почечной вены и ее притоков; быстрое выполнение опе­рации при наличии спаечного процесса в брюшной полости и более быстрое разрешение пареза кишечника в послеоперационом периоде. Стоит заметить, что для широкого использования методики при разрывах аневризм абсолютно необходим опыт применения такого доступа в плановой хирургии

Противопоказанием к операции при РААА является агональное состояние больного, относительным противопоказанием принято считать - неприемле­мое качество жизни или короткая продолжительность жизни в послеопераци­онном периоде при терминальных стадиях различных сопутствующих заболе­ваний (хроническая почечная недостаточность, опухоли различной локализа­ции, сосудистая недостаточность головного мозга).

Говоря о послеоперационных осложнениях и летальности при лечении РААА, нельзя не привести данные авторитетного исследования Harboview, опубликованного в 1991 году в США. Авторы установили, что у 61 % опе­рированных пациентов смерть наступила на операционном столе или в те­чение нескольких часов после операции, несмотря на опытную бригаду оперирующих сосудистых хирургов и квалифицированное анестезиологи­ческое пособие.

Основными причинами периоперационной летальности при разрывах ААА являлись - продолжающееся кровотечение из аорты, повреждение вен, разви­тие ДВС-синдрома. В связи с этим для улучшения ранних результатов лечения от хирурга требуется снижение объема кровопотери во время операции, а от ко­манды анестезиологов - эффективная борьба с гипотензией, гипотермией и ацидозом. Снижение температуры тела является ведущей причиной уменьше­ния сердечного выброса при массивной кровопотере. Гипотермия приводит к задержке коагуляции, торможению агрегации тромбоцитов, способствует раз­витию ДВС. С другой стороны, холодовое повреждение эндотелия ведет к мас­сивному высвобождению тромбопластина. Трансфузия аутокрови в значитель­ной мере снижает необходимость в запасе крови и тромбоцитарной массы. Не­обходимо согревание кристаллоидов и препаратов крови, нагревание воздуха в операционной, применение согревающего одеяла. В конце операции хирург должен промыть брюшную полость теплым раствором. После восстановления кровотока в конечностях требуются дополнительные объемы плазмы и тромбо­цитарной массы для коррекции нарушений в свертывающей системе крови.

Частой причиной послеоперационной смертности являются респираторные осложнения (ателектаз, интерстициальный отек, пневмония и экссудативный плеврит). Острая почечная недостаточность - вторая наиболее частая причина смертности после разрывов ААА. Если в послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, смертность достигает 75 %. Дооперационная гипотензия, длительный период пережатия аорты выше почечных артерий, ХПН или заболевание почек в анамнезе, а также реперфузия скелетных мышц вследствие длительной ишемии, увеличение внутрибрюшного давления и вздутие живота являются факторами, способствующими развитию почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При внутрибрюшном давлении, сопровождающимся увеличением давления в мочевом пузыре свыше 30 мм, резко снижается количество мочи, почки не реагируют на применение диу­ретиков. Декомпрессивная экстренная лапаротомия в этих случаях приводит к значительному увеличению вентиляции и мочевыделении.

По данным клиники Мейо, основной причиной летальности после опера­ций по поводу РААА остается кровотечение, частота которого в послеопераци­онном периоде составила 17 %. В исследовании Harboview у 18 % развился трансмуральный инфаркт кишечника, приведший к смерти.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что для улучшения ре­зультатов лечения РААА, наряду со своевременной доставкой больного в ста­ционар, быстрой установкой диагноза, тщательно выполненной операцией и адекватным послеоперационном ведением, важное значение имеет скрининг пациентов с высокой степенью риска возникновения аневризм аорты и увели­чение количества плановых операций при ААА.

Перспективным для снижения летальности при разрывах аневризм аорты нам представляется широкое внедрение в практику нового поколения методов диагностики с высокой разрешающей способностью и использование эндовас-кулярной хирургии с установкой внутрисосудитых устройств - стент-графтов.

Литература

\ Жмур В.А. О формах эмболии магистральных стволов без гангрены конечностей. - Хи­рургия, 1940, № 8, с.97-102.

2 Оглоблина З.В. Острая артериальная непроходимость (Эмболии магистральных арте­рий конечностей).- Л.: Медгиз, 1955.-144 с.

3 Савельев B.C., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение). - М: Медицина, 1970. - 167 с.

4 Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.:Медицина, 1987.-307 с.

5. Abbott WM, Maloney RD, McCabe CC, et al: Arterial embolism: A 44 year perspective. Am J Surg 143:,460,1982.

6. Haimovici H, Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery: Cambridge, Blackwell Science, 1996, pp 423-444, 458-465.

7. Vital Statistic of the United States. 1987. Washington, DC, US Goverment Printing Office, 1987

8. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Periodic Health Examination, 1991, update: Screening for abdominal aortic aneurysm. Can.Med.J 745-783,1991

9. Collin J.: Ruptured aortic aneurysm. Br.J. Surg. 73:596,1986

10. Lawrie GM, Morris GC Jr, Crawford ES et al.: Improved results of operation for ruptured abdominal aortic aneurysm. Surgery 85:483. 1979

11. Crawford ES: Ruptured abdominal aortic aneurysm [Editorial]. J.Vasc.Surg., 43: 348,1991

12. Johansen K., Kohter RT, Nicholls SC, et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm: The Harboview experience. J.Vasc.Surg.,43:240,1991

13. Gloviczki P., Pairolero PC, Mucha PJr et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm: Repair should not be denied, J.Vasc.Surg., 15:851,1992

Дата добавления: 2015-07-12