Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного пространства в ушко правого предсердия

После проведения мероприятий по профилактике воздушной эмболии снимают зажим с аорты. Стенками аневризмы обтягивают протез, после чего излишки стенки аорты отреза­ют. Стенку аорты над протезом ушивают герметично непрерывным обвивным швом поли­пропиленовой нитью 2/0, начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в месте рекон­струкции не вызывает сомнений, то на этом основной этап операции завершают.

Если же имеется поступление крови, особенно в месте проксимальной реконструкции, то необходимо дренировать парапротезное пространство в правое предсердие. Для этого после ушивание аневризмы над протезом от его дистального конца у ушка правого предсер­дия оставляют отверстие в стенке аорты 15 мм. Основание ушка пережимают, и разрезом 15 мм вскрывают просвет ушка. Иссекают трабекулы и анастомозируют ушко в отверстие аортальной стенки непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 3/0. Снимают зажим с основания ушка и заканчивают искусственное кровообращение. Дрени­рование парапротезной крови в правое предсердие необходимо во избежание образования парапротезных гематом, сдавления и отрыва устьев коронарных артерий, нагноения гема­томы. Через некоторое время соустье закрывается самостоятельно.

После согревания больного до 36,6°С концы венозных магистралей выводят в предсер­дие и заканчивают искусственное кровообращение. При стабильных параметрах гемодина­мики деканюлируют сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфата, осуществляют Дополнительный гемостаз, удаляют артериальную канюлю из бедренной артерии с после­дующим ушиванием артерии и стандартно закрывают раны с дренированием перикарда, средостения, плевральной полости (если она была вскрыта) и раны на бедре.

Операции при аневризмах дуги аорты

Операции на дуге аорты сопровождаются выключением из кровообраще­ния ветвей дуги аорты, поэтому основное требование к ним - защита головно­го мозга. Имеются три возможности обеспечить защиту:

1) остановка кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубо­кой гипотермии (14-15° С),

2) циркуляторный аррест с ретроградной перфузией головного мозга че­рез его венозную систему посредством направления оксигенированной крови через канюлю в верхней полой вене с объемной скоростью перфузии не более 500 мл/мин и поддержания давления в ней не более 15 мм рт. ст.,

3) циркуляторный аррест с антеградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию.

Как и при всех операциях с искусственным кровообращением, при проте­зировании дуги аорты необходимо использовать гофрированные сосудистые протезы только с нулевой порозностью.

Используется продольная срединная стернотомия с одновременной экспозицией бед­ренной артерии. При гигантских аневризмах перед стернотомией необходимо начать ис­кусственное кровообращение по схеме «бедренные вена - артерия». Перикард вскрывают продольно и стандартно подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены - бедренная артерия».

Выполняют гипотермическую перфузию с охлаждением больного до 14-15°С в ротог­лотке и прямой кишке, до максимального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ и минимального потребления кислорода головным мозгом. Охлаждение продолжают со ско­ростью не более ГС в минуту.

За это время мобилизуют восходящую часть и дугу аорты по их переднебоковым стен­кам. Мобилизацию заканчивают ниже левой подключичной артерии, отводя дистальнее блуждающий и диафрагмальный нервы.

При достижении необходимой температуры сердце обкладывают ледяной крошкой без проведения кардиоплегии, голову больного, обложенную льдом, опускают. Останавливают аппарат искусственного кровообращения и продольно вскрывают просвет аорты от про­ксимального отдела аневризмы до конца левой подключичной артерии. Разрез проводят, отступя 1 см от устьев ветвей дуги аорты.

Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты разводят швами-держалками, после чего производят ревизию просвета аорты, придавая особое значение расположению устий ветвей дуги аорты и состоянию стенки аорты у ее перешейка. При наличии расслое­ния аорты, необходимо определиться в положении истинного просвета аорты, который обычно у подключичной артерии находится ближе к позвоночнику. Истинный просвет аор­ты также вскрывают продольно.

Наложение дистального анастомоза с аортой и ветвями дуги аорты

От конца предварительного растянутого сосудистого протеза делают продольный ко­сой срез ножницами на длину, равную длине площадки дуги аорты с отходящими ветвя­ми. Дистальный анастомоз с аортой и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на единой площадке формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющими иглами 26 или 30 мм, начиная с дистальных отделов. Швы накладывают

изнутри аорты и протеза с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не захватывают в швы, работая в 5-10 мм от них, причем у подключичной артерии расстояние от ее устья до шва должно соответствовать диаметру аорты. Шитье начинают с задне-дистальной части разреза аорты на уровне ле­вой подключичной артерии, продолжают по окружности аорты слева направо и заканчи­вают внутри восходящей аорты у заднеправой части брахиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим «бульдог».

Продолжают формирование продольного анастомоза свободной дистальной нитью, начиная с аорты на уровне подключичной артерии, а далее вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди. Швы проводят с протеза, отступя 3-5 мм от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее 1 см в поперечном направлении через все слои ее стенки. Расстояние между стежками 8-10 мм. Дойдя до брахиоцефального ствола, обходят его несколькими швами до задней части анастомоза и связывают между собой нити.

При тонкой стенке аорты или ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты пересе­кают продольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у дистального анастомоза с аортой) и формируют анастомоз с проко­лом протеза, аорты и тефлоновой прокладки. При остром расслоении приходится приме­нять прокладки и внутри аорты, а также фиксацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.

Анастомоз с неизмененной аортой накладывают проксимальнее аневризмы, используя стандартную технику шитья. Если же предполагается длительное время реконструкции, например при вшивании протеза над аортальным клапаном или при имплантации кондуи­та, то необходимо начать искусственное кровообращение с перфузией головного мозга. Протез поднимают вверх и медленно начинают перфузию через бедренную артерию или через канюлю, введенную в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на расчетный режим искусственного кровооб­ращения, согревая больного. При этом градиент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7-10°С, а между ротоглоткой и прямой киш­кой - не более 1,5-2°С. Согревание больного длиться дольше, чем его охлаждение. За это время можно выполнить как анастомоз в супрааннулярной позиции, так и операцию Бен-талла де Боно. В этом случае для обеспечения защиты миокарда необходимо дополнитель­но выполнить селективную ортоградную кардиоплегию через устья коронарных артерий.

Операцию заканчивают сшиванием между собой концов кондуита и протеза дуги аор­ты с последующим восстановлением кровотока по аорте и ушивания стенок аорты над про­тезами с дренированием парапротезного пространства в ушко правого предсердия).

Для экономии времени операции при реконструкции восходящей и дуги аорты мы предпочитаем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза в период глубокого охлаждения больного на остановленном сердце. После этого при дости­жении температуры 14° С в прямой кишке производим реконструкцию дуги аорты.

Операция «хобот слона»

По твердому убеждению кардиохирургов одними из наиболее сложных операций в сердечно-сосудистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (1 типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневриз­мы восходящего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконст­рукцию именно этих участков аорты. Вторым этапом, при наличии показа­ний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения форми рования проксимального анастомоза при торакоабдоминальном протезиро­вании в будущем, лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состо­ит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5-10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты.

Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением аппарата искусственного крово­обращения.

Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5-10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.

Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба про­теза на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо через просвет аорты максимально низко вырезать ножницами отслоившуюсю интиму-мембрану, что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почеч­ные осложнения после операции.

По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерыв­ным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26-30 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными полипропилено­выми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.

Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5-10 см.

В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имп­лантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют поли­пропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26-30 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза проте­за. Затем пришивают задний край протеза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту.

Эту часть анастомоза завершают у правого края брахиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вко-лы делают с протеза на аорту.

Закончив анастомоз, приступают к переключению артериальной магистрали с бедрен­ной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для это­го, на уровне левой общей сонной артерии на нижнюю часть протеза накладывают П-образ-ный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вво­дят аортальную канюлю¹ для перфузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали. Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Прокси-мальнее канюли протез пережимают, и при согревании больного выполняют реконструк­цию восходящей аорты, либо анастомоз с ней.

Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тщательное выполнение всех этапов описанных оперативных вмешательств являются залогом успеш­ного лечения этого тяжелейшего контингента больных.

Литература

1 Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. -М: ДеНово, 2000. - 447 с.

2 Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Боке-рия.-М.: Медицина, 1989. -752 с.

ч Crawford Е S., Crawford J.L. Disease of the aorta including an atlas ot angiographic nathology and surgical tecnique. - Baltimore, Williams & Wilkins, 1984. - 393 p.

4 Thoracic + Thoracoabdominal Aortic Aneurysm/ Ed. By S. Weimann. - Bologna, Monduzzi, 1994. - 268 p.

Дата добавления: 2015-07-12