Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты -современый подход к лечению

Ю.В.Белов

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.

Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

По локализации аневризмы подразделяются на:

1. Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фиброзного кольца аорталь­ного клапана до синотубулярного гребня. Как правило, эти аневризмы сопро­вождаются аортальной недостаточностью вследствие расширения фиброзного кольца клапана и расхождения его комиссур (т.н. аннулоаортальная эктазия).

2. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты (от синотубулярного гребня до дуги аорты). Обычно эти аневризмы не сопровождаются недоста­точностью клапана аорты вследствие сохранения его опорной соединитель­нотканной структуры.

3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоцефального ствола до подклю­чичной артерии).

Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вме­сте с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта».

По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга. Для аневризм корня аорты характерен грушеподобный вид с максимальным диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части вос­ходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширени­ем в ее среднем отделе.

Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встре­чаются крайне редко, а чаще всего имеется продолжение аневризматического расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже.

Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаивающие. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембра­ны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал. Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты - входное и выходные отверстия - фенестрации, между ко­торыми образуется аорта с двумя каналами - истинным и ложным. Входное от­верстие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подклю­чичной артерии. Исходя из этого, расслоения аорты с проксимальной фенестра-цией в восходящем отделе аорты называются проксимальными, а с проксималь­ной фенестрацией на уровне подключичной артерии или диафрагмы - дисталь-ными. Согласно классификации Де Бейки с нашими дополнениями, первые из них относятся к 1 и II типу расслоения, а вторые - к III и IV типу.

При 1 типе расслоение аорты распространяется вплоть до ее бифуркации, а иногда и до бедренных артерий. При II типе оно ограничивается только вос­ходящей аортой. Наибольшее расширение аорты при ее расслоении наблюда­ется в месте нахождения проксимальной фенестрации интимы.

Период расслоения аорты может быть острым (до 48 ч), подострым (до 2-4 недель) или хроническим (более 1 месяца). В течение острого периода уми­рают до 45 % больных.

По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на атеросклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекционные. Имеется прямая связь между этиологией аневризмы и ее лока­лизацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты - кистомедионек-розе Эрдгейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Мар-фана. Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко - сифилитический мезоаортит, травма и послед­ствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте.

В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теме же слоя­ми, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограни­ченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты. Пост­травматические аневризмы аорты всегда бывают ложными.

Диагностика

Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакаль­ная и чреспищеводная эхокардиоаортография, компьютерно-томографичес­кая и магнитно-резонансная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтраст-ная аортография) методов исследования.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации аневризмы, ее размеров, наличия расслоения или разрыва аорты. При небольших аневриз­мах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые постоянные боли, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты и давлением аневризмы на окружающие ткани. При аневриз­мах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалуются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисхо­дящей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления левого воз­вратного нерва; иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пи­щевода. Нередко больные жалуются на кашель, одышку и удушье, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи, наличием выпота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической не­достаточности кровоснабжения головного мозга.

При осмотре больных с небольшими аневризмами внешние признаки забо­левания отсутствуют. При больших аневризмах корня аорты и восходящего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие зат­руднения венозного оттока. Больные, страдающие синдромом Марфана, в осно­ве которого лежит аномалия развития соединительной ткани, имеют характер­ный внешний вид: высокий рост, непропорционально длинные конечности и

паукообразные пальцы, кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; у 50 % больных имеется вывих или подвы­вих хрусталика (рис.1).

У больных с расслоением дуги аорты и брахиоцефаль-ных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко опреде­ляется расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систо­лический шум, который при аневризмах восходящей аор­ты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характе­ром кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневриз­ме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапа­на, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум.

Острое расслоение аорты характеризуется внезапным появлением интенсивных болей за грудиной, иррадииру-ющих в шею, верхние конечности, спину, лопатки, сопро­вождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокар­да. При I и II типах расслаивающих аневризм аорты воз можно развитие острой недостаточности аортального кла пана с появлением характерного диастолического шума га аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям мо­жет приводить к неврологическим нарушениям (транзи торные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По мере распространения рассло­ения аорты на нисходящий и брюшной отделы аорты могут появиться симпто­мы острого нарушения кровотока по висцеральным ветвям, по артериям спин­ного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериальной недостаточ­ности нижних конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Клиническая картина хро­нического течения заболевания мало чем отличается от таковой при нерассла-ивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является нали­чие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не отделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней (рис.2).

Трансторакальная эхокардиоаортография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, наличие

Рис.1. Вид больной с синдромом

Марфана

(после операции

Бенталла Де Боно

и протезирования

дуги аорты)

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой корня аорты и тубулярной части восходящей аорты

Рис. 3. Магнитно-резонансная ангиограмма больной с нерасслаивающей аневризмой

восходящего отдела и дуги аорты и

недостаточностью аортального клапана после

ранее выполненного протезирования

торакоабдоминального отдела аорты

(синдром Марфана)

фенестрации интимы и расслоения аорты, аортальной регургитации. Чреспищеводная эхокардиоаор-тография позволяет еще лучше распознать патологию аортального клапана, синусов Вальсальвы, ус­тий коронарных артерий, тубуляр­ной части восходящей аорты, а главное - диагностировать рассло­ение аорты с выявлением внутрен­ней мембраны и проксимальной фенестрации.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиогра­фия позволяют определить лока­лизацию и размеры аневризмы, на­личие расслоения аорты и внутри-аневризматического тромба, дать характеристику стенки аорты (рис. 3).

Рентгеноконтрастная аортог-рафия по прежнему является «зо­лотым стандартом» в диагностики аневризм аорты. При грудных и особенно расслаивающих аневриз­мах необходимо выполнять кон­трастирование всей аорты (панаор-тография) с определением локали­зации аневризмы, взаимоотноше­ние ее с магистральными ветвями, наличие фенестрации и расслоения (рис.4).

Дата добавления: 2015-07-12