II. Эффективность лечения транссексуальности.

По данным Пфаффлина, в настоящее время «в косметическом и функциональном аспектах результаты хирургии у МЖ–ТС/женщин были удовлетворительными или хорошими лишь в 56% случаев, в 44% они были неудовлетворительными. У ЖМ–ТС/мужчин оценка косметических результатов редукции молочных желёз оказалась только в 48,6% удовлетворительной или хорошей, в 51,4% - неудовлетворительной. По поводу фаллопластики половина из тех пациентов, которые ей подверглись, не захотели, чтобы результат операции оценивался или фотографировался.

В среднем три четверти обследованных пациентов утверждали, что переживают оргазм во время коитуса или мастурбации, но установить точно статистическую зависимость между глубиной вмешательства и качеством результатов оказалось невозможно. ЖМ–ТС/мужчины, которые отказались от фаллопластики, испытывали оргазм во время коитуса с партнёршами как с применением технических средств, так и без них.
Есть пациенты, которые не удовлетворены лечением, несмотря на «объективно» хороший результат операции, и, наоборот, есть те, кто доволен, несмотря на «объективно» плохой результат операции».

Чтобы понять недоумение Пфаффлина по этому поводу, надо учесть особенности западной системы организации помощи пациентам с нарушениями половой идентификации и транссексуализмом. На первый взгляд эта система кажется идеальной, но у неё есть свои слабые места. Фридеманн Пфаффлин пишет: «Хотя психиатрии в большинстве случаев и не удаётся добиться удовлетворительных результатов в лечении транссексуалов, а пациентов направляют на лечение к другим специалистам – к хирургам, урологам, эндокринологам и гинекологам, транссексуализм квалифицируется как психиатрическое заболевание». Уточним, что речь идёт о психиатрах «психоаналитического разлива». Именно они направляют и контролируют работу «профессионалов в области психического здоровья». Так называют психологов и социальных работников, прошедших специальное обучение и ставших обладателями соответствующих дипломов и лицензий. Это даёт им право работать с детьми и взрослыми, у которых имеется то или иное нарушение половой идентификации. В их обязанности входят: диагностическая оценка нарушений половой идентификации, многолетнее наблюдение и шефство за пациентами, их «просвещение» и консультирование в плане клиники и лечения, направление их на консультацию к психиатру, поддержка в реализации «опыта реальной жизни». Психиатры получают регулярные отчёты по каждому пациенту, оценивая при этом степень профессиональной пригодности работников и корректируя их деятельность.

Итак, главным звеном в организации и осуществлении лечения транссексуальности на Западе являются психиатры. Но они, будучи в основном психоаналитиками, видят в природе транссексуальности и в осложнениях, вызванных её лечением, лишь психологические механизмы. Так, тяжелейшее гипоталамическое расстройство, связанное с овариоэктомией (удалением яичников), они относят к невротическим нарушениям. Внешне клиническая картина такого осложнения, с выраженной депрессией, тяжёлыми приливами и паническими атаками, отчасти напоминает так называемую «вегетативную депрессию Лемке», которая при всей её кажущейся чисто невротической симптоматике обязана своим развитием биологическим особенностям мозга. В отличие от неё, депрессия оперированных транссексуалов развивается после овариоэктомии вследствие вызванных ею нарушений функции гипоталамуса. То есть она имеет несколько иную биологическую подоплёку, чем вегетативная депрессия Лемке. Но как раз её-то психоаналитики не видят. Отсюда кажущееся расхождение между «объективно хорошими» результатами хирургической операции и её «невротической» оценкой самим пациентом. Грустный парадокс – транссексуалы, добившиеся ценой невероятных усилий смены пола, всю оставшуюся жизнь страдают от одного из самых женских недугов – климактерических приливов, иногда доводящих пациентов до инвалидности.

В России положение дел намного хуже, чем на Западе. Сказывается и полное отсутствие контроля за направлением транссексуалов на хирургическое лечение, и оценка результатов операции. Всё это делает необходимыми пересмотр нынешней формы организации помощи транссексуалам в целом, а также определение объёма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Надо отметить, что кастрация и овариоэктомия транссексуалов стали неотъемлемой частью хирургии смены пола достаточно случайно. В основе этой традиции лежит история лечения американского солдата Джорджа. В силу тогдашнего слабого понимания сущности заболевания, лечащие врачи расценивали его транссексуальность как особо выраженную форму феминизированной гомосексуальности. Назначая пациенту женские половые гормоны, а затем осуществив его кастрацию, врачи добивались смягчения симптоматики и уменьшения интенсивности гормонально обусловленного полового желания. По тем же соображениям в то время кастрировали мужчин-насильников. Операция пациенту не помогла. Его ощущение себя женщиной усилилось. Ведь с самого начала лечения пациент воспринимал себя женщиной и хотел жить как женщина. Врачи приняли решение удалить член. Успех гормонального, а затем и хирургического вмешательства превратили пациента в женщину, принеся ему полное удовлетворение и сделав его (а, точнее, уже её) знаменитой Кристиной Йоргенсен, объектом удивлённого восхищения в прессе и на телевидении. Но с тех пор операция по смене пола автоматически включает кастрацию или овариоэктомию пациентов. Последствия удаления яичников почти всегда болезнетворны, приобретая в части случаев катастрофический характер. Кастрация менее пагубна, но и она даёт серьёзные осложнения. Чтобы понять суть дела, надо учитывать разницу между женским и мужским типом связи гипоталамуса, гипофиза и половых желёз.

III. Необходимость щажения системы гипоталамус–гипофиз пациентов-транссексуалов.

Гипофиз – дирижёр эндокринной системы, направляющий работу всех желёз внутренней секреции, включая гонады. Он вырабатывает гонадотропные гормоны, стимулирующие рост и развитие половых желёз, секрецию ими гормонов, созревание сперматозоидов и яйцеклеток. Его гибель из-за опухолевого роста, травмы или инфекции равносильна кастрации. Если эта беда случится до наступления полового созревания, то тело сохранит детские пропорции, не вырастет половой член у мужчин, не станут расти грудные железы у женщин. Введением гонадотропных гормонов, извлечённых из гипофизов животных, удаётся восстановить работу гонад и как следствие, добиться развития вторичных половых признаков. Приостановка заместительной терапии гипофизарными гормонами ведёт к утяжелению степени гипогонадизма (недостаточности половых желёз); сексуальное влечение исчезает и половая жизнь прекращается.

Гипофиз “командует” гонадами отнюдь не автономно. Его активность контролируется ядрами гипоталамуса. Это осуществляется уникальным способом: нервные клетки секретируют особые вещества – либерины, которые стекают по анатомической «воронке» в гипофиз, активируя секрецию гипофизарных гормонов. Так, гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-гормон) приводит к выбросу гонадотропного гормона гипофиза. Разрушение ядер гипоталамуса сопровождается эффектом, аналогичным удалению гипофиза.

Кроме приказов “сверху”, из гипоталамуса, работу гипофиза направляют сигналы, поступающие “снизу”, из гонад. Это исключает выработку излишка гонадотропных гормонов у мужчины. Если же их уровень чересчур снижается, дефицит андрогенов подхлёстывает их секрецию. Это и есть мужской или обратный тип связи между гонадами и гипофизом: чем выше уровень андрогенов, тем сильнее тормозится продукция гонадотропинов; напротив, падение уровня тестостерона стимулирует секреторную активность гипофиза.

В отличие от мужского тонического типа саморегуляции, при котором между гонадами и гипофизом устанавливается обратная связь, у женщин она носит прямой и циклический характер. Поступление в кровь возросшего количества эстрогенов в середине менструального цикла приводит к подъёму уровня гонадотропного гормона. Затем наблюдается быстрый спад секреции обоих гормонов, что сопровождается выходом из яичника яйцеклетки и выработкой прогестерона, женского полового гормона второго типа. Такой цикл прерывается беременностью. При её наступлении гормональный фон изменяется за счёт секреторной деятельности плаценты, органа, в котором внутри матки протекает развитие зародыша.

Как мужской тонический, так и женский циклический тип саморегуляции системы “гипофиз – гонады” контролируется гипоталамусом. Те же самые вмешательства (например, разрушение ядер гипоталамуса или дача андрогенов либо эстрогенов зародышам в критические сроки половой дифференциации головного мозга), в дальнейшем определяют поведение экспериментальных животных по гомосексуальному типу и вызывают нарушения в гормональной регуляции их гонад. Они наделяют самцов способностью, подобно самкам, реагировать выбросом гонадотропина в ответ на введение эстрогенов. Введение же новорождённой самке тестостерона приведёт к тому, что, достигнув половой зрелости, она окажется неспособной к овуляции и потому бесплодной, а также к тому, что половое возбуждение у неё будут вызывать не самцы, а самки, находящиеся в рецептивной стадии полового цикла.

Дёрнер с Хинцем (Dörner G., Hinz G., 1972) обнаружили, что критические периоды маскулинизации центров, ответственных за половое поведение, и центров, регулирующих цикличность секреции гонадотропинов, не совпадают. Если крысам-самкам ввести 100 мкг эстрадиола на 10-й день жизни, то во взрослом состоянии животные будут делать садки на рецептивных самок, сохраняя, тем не менее, циклическую функцию яичников. Кроме того, нейрофизиолог Павел Вундер (1980) считает, что нервные структуры, ответственные за циклическую секрецию гонадотропинов, более чувствительны к действию андрогенов, чем центры, определяющие специфику полового поведения. Для сексолога эти факты крайне важны.

Клинические наблюдения, разумеется, не вписываются в узкие рамки экспериментальной модели, но зачастую они объясняются именно особенностями половой дифференциации мозга. Женщины, страдающие ановуляторным бесплодием, не обязательно склонны к лесбийской любви. Зато сочетание гомосексуального поведения с нарушением менструального цикла – бесспорное свидетельство гормонального дисбаланса, имевшего место в периоде зародышевого развития и приведшего к сбою половую дифференцировку ядер гипоталамуса будущей женщины.

Геи (правда, не все) реагируют на введение им эстрогенов резким подъёмом уровня лютеотропного гормона (одного из гонадотропинов). У мужчин-гетеросексуалов такое же вмешательство напротив, снижает количество гипофизарного гонадотропина; оно приходит к исходному уровню лишь спустя несколько дней.

Грубое вмешательство извне выводит из строя не только гонадотропную функцию гипофиза, но и дестабилизирует регуляторную функцию гипоталамуса в целом. Между тем, гипоталамус представляет собой главный нервный центр, отвечающий не только за гормональный баланс, но за регуляцию внутренней среды организма. В его ядрах сосредоточен контроль за всеми видами обмена веществ; он ответственен за приспособление к изменяющимся условиям окружающей среды (например, к жаре или к холоду, к интенсивной физической нагрузке и так далее). Словом, речь идёт о своеобразном «органе выживания».

Овариоэктомия, как и кастрация – тяжелейшая травма, приводящая к нарушению самых различных функций гипоталамуса. Наблюдаются расстройства кровяного давления (гипертония или гипотония); вегетативные кризы по типу приливов; расстройства обмена веществ; булемия (неукротимый аппетит) и ожирение. Пластические хирурги, судя по всему, не слишком-то разбираются в последствиях своей оперативной деятельности. Характерен скандал, ставший известным в силу популярности человека, раскаявшегося в том, что переменил свой пол. Будучи Ж/М–ТС (FtM), он перенёс овариоэктомию, фаллопластику и стал принимать мужские половые гормоны. На этом фоне развились булемия и ожирение. Пациент подал в суд на врачей, считая все свои беды результатом неоправданно радикальной операции. Медики же утверждают, что появившаяся у пациента полнота является следствием его слабых физических нагрузок. Врачи посоветовали ему поменьше увлекаться едой из ресторанов, соблюдать правильно подобранную диету и заняться каким-либо спортом, что вернуло бы их пациенту его былую форму. Очевидна наивность подобных утверждений, основанных на незнании природы булемии и обменных нарушений, вызванных дисфункцией гипоталамуса. Точно так же несостоятельны попытки объяснить булемию и ожирение тем, что пациенты принимают андрогены. Если бы дело обстояло именно так, то тучность надо было бы причислить к вторичным мужским половым признакам. Разумеется, это не так. Мужчин, страдающих ожирением, ничуть не больше, чем женщин. Кроме того, надо учитывать, что Ж/М–ТС (FtM) начинают принимать мужские половые гормоны задолго до хирургического вмешательства, а булемия развивается у них только после операции.

Настало время критически оценить традиционные способы лечения транссексуальности, с тем, чтобы свести к минимуму вызванные ими осложнения.

Уже самые первые шаги по пути гормональной терапии транссексуалов вызывают у сексолога скептицизм. Речь, к примеру, идёт о назначении антиандрогенов М/Ж–ТС (MtF). Если терапия эстрогенами для них необходима, то об антиандрогенах этого не скажешь. Эти препараты подавляют выработку лютеонизирующего гормона гипофиза (ЛГ) и, тем самым, подавляют гормональную активность яичек. Беда в том, что они часто приводят к дисфункции гипоталамуса, к развитию депрессий, к появлению мучительных приливов, идентичных тем, что наблюдаются в менопаузе у женщин. Да и цена их, как правило, слишком высока.

Сами транссексуалы цепляются за любое средство, если оно, как им кажется, способствует устранению признаков столь ненавистного им собственного анатомического пола. Так, они утверждают, что антиандрогены подавляют рост волос на лице и теле. На самом деле, это не соответствует действительности. Тому, у кого рост волос по мужскому типу минимален, поможет приём эстрогенов, а тем, у кого оволосение на лице, туловище и конечностях выражено сильно, никакие антиандрогены не помогут. Им без эпиляции не обойтись.

Ж/М–ТС (FtM) радуются исчезновению у них месячных. С этой целью врачи нередко предлагают им приём прогестинов (прогестерон – второй после эстрогенов гормон яичников) совместно всё с теми же антиандрогенами. Это часто приводят к гипертонии, варикозному расширению вен и к другим бедам. Стоит ли идти на риск заполучить целый букет осложнений, если после удаления матки (а её экстирпацию делают всем Ж/М–ТС, настоявшим на хирургической смене пола) месячные исчезнут безвозвратно и без медикаментов? Не следует ли пациентам Ж/М–ТС (FtM) ограничиться приёмом одних только мужских половых гормонов с самого начала гормональной терапии?

Между тем, прогестины охотно назначаются и М/Ж–ТС (MtF). Это делается по самым разным мало обоснованным соображениям. Причина же такой привязанности к прогестинам всё та же – желание подражать женскому гормональному циклу. Кто-то утверждает, что таким путём можно максимально приблизить функционирование системы гипоталамус–гипофиз М/Ж–ТС (MtF) к женскому типу. Разумеется, это невозможно. Какой бы ни была половая идентификация транссексуала, функция системы гипоталамус–гипофиз соответствует его анатомическому полу. Между тем, при приёме прогестинов, как уже говорилось, развивается гипертония, варикоз вен; повышается и риск развития рака молочной железы.

Овариоэктомия и кастрация наносят удар по системе гипоталамус–гипофиз куда более мощный, чем антиандрогены. У одних это проявляется депрессией, напоминающей «вегетативную депрессию Лемке», протекающую с тяжёлыми приливами и паническими атаками, ипохондрическими переживаниями и нарушениями сна. У других развивается булемия и ожирение. Отказ от овариоэктомии даёт многосторонний положительный эффект (предупреждение депрессии и вегетативных расстройств, панических атак, булемии, минимизирует риск костных нарушений и т. д.), то есть предупреждает расстройства, связанные с дестабилизацией гипоталамуса и с нарушением периферического действия эстрогенов. Возможны возражения – дескать, если экстирпация матки не сопровождается овариоэктомией, то многолетний приём андрогенов может привести к развитию опухолей яичников. Это совсем не так. При гистологическом исследовании яичников транссексуалов, длительно принимавших мужские половые гормоны, их ткань оказывается похожей на ткань яичников при их поликистозе. Между тем, поликистоз яичников отнюдь не сочетается с их опухолевым перерождением.

Последствия кастрации менее катастрофичны, чем последствия овариоэктомии. Тем не менее, во всех случаях, когда это возможно, целесообразно воздерживаться и от кастрации, особенно если оперируемый слишком астеничен и отличается минимальным ростом волос на лице и на теле. Это тем более очевидно, что приём эстрогенов уже на первом году приводит к уменьшению объёма яичек на 25%.
Схему лечения транссексуальности, приведенную в Приказе, надо принимать не как догму, а как один из вариантов индивидуального выбора лечебной тактики. Предлагаемые изменения не противоречат его существу. Это же в полной мере относится и к проблеме организации помощи транссексуалам.

Дата добавления: 2015-07-11