Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) – воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

Этиология. К развитию ОП приводят заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка); алкогольный эксцесс и обильная жирная пища; травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах; острое нарушение кровообращения в железе (эмболия, тромбоз, перевязка сосуда); эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; вирусные инфекции (эпидемический паротит, Коксаки).

Патогенез. Происходит ферментативный аутолиз железы с развитием воспалительной реакции и образованием микротромбов. Прогрессирующее течение характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими изменениями.

Патоморфология. Отмечают аутолиз, внутритканевый отек, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

Клиническая картина. Отмечаются постоянные сильные опоясывающие боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Могут отмечаться небольшая желтуха и цианоз. Болезненность при пальпации, мышечная защита и вздутие вначале наблюдаются только в верхней половине живота, но позднее в случае развития перитонита и пареза кишечника распространяются на весь живот, при этом исчезают перистальтические шумы.

Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания.

По особенностям течения ОП может быть легким, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Для легкой формы характерны боли в эпигастральной области опоясывающего характера, которые сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Общее состояние удовлетворительное. Пульс – до 90 в мин, АД стабильное. При средней степени тяжести боли интенсивные; рвота многократная, мучительная, изнуряющая, не приносящая облегчения. Пульс – 90-120 в мин, АД – 100/60 – 90/50 мм рт. ст. Характерно появление бледно-синих пятен в различных участках тела; олигурия. На 3-и - 4-е сутки в эпигастральной области формируется инфильтрат. Тяжелаяформа развивается в течение нескольких часов. Наблюдаются: интенсивные боли, не снимаемые анальгетиками, температура тела выше 38⁰ С, пульс более 120 в мин, АД - менее 90/50 мм рт. ст., над легкими выслушиваются влажные хрипы, живот вздут, симптомы раздражения брюшины резко выражены, олигурия. При крайне тяжелой (молниеносной) форме тяжесть симптомов настолько велика, что больные погибают спустя несколько часов после начала заболевания.

Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

Осложнения. Псевдокиста (скопление жидкости; уровень амилазы повышен постоянно). Абсцессы (лихорадка в течение 1 нед после приступа). Воспалительный инфильтрат в верхней части живота (флегмона). Желтуха (отек поджелудочной железы или желчные конкременты, обтурирующие холедох). Паралитический илеус (нарушение водного и электролитного баланса). Гиповолемический шок вследствие рвоты, гипоальбуминемии, асцита или забрюшинного кровотечения. Серый цвет кожи боковых поверхностей живота (признак Турнера) или пупка (признак Куллена) – результат затекания в эти зоны кровянистой жидкости. Образование в брюшной и грудной полостях экссудатов с высокой концентрацией амилазы. Смерть (в 6 – 28 %, в зависимости от степени выражненности заболевания).

Диагностика. Диагнозформируется с учетом клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, наблюдения над больным в динамике.

• Уровень сывороточной амилазы повышен в 4 и более раз; уровень диастазы в моче также увеличен и сохраняется дольше, чем амилазы в крови. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить отек поджелудочной железы и желчные конкременты; хорошая визуализация поджелудочной железы позволяет исключить панкреатит. Проведение компьютерной томографии показано, если поджелудочную железу невозможно увидеть при УЗИ, а также при выраженных клинических проявлениях заболеваний. Сывороточный иммуноферментный анализ на эластазу 1 позволяет подтвердить или исключить ОП.

Дифференциальная диагностика проводится с перфорирующей или пенетрирующей гастродуоденальной язвой; острым холециститом; холедохолитиазом; интестинальной ишемией; обтурационной кишечной непроходимостью; аневризмой аорты; раком поджелудочной железы; острым аппендицитом; эктопической беременностью; задним инфарктом миокарда.

Лечение. Показ голод до 7 дней, возможное введение назогастрального зонда для постоянного откачивания желудочного содержимого. Парентеральное введение глюкозы, электролитов, аминокислоты (2,5 – 3 л/сут), соматостатин (сандостатин 100 – 200 мкг 2 –3 раза в сутки внутривенно или подкожно). Введение спазмоанальгетиков и наркотических препаратов (но не морфия) внутривенно. Антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, цефалоспорины и др.). Симптоматическая терапия: при шоке – введение жидкостей и альбумина; при почечной недостаточности – гемодиализ или перитонеальный диализ; при энцефалопатии и дыхательной недостаточности – искусственная вентиляция легких; при гипергликемии – введение инсулина в малых дозах; при электролитных нарушениях – введение недостающих электролитов; для профилактики стрессовых язв и кровотечений – квамател 20 мг 4 р/сут или пантопразол 40 мг 2 р/сут; при прогрессирующей желтухе – эндоскопическая папиллотомия; при наличии локальных осложнений – хирургическое лечение (при необходимости).

Дата добавления: 2015-08-05