Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными признаками функциональной недостаточности печени и с портальной гипертензией.

Частота. Отмечается у 2-3 % людей (по данным вскрытия); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет.

Этиология. Алкоголизм (40-50 %); вирусные гепатиты В, С и D (30-40 %); аутоиммунный гепатит; наследуемые болезни (недостаточность a₁-антитрипсина, болезнь Вильсона, гемохроматоз); болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных); обструкция венозного оттока (синдром Бадда-Киари); хроническая недостаточность кровообращения; идиопатический вариант.

Патогенез. ЦП формируется в течение многих месяцев и лет. Важнейшие факторы в генезе ЦП – некроз гепатоцитов, регенерация, воспалительная реакция и фиброз. При массивных некрозах происходит коллапс дольки с образованием соединительнотканной септы. Регенерация гепатоцитов протекает в виде увеличения сохранившихся участков паренхимы, что ведет к образованию псевдодолек – основного субстрата ЦП. Следствием фибротической активности является нарушение кровоснабжения клеток печени, развитие портальной гипертензии. Последняя приводит к появлению портокавального шунтирования крови и энцефалопатии, спленомегалии и асциту.

Патоморфология. Широкие фиброзные тяжи окружают гнезда гепатоцитов; присутствуют очаги хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и макрофагов. Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих островки. Дезорганизация паренхимы: фиброз, инфильтраты и узелки искажают архитектонику органа; фиброзные тяжи облитерируют сосуды и желчные протоки; кровоснабжение узелков недостаточно, возможен их некроз. Ожирение и тельца Мэллори типичны для алкогольного ЦП. Вирусный антиген и стекловидный характер гепатоцитов наблюдают при вирусном ЦП. Шаровидные цитоплазматические глобулы отмечают при недостаточности a₁-антитрипсина. Значительное содержание гемосидерина и бурая печень при гемохроматозе, меди при болезни Вильсона. Зеленовато-желтую окраску наблюдают при билиарном ЦП.

Классификация. ВОЗ (1978) рекомендует простую морфологическую классификацию ЦП, согласно которой различают микронодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм), макронодулярную (диаметр узлов > 3 мм), неполную септальную и смешанную (различные размеры узлов).

В зависимости от этиологии различают ЦП вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический (в т.ч. лекарственный), вторичный билиарный, врожденный (болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит?₁-антитрипсина), застойный (недостаточность кровообращения, синдром Бадда-Киари), обменно-алиментарный (обходной тонкокишечный анастомоз, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета), криптогенный (неясной этиологии).

Разделение ЦП по классам тяжести представлено в табл. 1.

Таблица 1. Класс тяжести ЦП по Чайлду-Пью

Признаки	1 пункт	2 пункта	3 пункта
Асцит	нет	легкий	выраженный
Энцефалопатия	нет	I и II ст.	III и IV ст.
Сывороточный альбумин г/л	> 35	28 – 35	< 28
Сывороточный билирубин (мкм/л) при ПБЦ (мкм/л)	< 35   17 – 67	35 – 50   68 – 170	> 50   > 170
Протромбиновый индекс	> 70	40 – 70	< 40

Примечание. Класс А 5 – 6 пунктов; класс В 7 – 9 пунктов; класс С 10 – 15 пунктов.

Классификация печеночной энцефалопатии:

· I стадия – нарушения сна, настроения и поведения, психометрические дефекты;

· II стадия - сонливость, неадекватное поведение, спутанность сознания, дезориентация во времени;

· III стадия – дизартрия, выраженная спутанность сознания, ступор, бессвязная речь, блуждающие движения глазных яблок;

· IV стадия – кома, контакт с больным невозможен.

Клиническая картина. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. Оно начинается постепенно. К числу наиболее частых проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, лихорадка, боли в суставах. Часто отмечается метеоризм, тяжесть в верхней половине живота, похудание, астенизация. Физикально выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (последняя часто не улавливается при микронодулярной и септальной формах), край печени заострен; пальмарная эритема, сосудистые “звездочки”, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин. Портальная гипертензия проявляется спленомегалией.

Характерная для ЦП морфологическая пересторойка органа начинается с хронического гепатита. Поэтому под активностью ЦП подразумевается активность гепатита, лежащего в его основе. Активность процесса определяется выраженностью функциональных биохимических проб печени. В современной номенклатуре болезней выделяется «хронический гепатит с переходом в ЦП».

Единственным достоверным клиническим критерием ЦП считается появление признаков портальной гипертензии (асцит, расширение вен пищевода и т.д.). Однако это поздние проявления ЦП.

В начальной стадии ЦП в клинической картине доминируют признаки хронического гепатита. В этот период УЗИ может зафиксировать расширение портальной вены, особенно при динамическом наблюдении. Решающим методом диагностики начальной стадии ЦП остается пункционная биопсия.

Развернутая стадия ЦП характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперспленизмом, асцитом, умеренным расширением вен в дистальной части пищевода. Асцит ненапряженный, контролируется медикаментозной терапией. Периферические отеки появляются вслед за асцитом. Функциональные пробы печени могут быть изменены.

Терминальная стадия ЦП сопровождается выраженной печеночно-клеточной недостаточностью. Асцит приобретает постянный характер и плохо поддается терапии. Развивается выраженное расширение вен брюшной полости («голова медузы») Значительно варикозно-расширенные вены пищевода могут приводить к пищеводному кровотечению, после которого нередко развивается печеночная кома. Возможно присоединение гепаторенального синдрома.

Различают 2 типа декомпенсации ЦП.

Паренхиматозная декомпенсация проявляется признаками печеночно-клеточной недостаточности вследствие уменьшения количества гепатоцитов. Проявлением этого служит желтуха, печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.

Сосудистая (портальная) декомпенсация как проявление портальной гипертензии. Она прояляется асцитом, периферическими отеками, гиперспленизмом, кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидального сплетения, венозными коллатералями.

Осложнения. Асцит. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или геморроидального сплетения. Печеночная энцефалопатия. Гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная недостаточность, возникающая у больных с тяжелой патологией печени, летальность – 90 – 100 %). Нарушения коагуляции. Инфекционные осложнения, особенно при алкогольном ЦП – пневмония, “спонтанный” перитонит при асците, сепсис. Формирование рака печени.

Диагноз. Учитывают эритему ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей (признак низкого уровня сывороточного альбумина), явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофию скелетных мышц, серовато-бледный оттенок кожи или умеренную иктеричность склер, уплотненную печень с острым нижним краем, спленомегалию с тенденцией к лейкотромбоцитопении. Подкрепляют диагноз увеличением содержания γ-глобулинов свыше 30 %, обнаружением варикозного расширения вен пищевода и желудка (имеет первостепенное значение), морфологическим исследованием биоптата (септы, регенераторные узлы, фиброз, инфильтраты).

Распознавание этиологических форм ЦП основывается на данных анамнеза (алкоголизм, вирусный гепатит и др.), особенностях клинической картины, выявлении специфических маркеров этиологического фактора (обнаружение антител к вирусам гепатита В, С и D при вирусном циррозе, алкогольного гиалина при алкогольном циррозе). При первичном билиарном ЦП характерно постепенное начало с зуда кожи без боли и лихорадки, позднее – с присоединения желтухи; рано появляющаяся высокая активность щелочной фосфатазы, увеличение уровня?-глютамилтранспептидазы и особенно антимитохондриальных антител М₂. При вторичном билиарном ЦП обнаруживают наряду с симптомами ЦП признаки заболевания, которое послужило его причиной: стриктуры после хирургического вмешательства на желчных протоках, опухоли и камни. Диагноз ЦП при недостаточности α-антитрипсина определяется ненормально низкими его значениями и отсутствием пика α₁-глобулина в сыворотке крови. Застойный ЦП формируется в терминальной стадии недостаточности кровообращения, протекает с упорным асцитом, гепатоспленомегалией и сопровождается выраженной одышкой, набуханием шейных вен, цианозом.

Дифференциальную диагностику проводят с метастатическими первичным раком печени, миелопролиферативными и онкологическими заболеваниями, заболеваниями, сопровождаемыми малосимптомными увеличениями печени (стеатоз печени, гепатиты, амилоидоз, гликогенозы), альвеолярным эхинококкозом.

Метастатический рак печени в 30 раз превышает частоту первичных опухолей. Клинические симптомы могут напоминать гепатому, но чаще их нет. УЗИ: множественные округлые или неправильной формы очаговые образования в паренхиме печени, с четкими и нечеткими контурами. Лапароскопия: желтые или желтовато-красные узлы различной величины на нижней поверхности печени. Данные прицельной биопсии печени верифицируют диагноз.

Первичный рак печени – для него характерны: боль в области печени, потеря массы тела, печень быстро увеличивается, очаговые образования при УЗИ, четкое очаговое снижение плотности паренхимы печени при КТ, определение в крови a-фетопротеина в высоких концентрациях (1000 нг/мл и выше), данные лапароскопии с прицельной биопсией или результаты прецизионной биопсии под контроем УЗИ.

Миелопролиферативные заболевания – критерии: гепатоспленомегалия сочетается с гиперлейкоцитозом, преобладание зрелых лейкоцитов, эозинофильно-базофильная ассоциация, миелоидная гиперплазия костного мозга в начальной стадии и бластоз в стадии бластного криза, наличие аномальной хромосомы-маркера (филадельфийская хромосома).

Доброкачественные опухоли печени (аденомы, гемангиомы) – критерии: тень опухоли на контуре печени и высокое стояние диафрагмы при обзорной рентгенографии, очаговые образования при УЗИ и КТ, данные лапароскопии и прицельной биопсии, отсутствие роста опухоли при УЗИ в динамике.

Непаразитарные кисты – критерии: клинических проявлений нет, округлая выпуклость на контуре печени на рентгенограмме, сферические или овальные образования с ровными контурами на УЗИ, КТ с контрастированием и МРТ позволяют дифференцировать кисты от опухоли печени, лапароскопия – множественные или солитарные, мелкие, наполненные жидкостью, кисты.

Эхинококкоз печени – критерии: высокое стояние диафрагмы, выбухание купола печени, обызвествление стенок кист на рентгенограмме, УЗИ-картина кистозного образования, КТ с контрастированием делает возможным отграничить эхинококковую кисту от абсцесса печени, положительная реакция непрямой гемагглютинации и латекс агглютинации с эхинококковым антигеном.

Лечение. Режим: исключение алкоголя и гепатоксичных лекарств. Питание 5-6-разовое в пределах стола № 5 для лучшего оттока желчи, регулярного стула. При энцефалопатии прием белка уменьшают, при асците – ограничивают поваренную соль. Периодически назначают витамины (В₁, В₂, В₆, В₁₂, аскорбиновую и фолиевую кислоты) и гепатопротекторы (гептрал, хофитол, карсил, эссенциале и др.). Запрещаются физиотерапевтические процедуры, инсоляции, вакцинации. Устранение диспепсических расстройств достигается с помощью ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (п анкреатин, креон, панцитрат, мезим-форте). Применение a-интерферона при ЦП вирусной (В и С) этиологии улучшает биохимические показатели функции печени, но не влияет на уровень смертности. При ПБЦ эффективно применение урсодезоксихолевой кислоты и трансплантация печени может быть на некоторое время отложена. Для устранения внепеченочных билиарных стриктур показано оперативное лечение. При ЦП с асцитом используют комбинацию мочегонных средств (верошпирон и фуросемид, верошпирон и урегит или триампур), асцитосорбцию, наложение перитонеально-венозного шунта. При пищеводно-желудочном кровотечении переливают одногруппную кровь, кровозаменители; применяют гемостатические препараты (викасол, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту), желудочную гипотермию, лазерную коагуляцию, баллонную тампонаду. Для снятия портальной гипертензии используют b-адреноблокаторы, клофелин, празосин, церукал. При выраженной энцефалопатии назначают лактулозу (дюфалак), ампициллин, орницетил, оксигенотерапию, гемодиализ, гемосорбцию, лимфосорбцию, асцитосорбцию с реинфузией.

Дата добавления: 2015-08-05