Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть осложнением различных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от пищевода до прямой кишки.

Этиология. К появлению ЖКК приводят: язва желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозное расширение вен пищевода; геморрагический гастрит; рак и лимфома желудка; синдром Меллори-Вейсс; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; ожоги и травмы; рак толстой кишки; язвенный колит и др.

Патогенез. Кровопотеря приводит к тяжелым изменениям в системе кровообращения, которое обусловлено несоответствием между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Гиповолемия и последующее снижение тканевой перфузии вызывает стимуляцию альфа- и бета-адренорецепторов с помощью адреногормонов, что приводит к тахикардии и уменьшению объема периферического сосудистого русла. Эта реакция развивается очень быстро вслед за снижением артериального давления и вначале удерживает его на достаточном уровне. При недостаточной компенсации развивается стойкая артериальная гипотензия.

Системное артериальное давление снижается после одномоментной потери 20-30 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Быстрая потеря в том же объеме часто сопровождается коллапсом или геморрагическим шоком, развивается сердечная недостаточность, при неоказании срочной помощи может наступить немедленная смерть.

Клиническая картина. В зависимости от локализации источника различают кровотечения из начальных отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и из отделов кишечника, расположенных дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из начальных отделов чаще бывают профузными.

Рвота алой (свежей) кровью характерна для массивных, с высоким темпом, артериальных кровотечений из начальных отделов ЖКТ. При этом, рвота появляется очень быстро после начала кровотечения. Если кровотечение не носит обильного характера может пройти от 1 до 3 часов от начала кровотечения до появления рвоты. За это время излившаяся в просвет желудка кровь подвергается воздействию соляной кислоты и образуется солянокислый гематин, рвотные массы приобретают коричневый цвет, или цвет “кофейной гущи”. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ излившаяся кровь при прохождении через кишечник подвергается воздействию бактерий и ферментов. В результате гемоглобинное железо восстанавливается из двухвалентного в трехвалентное и кровь приобретает черную окраску. Из прямой кишки выделяется “дегтеобразный” стул (мелена). Иногда кровь не претерпевает больших изменений и наблюдается выделение темной крови из прямой кишки (гематомезия). Этот симптом более характерен для кровотечения из дистальных отделов толстой кишки.

Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, шум в ушах, “мушки” перед глазами, сердцебиение, одышка, бледность кожных покровов, внезапная сухость во рту, падение артериального и венозного давления. Примерно у 10 % больных начало геморрагии сопровождается потерей сознания.

У многих больных удается установить, что ранее они страдали язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, гастритом, гепатитом или циррозом печени.

Диагностика. Физикально: кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, покрыты холодным, липким потом. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальная гипотензия. Тахикардия. В связи с гипоксией мозга могут появиться психические расстройства, проявляющиеся психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом. При ректальном исследовании – дегтеобразный стул.

Лабораторные данные: в первые 2-4 ч – нормальное содержание гемоглобина и гематокрита с последующим снижением. Снижение гемоглобина и гематокрита (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровотечения. ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.

Эзофагогастродуоденоскопия выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли; предоставляет возможность временной или окончательной остановки кровотечения.

Лечение. Необходима экстренная госпитализация больного в хирургический стационар, транспортировка – лежа на носилках. Проводится комплексная гемостатическая терапия: 5 % растворр аминокапроновой кислоты –200 мл внутривенно, дицион – 250 мг (2 мл) внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида или глюконата –10 мл внутривенно, фибриноген – 1-2 г на 250 мл раствора натрия хлорида внутривено, 3 % раствор гемофобина –внутрь, 1 % раствор викасола –3 мл внутримышечно. Кроме того, кладут пузырь со льдом на подложечную область, осуществляют эндоскопию, восполнение ОЦК (переливание крови и ее компонентов в объеме 60-80 % от дефицита ОЦК, декстранов, кристаллоидов). При необходимости – хирургическая остановка кровотечения.

Дата добавления: 2015-08-05