Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка просвета ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромботическими массами), приводящая к резкому снижению кровотока в легких и к гипертензии в малом круге кровообращения. Частота ТЭЛА составляет 1 случай на 100000 жителей в год.

Причины: 1. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных (хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, обширные травмы и переломы костей, сердечная недостаточность, длительная иммобилизация, прием пероральных контрацептивов, беременность и роды, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение). 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз и мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии). 3. Генерализованный септический процесс. 4. Злокачественные новообразования. 5. Первичные гиперкоагуляционные состояния (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, недостаточность фибринолиза, аномалии тромбоцитов, антифосфолипидный синдром и др.). 6. Заболевания системы крови (истинная полицитемия, хронические лейкозы).

Клинические проявления. Клинические проявления ТЭЛА обусловлены нарушением кровотока в малом круге кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ухудшение коронарного кровообращения); развитием острой легочной гипертензии (“острое легочное сердце”) - набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины; расширение правой границы относительной тупости сердца, болезненное увеличение печени и положительный симптом Плеша, систолический и/или протодиастолический шум, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, патологический правожелудочковый III тон и систолический шум у основания мечевидного отростка; бронхоспазмом (рассеянные сухие хрипы над легкими); острой дыхательной недостаточностью (одышка преимущественно инспираторного типа, диффузный цианоз в сочетании с бледностью кожи).

Заболевание начинается внезапно, наиболее часто с одышки (при этом, как правило, ортопное нет). Кратковременная потеря сознания и гипотония наблюдается только при массивной ТЭЛА. Нередко отмечается боль в грудной клетке, ощущение страха, кашель, потливость. При возникновении инфаркта легкого боль в грудной клетке приобретает “плевральный” характер (усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища), характерно кровохаркание. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться субфебрильная лихорадка. При незначительной ТЭЛА выраженных нарушений гемодинамики обычно не бывает, АД в норме.

Диагностика. В связи с неспецифичностью симптоматики ТЭЛА называют “великой маскировщицей”. Поэтому, особое значение в диагностике имеет учет факторов риска (см. причины ТЭЛА). Диагноз подтверждается данными клинического обследования. Из инструментальных методов имеют значение рентгенография легких (патологические изменения выявляются у 40 % больных), спиральная компьютерная томография сосудов легких (100 %), ЭКГ (изменения у 90 %).

При рентгенографии грудной клетки у больных с инфарктом легкого отмечаются подъем купола диафрагмы на стороне эмболии, инфильтраты, дистелектазы, обеднение легочного рисунка, плевральный выпот. На ЭКГ чаще всего регистрируются синусовая тахикардия, появление отрицательных зубцов Т в отведениях V_1-3, смещение переходной зоны влево (поворот сердца правым желудочком вперед) и отклонение электрической оси сердца вправо или влево. Реже, только при массивной ТЭЛА, отмечаются “P-pulmonale”, блокада правой ножки пучка Гиса или признак Макджин-Уайта (синдром S₁Q₃T₃). Из других инструментальных методов диагностики используются вентиляционно-перфузионная стинциграфия с Тс99m (два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии подтверждают диагноз), многодетекторная компьютерная томография с высоким разрешением для визуализации сосудов легких (чувствительность 83 %, специфичность 96 %), эхокардиография для оценки размеров правого желудочкаи трикуспидальной регургитации (чувствительность 60-70 %, отрицательный результат не может ислючить ТЭЛА), ангиография легких (уже не является «золотым стандартом» в диагностике). Сцелью определения источника тромбоэмболии выполняют УЗИ вен нижних конечностей с компрессионной пробой.

Лабораторными методами исследуют содержание газов крови (нормальное рО₂ делает диагноз ТЭЛА маловероятным) и содержание d-димера в плазме (более 500 нг/мл подтверждает диагноз).

Неотложная помощь. Необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Для восстановления кровотока в легочной артерии и предотвращения потенциально смертельных ранних рецидивов ТЭЛА назначается антикоагулянтная терапия: гепарин (80 ЕД/кг болюсом затем инфузия по 18 ЕД/кг/час) под контролем АЧТВ через 3 часа после каждой корректировки дозы, но не реже 1 раза в день. Низкомолекулярные гепарины вводят п/кожно (эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов, фондапаринукс 5-10 мг 1 раз в день). Антикоагуляция с применением гепаринов проводится не менее 5 дней, а затем больного переводят на оральные антикоагулянты (варфарин по 5-10 мг 1 раз в день под контролем МНО – 2,5 + 0,5) не менее 3-х месяцев (если фактор риска устранен) и не менее 6-ти месяцев или пожизненно при сохраняющейся вероятности рецидивов ТЭЛА.

С целью тромболизиса в течение 48 часов, а при сохраняющихся симптомах в скроки до 6-14 дней, используют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза), стрептокиназу или урокиназу (гемодинамические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином отмечаются лишь в несколько первых дней). По показаниям могут проводиться хирургическая эмболэктомия или чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба, а также – установка венозных фильтров.

При гипотонии, низком сердечном индексе и легочной гипертензии показаны допамин (начальная доза 2-5 мкг/кг в минуту) и/или добутамин (2,5 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением дозы до достижения эффекта). Для расширения сосудов легких и повышения сократимости правого желудочка используют левосимедан. При бронхоспазме – эуфиллин (2,4 % - 10-15 мл в/вено) и атропин (0,1 % - 0,5-1,0 мг). Атропин также способствует снижению давления в легочной артерии. Для профилактики и лечения инфаркт-пневмонии назначают антибиотики широкого спектра (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Дата добавления: 2015-08-05