Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит (РЭ; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – воспаление дистальной части пищевода, обусловленное продолжительным воздействием желудочного или кишечного содержимого на его слизистую оболочку.

Частота. Количество людей, страдающих РЭ значительно (3-4 % всей популяции) в связи с ростом гастродуоденальных язв, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита.

Этиология. Недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденальные язвы, пилородуоденальный стеноз, хроническое нарушение дуоденальной проходимости; хронический холецистит и панкреатит; оперативные вмешательства по поводу язвы и рака желудка; подъем тяжестей, ожирение, запор, асцит, аэрофагия; снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (прием нитратов, эуфиллина, кофе, холинолитиков, b-адреноблокаторов, шоколада, цитрусовых, курение). РЭ, как правило, вторичен.

Патогенез. У здорового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, но его содержимое в пищевод не забрасывается в результате тонического сокращения нижнего пищеводного сфинктера. При ряде ситуаций тонус сфинктера снижается с развитием гастроэзофагеального рефлюкса, который обусловливает длительный (> 1 ч в сут) контакт слизистой оболочки пищевода с кислым (рН<4) или щелочным (при гастрэктомии) секретом. В результате повреждается неадаптированный к нему эпителий пищевода с изменением слизистой оболочки преимущественно в терминальном его отделе.

Патоморфология. Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода: ограниченные (единичные), диффузные или сливные эрозии и язвы, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода. В легких случаях – умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки. При тяжелом течении – эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (пищевод Баррета). В 8-10 % случаев пищевод Баррета малигнизируется.

Клиническая картина. Боль за грудиной – имеет четкую связь с приемом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперед, при приеме алкоголя, курении. Изжога различной степени выраженности. Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Сильный кашель по ночам за счет аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Дисфагия при прохождении пищи, которая свидетельствует о развитии стриктуры пищевода; тошнота, икота, анорексия.

Осложнения. Пищевод Баррета способствует эрозированию и образованию язв; эрозии и язвы приводят к кровотечению, укорочению, стенозу, образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развитию рака пищевода (в 8-10 % случаев).

Диагностика. Диагнозосновывается на клинической картине и подтверждается эзофагоскопией, позволяющей обнаружить отек, гиперемию, эрозии, а иногда и язвы на слизистой пищевода.

В зависимости от выраженности изменений, обнаруживаемых во время эндоскопии, выделяют следующие степени тяжести РЭ (классификация Savary – Miller):

I степень (легкая) – имеются гиперемия и отек, единичные эрозии слизистой оболочки дистального отдела пищевода (участка, отступающего на 5 см вверх от кардии).

II степень (умеренно выраженная) – на фоне гиперемии и отека выявляются сливные эрозии, которые не распространяются по всей окружности пищевода, поверхность поражения не превышает 50 %.

III степень (выраженная) – эрозии имеют циркулярную локализацию, размещаясь на площади свыше 50 %, язвы отсутствуют.

IV степень (осложненная) - воспаление и эрозии выходят за пределы дистального отдела, располагаются циркулярно, имеются язвы пищевода, возможны пептические стриктуры.

V степень – развитие цилиндрической желудочной метаплазии в слизистой оболочке пищевода. Именно это получило название синдрома Баррета.

Синдром Баррета, или пищевод Баррета, встречается у 10-15% больных с рефлюкс-эзофагитом. Под этим термином понимают метаплазию (замещение) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой желудка. К его развитию предрасполагает высокая секреция соляной кислоты и наличие желчи в желудочном содержимом, которое забрасывается в пищевод при рефлюксе. Синдром Баррета распознается при эндоскопическом исследовании и подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов. Он относится к предраковым заболеваниям. 95 % случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета.

При рентгенологическом исследовании наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса.

Дифференциальную диагностику проводят с ИБС, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих путей, нарушениями моторики пищевода.

Лечение. Рекомендуется спать с приподнятым на 15 см головным концом кровати, не лежать после еды в течение 1,5 ч, не принимать пищу перед сном; отказаться от курения и употребления кофе, шоколада, некоторых лекарств (нитраты, эуфиллин, аспирин и др.); снизить массу тела, если имеется ожирение. Назначают прокинетики (мотилиум, координакс, церукал и др.) по 1 табл. 3 р в день за 20 мин до еды в сочетании с антацидами (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.) по 1 дозе через 1 ч после еды. При выраженном РЭ показан квамател по 2 табл. утром и на ночь в течение 12 недель и более. При необходимости применяют омепразол, пантопразол, рабепразол в удвоенной суточной дозе.

Дата добавления: 2015-08-05