И двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) – язвенный процесс в верхнем отделе пищеварительных путей, в развитии которого важную роль играет инфицирование пилорическим хеликобактером и кислотно-пепсиновый фактор. Синдром Золлингера-Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.

Частота. Язвенной болезнью страдают 5-10 % населения. Соотношение мужчин и женщин – 4:1.

Этиология. К развитию язвенной болезни приводят неблагоприятные воздействия окружающей среды в сочетании с наследственной предрасположенностью.

Экзогенные факторы ульцерогенеза: инфицирование Helicobacter pylori (HP; основная причина), нервно-психические перенапряжения (стресс), нарушение режима и характера питания, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Эндогенные причины язвообразования: увеличение массы обкладочных клеток в желудке до 2 млрд, при норме – 1 млрд с соответствующим усилением желудочной секреции (основной фактор), избыточное выделение гастрина, дефицит протекторов слизистой оболочки, дуодено-гастральный рефлюкс желчи. Придается значение генетическим факторам. Известна ассоциация болезни с группой крови О (I) – вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 40 %; некоторыми гаплотипами системы HLA (B12, B5, BW35); семейный полиэндокринный адено-матоз I типа.

Сформулированное в 1903 г положение Шварца, что “без кислоты нет язвы” остается правильным и в настоящее время дополнено “без кислоты и НР нет язвы”.

Патогенез. Возникновению язвы желудка предшествует хронический хеликобактерный гастрит, а язвы двенадцатиперстной кишки хеликобактерный дуоденит. При продолжительном инфицировании слизистой оболочки НР развивается атрофия и метаплазия в результате воздействия на ткани продуцируемых инфекцией цитотоксинов, аммиака, протеаз и кислородных радикалов, а также токсинов, образующихся в результате иммунного воспаления. Повреждающее влияние на слизистую оболочку могут оказать желчь, НПВП, высокое содержание в пище поваренной соли и курение.

Патоморфология. Морфологическим субстратом язвенной болезни является язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастрит, гастродуоденит, а нередко рефлюкс-эзофагит, и в фазе ремиссии – постязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический воспалительный процесс.

Язвенный дефект обычно круглой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1-3 мм гиперемирована. Язвы проникают в подслизистую и мышечную оболочку. Язвы двенадцатиперстной кишки почти везде доброкачественные, язвы желудка могут малигнизироваться.

Классификация (А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, А.И. Мартынов)

1. По этиологии:

а) ассоциированные с НР;

б) не ассоциированные с НР.

2. По локализации:

А. Язва желудка:

- кардиального и субкардиального отдела;

- тела и угла желудка;

- антрального отдела;

- пилорического отдела.

Б. Язва двенадцатиперстной кишки:

- луковица;

- постбульбарного (залуковичного отдела).

В. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По числу язв:

А. одиночная;

Б. Множественная.

4. По размеру (диаметру) язв:

А. Малые (менее 0,5 см)

Б. Средние (0,6-1,0 см)

В. Большие (1,1-2,9 см).

Г. Гигантские (более 3 см).

5. По клиническим проявлениям:

А. Типичная

Б. Атипичная

- с атипичным болевым синдромом;

- безболевая (но с другими клиническими проявлениями);

- бессимптомная.

6. По характру течения:

А. Впервые выявленная язва.

Б. Хроническое рецидивирующее течение:

- с редкими обострениями (1 в 2-3 года);

- с ежегодными обострениями;

- с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

7. По стадиям заболевания:

А. Стадия обострения

Б. Стадия рубцевания:

- стадия «красного рубца»;

- стадия «белого рубца».

В. Стадия ремиссии.

8. По наличию осложнений:

А. Рубцово-язвенная деформация желудка.

Б. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

В. Кровотечение

Г. Прободение

Д. Пенетрация

Е. Стеноз привратника

Ж. Малигнизация.

Клиническая картина. Основными симптомами язвенной болезни являются: боли в области эпигастрия, исчезающие после приема соды или пищи; изжога, иногда мучительная; диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота), наблюдаемый обычно вне фазы пищеварения; склонность к запорам. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка боли появляются сразу после приема пищи, локализуются за грудиной, могут иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды. При язвах двенадцатиперстной кишки – боли поздние, голодные, ночные в пилоро-дуоденальной зоне, отмечается сезонность обострений – весной и осенью.

Характерен астеновегетативный синдром. Отмечается умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия и пилородуоденальной зоны. Симптом Менделя положительный.

Язвы, индуцированные приемом НПВП, часто бывают бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

Осложнения: К осложнениям ЯБ относят:

· 10 % язв осложняются перфорацией (в т.ч. прикрытой – пенетрацией) – перфорируют язвы передней стенки, пенетрируют язвы задней стенки.

· 25 % язв осложняются кровотечениями – чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, внелуковичные, симптоматические и гормональные язвы.

· 50 % язв рецидивируют, если не проведена терапия, направленная на эрадикацию НР, если пациент продолжает курить.

· Малигнизация часто наблюдается при язвах большой кривизны (особенно антрального отдела), задней стенки, кардии и субкардии.

· Изредка фиброз может приводить к деформации желудка (типа “песочных часов” или “чайника”).

Диагностика. Учитывают эпигастральные боли (голодные, поздние, ночные); купирующее действие соды; болезненность в эпигастральной точке и пилородуоденальной зоне; положительный симптом Менделя; гиперсекрецию желудка. Рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша (язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью). Она может быть определена как в профиль – добавочная тень к силуэту желудка, так и в анфас – пятно на рельефе слизистой желудка; однако гипо- и гипердиагностика метода рентгеноскопии составляет 30-40 %. Эндоскопическое исследование – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое и гистологическое изучение биоптата дает возможность оценить изменения слизистой оболочки, гарантирует точность на морфологическом уровне. Тем не менее, достоверность эндоскопии ~ 80 %. Причины, затрудняющие эндоскопию: стеноз или спазм привратника, деформация двенадцатиперстной кишки, кровотечение, сильные болевые ощущения.

Дифференциальную диагностику проводят с рефлюкс-эзофагитом, хроническим гастритом, раком желудка, ИБС, остеохондрозом грудного отдела позвоночника, межреберной невралгией.

Лечение. Сводится к эрадикации (уничтожению) НР, заживлению язв, профилактике обострений и осложнений болезни.

В основу диеты положены принципы механического, химического и термического щажения желудка. Отказ от курения увеличивает частоту заживления и уменьшает вероятность рецидивирования язв. Прием алкоголя должен быть сокращен; абсолютный отказ не обязателен.

К основным (базисным) группам противоязвенных препаратов относят: антибактериальные средства (антибиотики, метронидазол) и антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н₂-рецепторов).

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол (клион, тинидазол), кларитромицин (клацид), амоксициллин (ампициллин), тетрациклин и коллоидный субцитрат висму та. Схемы лечения и дозы препаратов см. “Хронический гастрит”.

Эрадикация НР с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений и восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению рецидивов язвенной болезни.

Ингибиторы протонного насоса оказывают высокоселективное тормозящее действие путем значительного подавления Н-К-АТФазы со снижением кислотности на 90-95 %. Омепразол (20 мг/сут), ланзопразол (30 мг/сут), пантопразол (40 мг/сут) вызывают заживание доброкачественных язв в течение 4-6 нед. Лучшим из них является пантопразол, т.к. он не нарушает метаболизм печени и минимально взаимодействует с другими лекарствами. Названные препараты являются средствами выбора при резистентных к другим лекарствам язвах, при желудочно-кишечных кровотечениях, при синдроме Золлингера-Эллисона.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина подавляют рецепторы на обкладочных и главных клетках желудка, снижая секрецию на 60-65 %. Месячный курс заживляет язвы у 90 % больных. Назначают ранитидин 300 мг в 8 и 20 ч в течение 7-14 дней, затем 300 мг в 20 ч; фамотидин (квамател) 40 мг в 8 и 20 ч в течение 7-14 дней, затем 40 мг в 20 ч.

По окончании одно-, двухнедельной эрадикационной терапии продолжается прием антисекреторного препарата в течение 8-12 недель. Для предупреждения рецидивов язвенной болезни используются 2 вида профилактического лечения: 1) непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторными средствами в половинной дозе, например, ежедневно вечером 150 мг ранитидина, или 20 мг кваматела (как весьма эффективного и наиболее дешевого препарата), или 40 мг пантопразола; 2) профилактическая терапия “по требованию”, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, квамател, пантопразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед; если симптомы обострения исчезают лечение прекращают, но, если они не исчезают, рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии.

Показания к оперативному лечению. Абсолютные: перфорация язвы; пенетрация язвы, не уступающая консервативному лечению; повторные массивные кровотечения; злокачественное перерождение желудочной язвы (с последующей эрадикацией НР). Относительные: стеноз выходного отдела желудка (в 70 % случаев производят баллонную дилатацию, в 30 % - резекцию желудка); отсутствие заживления язвы в течение 12-16 нед при условии, что у пациента нет противопоказаний к операции; рецидив на фоне поддерживающей терапии.

Профилактика. Первичная: придерживаться систем рационального питания, избегать нарушений его ритмики и обеспечивать высокое качество принимаемой пищи, не курить. При необходимости длительного приема НПВП, появление эпигастральных болей и желудочной диспепсии требует провести эндоскопическое исследование желудка.

Вторичная: эрадикация НР как фактора, играющего существенную роль возникновения язвы, и соблюдение личной гигиены; отказ от курения; постоянная поддерживающая терапия или терапия “по требованию”.

Дата добавления: 2015-08-05