Основные дифференциально-диагностические симптомы острого панкреатита

1. Симптом Мейо-Робсона — болезненность в области левого реберно-по-звоночного угла при пальпации.

2. Симптом Воскресенского — исчезновение пульсации абдоминального отдела аорты в надчревной области (определяют по средней линии на 2-3 см выше пупка).

3. Симптом Кача—кожная гиперестезия в зонах иннервации Th 8 сегмента слева.

4. Симптом Щеткина-Блюмберга — резкая болезненность при отнятии руки после надавливания на переднюю брюшную стенку.

5. Симптомы сосудистой интоксикации — мраморно-цианотичные пятна:

а) симптом Мандора — пятна на коже лица и туловища;

б) симптом Грея-Тернера — пятна на коже боковых отделов живота;

в) симптом Куллена — петехиальные высыпания и желтушность вокруг пупка.

Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациен­тов хирургического профиля. В15-20% наблюдений развитие острого панкреати­та носит тяжелый деструктивный характер. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Послеопераци­онная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клиничес­ких форм достигала 23,6%. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80%.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита Формы острого панкреатита:

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Панкреонекроз стерильный:

- по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

- по масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный.

Осложнения острого панкреатита:

I. Перипанкреатический инфильтрат. П. Инфицированный панкреонекроз.

III. Панкреатогенный абсцесс.

IV. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

V. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

VI. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:

парапанкреатической, параколической, тазовой.

VII. Механическая желтуха.

VIII. Аррозивное кровотечение.

IХ. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Диагностические мероприятия в хирургическом отделении стационара

Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови на сахар, мочевину, белок билирубин, амилазу, мочи — на амилазу, анализ крови на коагулограмму, группа крови и резус-фактор; по по­казаниям — АЛТ, ACT, креатинин, белковые фракции, время свертывания и длительность кровотечения, определение активности панкреатических фер­ментов в крови, моче и перитонеальном экссудате.

3. Инструментальные исследования: УЗИ органов забрюшинного простран­ства и брюшной полости (в том числе для планирования транскутанных пунк­ций и дренирования жидкостных образований), ФГДС, по показаниям — лапароскопия, КТ, эндоскопическая ретроградная панкреатохол ангиография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллотомия, которая показана при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализа­ций расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

1. Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются категорией тяжести состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом проводится только в условиях отде­ления интенсивной терапии.

2. Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного

панкреатита включают:

• Интенсивную корригирующую инфузионно-дезинтоксикационную те­рапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

• Блокаду секреторной функции поджелудочной железы и слизистой желудка (5-фторурацил, ингибиторы протеаз, соматостатин/октреотид; зантак, блокацид).

• Антибактериальную профилактику и терапию. При отечном панкреати­те антибактериальная профилактика не показана. При панкреонекрозе пре­паратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются: карбапенемы, фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метрони-дазол; цефалоспорины 3-4 поколения +метронидазол; защищенные пеницил-лины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе оп­ределяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе

от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оператив­ных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует пре­дусмотреть возможность смены нескольких режимов.

• Нутритивную поддержку. При верификации отечной формы панкреати­та и наличии положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часов, через 5-7 дней показано естественное питание. Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна.

• Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо-, и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбция.

3. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не един­ственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Пока­заниями к операции при панкреонекрозе являются: инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрю-шинной клетчатки; гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений; стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность неза­висимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную кон­сервативную терапию в течение 1-3 суток; в случаях, когда по инструментальным данным масштаб некроза превышает 50% паренхимы железы, диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, неэффективность кон­сервативного лечения у больных желчнокаменной болезнью.

4. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

5. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при пан­креонекрозе классифицируют следующим образом: «закрытый», который включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной по­лости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силико­новых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции(инфекции) с постоянной ак­тивной аспирацией.

«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вме­шательств только «по требованию».

«Открытый» предполагает выполнение программируемых ревизий и сана­ций забрюшинного пространства, включает панкреатооментобурсостомию + люмботомию и панкреатооментобурсостомию + лапаростомию.

«Полуоткрытый» предполагает установку трубчатых многолросветных дре­нажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых от­делах живота (люмботомия).

Дата добавления: 2015-08-05