Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) характеризуется образованием камней в желчном пузыре или, реже, в желчных протоках.

Частота. Составляет 10-15 % общей популяции; преобладающий пол - женский (3: 1).

Этиология. В основе ЖКБ лежат нарушения обмена веществ, в первую очередь холестерина, а также кальция, билирубина, а образование камней является следствием этих нарушений. Внешние факторы холестеринового литогенеза: высококалорийная пища, богатая животными жирами и рафинированными углеводами, ожирение, беременность, прием контрацептивов, дефицит пищевой клетчатки. Из внутренних факторов отмечают связь с генетической предрасположенностью и образованием в печени “литогенной желчи”, перенасыщенной холестерином, при одновременном снижении уровня фосфолипидов и желчных кислот. Целиакия, болезнь Крона и резекция тонкой кишки снижают энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Придают значение местным “пузырным” факторам: воспалению, застою желчи.

Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с гемолитической анемией, а также циррозом печени и болезнью Жильбера, при которых нарушена конъюгация билирубина.

Патогенез. Удержание холестерина в желчи в растворенном состоянии обусловлено желчными кислотами. В нормальной желчи соотношение желчнокислых солей (холаты) и холестерина составляет 15:1, а при ЖКБ оно снижается до 6:1. Поэтому решающее значение в образовании холестериновых камней придают нарушениям физико-химического состава желчи.

Значение инфекционного фактора состоит в том, что при воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение холестерина, билирубина и кальция с образованием смешанных камней.

Застой желчи в желчном пузыре способствует ее большому концентрированию и повышению содержания в ней холестерина и билирубина (в 10-12 раз), а постепенное всасывание желчных кислот приводит к уменьшению их уровня в желчи. Уменьшение пула желчных кислот может быть связано с нарушением абсорбции в тонкой кишке при различных заболеваниях кишечника.

Патоморфология. Традиционно камни делят на три основные группы. Холестериновые камни белого или желтого цвета, часто одиночные, имеют округлую или овальную форму, легки (не тонут в воде), при сжигании горят ярким пламенем; на разрезе имеют лучистое строение. Пигментные камни состоят из билирубина и извести, обычно мелкие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, плотные, но ломкие. Смешанные холестериново-известково-пигментные камни находят наиболее часто: они тонут в воде и плохо горят; по форме и величине разнообразны, но чаще они мелкие и множественные. Длительность нахождения камней в очень редких случаях может вызвать пролежни и перфорацию стенки.

Клиническая картина. В большинстве случаев желчные конкременты располагаются в дне желчного пузыря и не вызывают никаких симптомов (“немые” конкременты). Продвижение камней в пузырный проток приводит к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Наиболее характерным для ЖКБ симптомом является приступ болей в правом подреберье – так называемая желчная, или печеночная, колика. Приступ колики обычно вызывают мелкие камни при их перемещении в область шейки желчного пузыря или в пузырный проток, или в холедох. Боли обусловлены спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки. Возникновение желчной колики могут провоцировать нервные и физические напряжения, тряская езда, прием жирной пищи.

Желчная колика возникает внезапно и быстро приобретает резкий характер. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или подложечной области. Боли очень сильные, режущие, раздирающие. Больные стонут, мечутся в постели, не находя удобного положения. Боль иррадиирует вверх, вправо и кзади. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается, но иногда постепенно. Желчная колика сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Рефлекторным механизмом объясняется и лихорадка, которая нередко сопровождает приступ и с окончанием исчезает.

Физикально можно обнаружить ожирение и ксантелазмы на верхних веках. Живот вздут, определяется напряжение передней брюшной стенки и резкая болезненность в области проекции желчного пузыря.

Осложнения. Эмпиема – острое гнойное воспаление желчного пузыря. Перфорация – локальная или в свободную брюшную полость (летальность 25 %). Механическая желтуха с возможным развитием холангиогепатита и даже вторичного билиарного цирроза печени.

Диагностика. УЗИ с точностью до 95 % позволяет определить камни в желчном пузыре и иногда в холедохе. Рентгеновская холецистография может диагностировать нефункционирующий (“отключенный”) желчный пузырь. Другие методы исследования недостаточно информативны.

Дифференциальную диагностику проводят с перфоративной или пенетрирующей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, панкреатитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, острым аппендицитом, гепатитом, инфекционными заболеваниями.

Лечение. В диете исключают продукты, содержащие много холестерина – яйца, печень, мозги, бараний и говяжий жир, икру; обогащают пищу растительной клетчаткой; достаточный прием жидкости (2-3 л/сут). При интенсивных болях применяют холинолитики (атропин, метацин, хлорозил, платифиллин - подкожно), миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор, феникаберан подкожно и внутримышечно); при упорных болях – анальгин, баралгин, промедол или морфин. При наличии рецидивирующих приступов желчной колики, развитии острого холецистита или их осложнений необходимо хирургическое лечение – открытая или лапароскопическая холецистэктомия. “Немые” желчные камни лишь в 10 % случаев проявляются клинически – и поэтому профилактически холецистэктомию не следует производить.

Дата добавления: 2015-08-05