Классификация панкреатитов

Этиологические формы представлены выше.

Классификация острого панкреатита (Атланта, 1992г.)

По степени тяжести:

· Легкая или мягкая (отечная форма);

· Тяжелая форма ОП (ассоциируется с полиорганной дисфункцией, местными и системными осложнениями)

По масштабу и характеру поражения ПЖ (по данным лапароскопии, УЗИ, КТ, тонкоигольной аспирационной биопсии):

· Отечная форма (интерстициальный панкреатит);

· Стерильный панкреонекроз;

· Инфицированный панкреонекроз;

· Панкреатогенный абсцесс;

· Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

Классификация Савельева В.С. (2000)

Формы ОП:

· Отечный (интерстициальный) панкреатит;

· Панкреанекроз стерильный:

Ø По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;

Ø По распространенности: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;

Ø По локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов ПЖ;

· Инфицированный панкреонекроз

Осложнения:

· Парапанкреатический инфильтрат;

· Парапанкреатический абсцесс;

· Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный;

· Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколитической, тазовой;

· Аррозивное кровотечение;

· Механическая желтуха;

· Псевдокиста: стерильная, инфицированная;

· Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Классификация хронического панкреатита (система TIGAR-O) по этиологии см. выше.

Классификация В.Т. Ивашкина и соавт. (1990г)

По морфологическим признакам:

· интерстициально-отечный;

· паренхиматозный;

· фиброзно-склеротический (индуративный)

· гиперпластический (псевдотуморозный)

· кистозный.

По клиническим проявлениям:

· болевой вариант;

· гипосекреторный;

· астеноневротический (ипохондрический);

· латентный;

· сочетанный.

По характеру клинического течения:

· редко рецидивирующий;

· часто рецидивирующий;

· персистирующий.

По этиологии:

· билиарнозависимый;

· алкогольный;

· дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

· инфекционный;

· лекарственный;

· идиопатический.

Осложнения:

· нарушения оттока желчи;

· портальная гипертензия (подпеченочная форма);

· инфекционные (холангит, абсцессы);

· воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, ферментативный холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. с-м Маллори-Вейса, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

· эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ

Изменения	ЭРХПГ	УЗИ или КТ
Нормальная ПЖ	Главный панкреатический проток (ГПП) и боковые ветви не изменены	· Нормальные размеры, четкие контуры ПЖ · ГПП = 2мм · Паренхима ПЖ гомогенна
Сомнительные изменения	ГПП не изменен, менее 3 измененных боковых ветвей	Один из признаков: · ГПП = 2-4мм · Размеры ПЖ в пределах 1-2 норм · Неоднородная паренхима ПЖ
Мягкие изменения	ГПП не изменен, более 3 измененных боковых ветвей	Два или более признаков: · ГПП = 2-4мм · Незначительное увеличение размеров ПЖ · Неоднородная паренхима ПЖ
Умеренные изменения	Изменения ГПП и более 3 боковых ветвей	· Нечеткость контуров ПЖ · Маленькие кисты (менее 10мм) · Неравномерный ГПП · Острые фокальные некрозы · Повышение эхогенности стенки протока · Неровность контуров ПЖ
Значительные изменения	Все признаки из указанных выше + один или более из следующих: · Кисты более 10мм в диаметре · Внутрипротоковые дефекты наполнения · Камни / панкреатическая кальцификация · Обструкция или стриктуры ГПП · Выраженная дилатация и неравномерность ГПП · Инвазия в соседние органы

Диагностика по балльной системе:

Кальцификация ПЖ: 4 балла

Характерные гистологические изменения: 4 балла

Характерные изменения по УЗИ или РХПГ (согласно

Кембриджской классификации) 3 балла

Экзокринная недостаточность ПЖ 2 балла

Приступы панкреатита и/или хроническая

абдоминальная боль 2 балла

Сахарный диабет 1 балл

Диагноз ХП ставится в случае 4 и более баллов.

Клиническая картина

Острый панкреатит начинается внезапно в виде приступа сильных болей в верхней половине живота часто опоясывающего характера, охватывает всю верхнюю половину живота, но может быть и ограниченной – в подложечной области или в правом подреберье (при поражении головки железы), в подложечной области или в области поясницы (при поражении тела железы) либо преимущественно в верхней левой половине живота (при поражении хвоста). В основе боли лежит отек поджелудочной железы, который вызывает напряжение ее капсулы, а также оказывает давление на чревное сплетение, затрудняя отток секрета поджелудочной железы с повышением давления в ее протоке. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток и более. В ранние сроки наблюдается несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительной болезненностью при пальпации живота. Далее интенсивность боли соответствует тяжести процесса и наиболее велика при геморрагическом панкреатите, однако она может быть очень резкой и при отеке ПЖ. У больных холангиогенным панкреатитом боль возникает после приема жирной, жареной пищи и яиц. У пациентов с алкогольным панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боль появляется после кислой и острой пищи. При некрозе ПЖ боль длительная и нестерпимая. Боли сопровождаются тошнотой, мучительной и иногда неукротимой рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота. Шок и коллапс сопровождают тяжелые формы панкреатита, в основном геморрагическую. В этих случаях может наблюдаться цианоз как общий, так и местный в виде отдельных участков на передней брюшной стенке (с-м Холстеда), на боковых поверхностях живота (с-м Грел-Терпера), вокруг пупка (с-м Пуллена), на лице (с-м Мондора). Появляются экхимозы вокруг пупка, а так же петехии на ягодицах (с-м Грюнвальда). Выраженный цианоз лица (с-м Легернофа) встречается при крайне тяжелом течении.

Для легкой формы характерны жалобы на острые боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, опоясывающего характера. Они сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, несколько вздут, болезнен по ходу ПЖ. При средней степени тяжести боли интенсивные, рвота многократная, мучительная, изнуряющая, не приносящая облегчения. С-м Щеткина-Блюмберга положительный. Характерно появление бледно-синих пятен в различных участках тела (экхимозы). Перистальтика не прослушивается. Возможно возникновение желтухи. Тяжелая форма развивается бурно, в течение нескольких часов. Интенсивность болей настолько велика, что однократная инъекция анальгетиков, промедола приносит лишь кратковременное облегчение. Живот вздут, значительно болезнен на всем протяжении. С-м Щеткина-Блюмберга резко положительный. При крайне тяжелой (молниеносной) форме вся симптоматика аналогична таковой при тяжелой форме, однако носят резко выраженный нарастающий характер. Может наступить летальный исход спустя несколько часов после начала заболевания. Наряду с вышеперечисленными симптомами могут отмечаться выпот в брюшную полость, нередко – геморрагический экссудативный плеврит, выраженная одышка, пневмония, нефрит, перикардит, тахикардия, гипотензия, изменения ЭКГ, напоминающие инфаркт миокарда, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови, гипохлоремия. Помогает в диагностике повышенное содержание панкреатических ферментов в крови и моче - амилазы и липазы.

Хронический панкреатит: характерны боли в эпигастральной области, левом подреберье, диспептические явления и потеря массы тела. Боли иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки, усиливаются после еды. Порой боли имеют опоясывающий характер и различны по своей интенсивности. Боли провоцируются при употреблении жирной, грубой, жареной пищи, а также сырых фруктов и овощей, концентрированной углеводной пищи. В патогенезе боли лежит повышение внутрипротоковуого давления при нарушениях оттока панкреатического секрета, активация ряда гуморальных систем, в том числе калликреин-кининовой системы с воздействием кининов на болевые рецепторы, нарушение микроциркуляции в железе, отек органа и растяжение капсулы. Кроме болей больных беспокоят вздутие живота и метеоризм. Больные начинают ограничивать себя в питании, надеясь уменьшить мучительные проявления болезни, что неизбежно ведет к похуданию. Рвота, обычно повторная, не приносит облегчения. Постоянные мучительные боли могут постепенно приводить к значительным изменениям личности больного, иногда требуя привлечения к лечению психиатра.

При нарушении экзокринной функции ПЖ присоединяются нарушения стула: кашицеобразный или жидкий стул, полифекалия, характерна стеаторея, затем бродильная и гнилостная диспепсия. В последущем развивается синдром мальдигестии и мальабсорбции.

Дата добавления: 2015-08-05