Принципы антибактериальной терапии

Основными препаратами в терапи больных бактериальными инфекциями являются антибиотики, так как позволяют проводить этиотропную терапию, т.е. воздействие на причину заболевания. Сегодня термин “антибиотики” объединяет все лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибки и простейшие. Данный класс препаратов включает вещества: а) природные - продуцируемые микроорганизмами; б) полусинтетические - получаемые в результате модификации структуры природных; в) синтетические (сульфаниламиды, хинолоны и др.). В настоящее время создано очень большое число новых противобактериальных средств, что связано с постоянно меняющимися свойствами давно известных микрорганизмов, появлением новых возбудителей и их лекарственной устойчивостью к антибиотикам.

В прошлом у врача часто была ограничена возможность выбора препарата. Сегодня в связи с открытием новых препаратов и модификацией уже известных компонентов лекарственных соединений значительно расширились возможности, но в то же время осложнился выбор этиотропного препарата.

Лечение инфекционных больных всегда должно быть комплексным и направлено в первую очередь на возбудителя болезни. Назначение препаратов обосновывается этиологией заболевания, а также состоянием патогенеза с учетом физиологических особенностей организма, тяжести и периоды болезни.

При проведении этиотропной терапии прогнозирование ее эффективности обычно основывается на данных бактериологического или вирусологического исследований (идентификация вида микроорганизма - возбудителя инфекционного процесса, определения его чувствительности). В то же время, предсказать клинический эффект этиотропного препарата у конкретного больного бывает достаточно сложно, так как имеется много факторов, которые в конечном итоге влияют на возможные исходы терапии.

В отношении антибактериальной терапии факторы влияющие на ее эффективность можно распределить по четырем группам.

1. Чувствительность микроорганизма, вызвавшего заболевание к назначенному антибактериальному препарату.

2. Факторы макроорганизма - иммунная система человека и ее взаимодействие с возбудителем и антибиотиком.

3. Фармакодинамические факторы взаимодействия антибиотиков и микроорганизмов в условиях макроорганизма - бактерицидное действие, активность субингибирующих концентраций, постантибиотический эффект.

4. Фармакокинетические факторы.

Таким образом, выбор антибиотиков определяется вышеперечисленными их свойствами, чувствительностью возбудителя, фармакинетикой и др. При этом обязательно учитываются индивидуальные особенности больного человека (возраст, состояние иммунитета, функции органов и т. п.).

Сегодня число естественных, полусинтетических и синтетических антибактериальных препаратов измеряется тысячами. Однако на практике могут быть использованы лишь десятки антибиотиков, которые мало токсичны и имеют большой антибактериальный эффект.

Устойчивость бактериальных агентов инфекционных заболеваний к антибиотикам является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии. Необходимо указать, что устойчивость возбудителей к антибиотикам может варьировать в широких пределах в различных регионах. Некоторые возбудители инфекционных заболеваний со времени открытия антибиотиков практически мало изменили характер первоначальной чувствительности к этим препаратам (стрептококки группы А, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмонеллы). Наибольшее значение проблема устойчивости микроорганизмов приобрела по отношению к стафилококкам, шигеллам, эшерихиям, протею, среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с наибольшей частотой.

У других, реже встречающихся микроорганизмов, таких как Citrobacter, Providenciae, Moraxella и Acinetobacter, также развивается резистентность к широкому ряду антибиотиков.

В настоящее время антибиоткоустойчмвость является проблемой не только при госпитальных, но и при внебольничных инфекциях. Принципиально важным для практики моментом является то, что при амбулаторных инфекциях уровень антибиотикрезистентности в пределах обширного географического региона может быть предсказан на основании данных периодических скрининговых исследований. Для стационаров имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении. При госпитальных инфекциях существует ряд патогенов в отношении которых антибиотки практически неэффективны. Такими сегодня являются метициллинорезистентные стафилококки, множественнорезистентные энтерококки, псевдомонады и некоторые энтеробактерии.

Более важным показателем, определяющим развитие устойчивости к антибиотикам, является не столько объем используемых антибиотиков, сколько их тип (или типы). Применение некоторых антибиотиков, даже в небольших количествах, приводит к возникновению проблем резистентности. Лечебные учреждения, в которых существуют проблемы резистентности, должны не только проводить анализ общего количества используемых антибиотиков, но и обратить внимание на важнейший фактор - какие именно антибиотики применяются для лечения больных. Своевременная и правильная политика по замене применяемых антибиотиков на другие имеет принципиальное значение не только в эффективности антибактериальной терапии, но и в борьбе с резистентностью микроорганизмов к этим лекарственным препаратам.

Неудачи антибиотикотерапии связаны прежде всего с тем, что проводится лечение без учета чувствительности возбудителей инфекционного заболевания к назначаемому препарату, не соблюдается индивидуальная тактика антибиотикотерапии.

Микробиологические лаборатории играют важную роль в борьбе с инфекцией, осуществляя надзор за использованием антибиотиков и проводя оценку эффективности работы в больницах по борьбе с инфекциями. Следует, однако, иметь в виду, что лаборатории, пользующиеся ускоренными полуавтоматизированными или автоматизированными экспресс-методами определения чувствительности микробов, нередко получают заниженные показатели уровней резистентности, что затрудняет распознавание проблемы и оценку мероприятий по борьбе с устойчивостью. Тщательное осуществление мер по борьбе с инфекциями является важнейшим фактором, ограничивающим распространение резистентных микроорганизмов в лечебном учреждении.

Для определения чувствительности микробов к антибиотикам существует ряд методов: метод последовательных разведений в житдкой питательной среде или питательном агаре, метод диффузии в агар (метод дисков, насыщенных антибиотиками) и ускоренные методы. Метод дисков прост, широко используется, но дает лиш качественный ответ.

Микробиологическое исследование играет важную роль в диагностике, профилактике и лечении инфекционных заболеваний. Оно представляет собой многоступенчатый процесс (забор проб клинического материала и транспортировку его в лабораторию, проведение первичного посева и получение чистой культуры, дифференциацию и идентификацию выделенных культур, определение чувствительности их к антибактериальным препаратам). При заборе проб необходимо в каждом конкретном случае учитывать особенности предполагаемого инфекционного процесса. Исследуемый материал собирается в стирильную посуду, соблюдая правила асептики.

В инфекционной практике наиболее часто производится забор для микробиологического исследования ликвора, мочи, крови, материала из зева.

Ликвор целесообразно забирать шприцом при спиномозговой пункции после тщательной дезинфекции кожи и немедленно доставлять в теплом виде в лабораторию или сохранять до посева при температуре 35-37°С.

Для микробиологического исследования мочи необходимо использовать среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после тщательного туалета наружных половых органов. При этом мочу собирают в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками.

Кровь для исследования берут на высоте температуры и озноба шприцом из вены после тщательной дезинфекции кожи. Посев крови необходимо делать у постели больного над спиртовкой.

Из зева забор материала производят тампоном с миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки. в случаях проведения исследований на менингококк забор материала производят изогнутым тампоном из носоглотки. Материал со слизистой носа забирают одним ватным тампоном из обеих ноздрей. Мокроту собирают утром после туалета полости рта в стерильную банку.

В качестве транспортны сред лучше использовать среды Стюарта и Амиеса, которые позволяют увеличить срок доставки сред в микробиологическую лабораторию до 48 часов.

Полученный исследуемый материал, как правило, микроскопируют в нативном состоянии и засевают на плотные питательные среды общего назначения (кровяной, шоколадный и сывороточный агар), а также селективноингибирующие среды: агар Эндо – для грамотрицательных бактерий, кровяной агар с налидиксовой кислотой или с колистином – для грамположительных бактерий, желточно-солевой или маннит-солевой агар – для стафилококков, среда Калины – для энтерококков, ТМ (Thayer-Martin) – для патогенных нейссерий, неселективные и селективные среды для выращивания анаэробов. Важным условием является получение изолированных колоний, используемых для получения чистых культур, их дифференциации и дальнейшего определения чувствительности к антибиотикам. В случаях, когда в биоматериалле содержится небольшое колличество микроорганизмов важным моментом является параллельный засев испытуемого материала в жидкие и полужидкие среды обогащения (сахарный бульон, сывороточный бульон, тиогликолевая среда). Наиболее трудоемким и ответственным этапом микробиологического исследования является дифференциация и идентификация возбудителей (определение родовой, видовой и типовой принадлежности микроорганизмов). Данный этап осуществляется на изучении целого комплекса свойств микрорганизмов: морфологических, тинкториальных, культуральных, ферментативных, антигенных. При идентификации микроорганизмов нужно работать только с чистой культурой, поскольку присутствие посторонних микроорганизмов может исказить результаты исследования и послужить поводом для ошибочного заключения.

В результате внедрения в клиническую практику большого количества антибактериальных препаратов существенно повысилась эффективность лечения инфекционных больных, однако у микроорганизмов появились новые механизмы резистентности. В свою очредь это потребовало ужесточения требований к стандартизации существующих методов оценки антибиоткорезистентности и разработки новых подходов к интерпритации результатов. наиболее принципиальными изменениями в методологии оценки антибиотикорезистентности и интерпритациии результатов являются следующие:

1. Концепция групповых препаратов, позволяющая максимально эффективно выявлять случаи приобретенной резистентности микроорганизма.

2. Концепция интерпретационного учета результатов оценки антибиотикочувствительности, основанная на моделировании генотипа исследуемого микроорганизма с последующей корректировкой данных, получаемых in vitro, и выдачей клинических рекомендаций по лечению.

3. Система конторля качества оценки антибиотикочувствительности.

4. Существенная корректировка критериев чувствительности микроорганизмов к известным антибактериальным прпаратам и критериев чувствительности к новым.

5. Корректировка требований по составу питательных сред и содержания препаратов в дисках при постановке диско-диффузионного метода.

6. Эпсилометрический метод оценки антибиотикочувствительности.

Сегодня без учета перечисленных фактов невозможно получение достоверных результатов оценки антибиоткочувствительности, а соответственно и квалифицированное применение антибактериальных препаратов. Необходимо подчеркнуть, что основной целью исследований на антибиотикорезистентность является выявление приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам у возбудителей инфекционных болезней. Подтверждение наличия у микроорганизма природной чувствительности или устойчивости к антибиотикам не может являться целью практических исследований. При проведении исследований на антибиотикорезистентность, как правило, решаются две основные задачи. Обосновывается назначение оптимальной индивидуальной антибиотикотерапии у конкретного больного. Проводится обоснование эмпирической антибиотикотерапии, основываясь на данных эпидемиологического моноторинга за уровнем антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в конкретных регионах или учреждениях. Прежде, чем приступать к проведению антибиотикорезистентности необходимо оценить целесообразность данного исследования, выбрать антибактериальные препараты, подлежащие к включению в исследование, а также выбрать метод проведения исследований и контроль качества.

Исследования антибиотикорезистентности целесообразно проводить, если уровень устойчивости выделенного от больного этиологического агента к антибактериальным препаратам не может быть предсказан исходя из его идентификации или вероятной таксономической принадлежности. Необходимо помнить, что проведение исследований для практических целей по определению антибиотикорезистентности микроорганизмов при отсутствиии стандартизованных методик для конкретного антибактериального препарата или возбудителя заболевания не рекомендуется из-за отсутсвия обоснованных критериев оценки результатов и высокой вероятности получения недостоверных результатов. В таких случаях результаты исследований не могут служить основанием для назначения антимикробного препарата. Очень осторожно необходимо оценивать факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен не был ранее описан в научной литературе.

Исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей органов и тканей человека. Особое внимание целесообразно уделять изучению антибиотикорезистентности микроорганизмов, относящихся к таксономическим группам, у которых характерна высокая частота распространения приобретенной устойчивости.

Нет необходимости исследовать антибиотикорезистентность представителей нормальной микрофлоры человека при их выделении из естественных мест обитания.

При выборе антибиотиков, подлежащих к включению в исследование главными ориентирами являются сведения о природной устойчивости или чувствительности отдельных микрооорганизмов или их групп и клиническая эффективность антибактериальных препаратов. Естественно, включаются антибактериальные препараты, обладающие природнойактивностью в отношении выделенных микроорганизмов с хорошей клинической эффективностью при соответствующих заболеваниях.

Антибиотики, как правило разделяются на две группы: подлежащие изучению в обязательном порядке и дополнительные. Причем в каждой из указанных групп препараты можно разбивать на подгруппы в соответствии с механизмом действия и микробиологическими свойствами. Такое деление позволяет в каждой подгруппе характеризовать препараты общими микробиологическими свойствами и наличием перекрестной резистетности. Кроме того, при подобном делении полученные сведения по антибиотикорезистентности к каждому из препаратов подгруппы могут быть с высокой степенью вероятности перенесены на всю подгруппу.

Таким образом, проблема резистентности бактерий к антибиотикам с каждым годом становится все более актуальной. В решении этой проблемы может существенно помочь хорошие знания врачей антибиотикотерапии, правильная стратегия лечебного учреждения в выборе антибиотиков в соответствии с существующей ситуацией.

Несомненно, спектр микробиологической активности препарата является определяющим в выборе, однако всегда необходимо учитывать фармакокинетические, фармакодинамические и экономические параметры.

В настоящее время существует понятие "химиотерапевтическая резистентность микроорганизма", т.е. отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется состоянием организма больного, снижением его реактивности. Не вызывает сомнений, что одним из важнейших факторов, определяющих исход инфекции наряду с этиотропностью антибактериальной терапии, является иммунная система человека. Известно, что у больных с приобретенным или врожденным иммунодефицитом инфекции могут развиваться молниеносно, характеризоваться быстропрогрессирующим течением, при этом существенно снижена эффективность антибактериальных препаратов. При ряде иммунодефицитных состояний характерно развитие определенных инфекций: например, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, у больных СПИДом, пневмококковый сепсис после спленэктомии и др. Несмотря на то, что в последние годы активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику методы стимуляции и коррекции нарушенного иммунитета, следует отметить, что наши знания об иммунной системе человека и возможности ее стимуляции недостаточны для проведения дифференциальной иммунокоррегирующей терапии.

Крайне недостаточны наши знания о взаимодействии антибактериальных средств и иммунной системы человека, а между тем воздействие антибиотиков на специфические и неспецифические защитные реакции макроорганизма является важным компонентом противоинфекционной резистентности. В настоящее время выраженные иммуностимулирующие свойства установлены только у одного цефалоспоринового антибиотика третьего поколения - цефодизима и у ряда представителей группы макролидов. Они заключаются в прямом стимулирующем воздействии цефодизима на функциональное состояние нейтрофилов.

Некоторые макролиды (эритромицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин) в терапевтических дозах имеют основные функции нейтрофилов - адгезию и хемотаксис, благодаря чему они проникают в очаг воспаления. Кроме того, они могут усиливать антибактериальные действия нейтрофилов. Возможно, именно с этим свойством связан положительный эффект макролидов при инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, у больных с муковисцидозом, а также воздействие на внутриклеточных бактериальных агентов.

В последние годы было установлено, что макролидные антибиотики (в частности, рокситромицин, в меньшей степени кларитромицин и азитромицин), а также фторхинолоны уменьшают продукцию макрофагами цитокинов (интерлейкина-1) и фактора некроза опухоли, что снижает нежелательные последствия высвобождения эндотоксина (эндотоксический шок) при взаимодействии антибиотика и бактериальной клетки.

Антибиотики часто не оказывают достаточного эффекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения кортикостероидов, цитостатиков, при сопутствующей лучевой болезни и др.

Реакция органов и тканей или организма в целом на введенный препарат зависит не только от химических особенностей действующего вещества, но и от его взаимодействия с теми или иными реагирующими органами - "мишенями". Неудачи лечения нередко могут быть обуславливлены неправильным выбором доз и методом введения препарата, поздним началом лечения, применением антибактериальных препаратов в заниженных дозах при комбинированой терапии, недостаточностью продолжительности курса.

Не всегда учитывается возможность инактивации препаратов ферментативными системами организма, связывания их белками крови и тканей. Даже при чувствительности возбудителя к антибиотику неудовлетворительные результаты лечения могут быть из-за плохого проникновения препарата в очаг инфекции, связанного с недостаточностью кровоснабжения, образования биологического барьера (наличие фибринозных наложений, некроза тканей и т.п.) вокруг очага инфекции, с неблагоприятными условиями всасывания при гинерализованном капиляротоксикозе и др.

Всасывание, распредиление, метаболизм и выделение лекарства или его продуктов обмена во времени составляют сущность фармакокинетики. Величина фармакологического ответа на введенное лекарственное вещество определяется как фармакодинамика. Среди фармакодинамических факторов, имеют важное значение при лечении бактериальной инфекции, следующие: постантибиотический эффект и проантибиотический эффект или эффект субингибирующих концентраций.

Постантибиотический эффект это продолжающееся подавление роста бактерий in vitro при удалении антибиотика из инкубационной среды. Применительно к клинике он может иметь значение в объяснении того факта, что некоторые антибиотики проявляют эффективность при более длительных интервалах дозирования по сравнению с рассчитанными на основании значений их периода полувыведения. Постантибиотический эффект установлен у различных антибактериальных средств, причем наиболее длителен он у аминогликозидов и макролидов, менее выражен у фторхинолонов и практически отсутствует у беталактамных антибиотиков. Необходимо отметить, что в период постантибиотического эффекта микроорганизмы in vitro более подвержены бактерицидному действию нейтрофилов. Данные эффекты показаны на примере действия спирамицина на стрептококки и стафилококки в фазу постантибиотического эффекта.

Проантибиотический эффект или эффект субингибирующих концентраций обусловлен тем, что в концентрациях, не достигающих значений минимальных подавляющих (МПК), антибиотики, не оказывая бактерицидного или бактериостатического действия, способны влиять на структуру и функциональную активность бактериальной клетки. В эксперименте было показано, что некоторые антибактериальные средства в субингибирующих концентрациях изменяют морфологию бактериальной клетки, снижают вирулентность бактерий и делают их более подверженными фагоцитозу макрофагами и нейтрофилами. Самым важным эффектом субингибирующих концентраций антибактериальных препаратов является нарушение внешней мембраны микробной клетки, а также снижение продукции факторов вирулентности (адгезинов, токсинов и др.).

При концентрациях, превышающих МПК, некоторые антибактериальные препараты могут проявлять бактерицидное действие. Необходимо понимать, что характер действия антибиотика на микробные клетки (бактерицидный или бактериостатический) зависят от таких факторов, как вид микроорганизма, рН среды, концентрация антибиотика и др. Например, макролидные антибиотики характеризуются бактериостатическим действием, однако в отношении некоторых микроорганизмов (стрептококки группы А, пневмококки) при концентрации, в 2-4 раза превышающей МПК, отмечается бактерицидный эффект. Наличие у антибиотика бактерицидной активности принципиально важно при лечении больных с иммунодефицитом или при локализации инфекций в месте, где ограничены возможности собственных защитных сил организма (например, инфекции центральной нервной системы). Зависимость бактерицидности действия антибиотика от его концентрации является важным фактором, которым определяется оптимальный режим дозирования.

Из фармакокинетических параметров антибактериального препарата наиболее важными, имеющими практическое значение, являются: биодоступность - доля препарата, попавшего в кровь, от введённой дозы. В ряде ситуаций фармакокинетические причины могут объяснять неудачи антибактериальной терапии. Вариабнльность фармакокинетики антибиотиков обуславливает необходимость периодического контроля концентрации их в крови. Концентрация антибиотика, достигаемая в очаге поражения, должна превышать уровень чувствительности возбудителя к антибиотику и обеспечивать бактерицидный или бактериостатический эффекты. Фармакокинетика антибиотика может изменяться при печеночно-клеточной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек и т.п. Речь идет о небходимости всестороннего учета свойств возбудителей инфекций.

Экспериментальные исследования in vitro и in vivo показали возможность установления количественной зависимости между концентрациями антибактериальных средств в крови/тканях и выраженностью клинического эффекта. На этом основано предсказание клинической эффективности конкретного препарата. При этом необходимо отметить, что эта зависимость имеет различные характеристики для разных классов антимикробных средств.

В частности, для беталактамных антибиотиков превышение определённых концентраций препарата в крови не сопровождается дальнейшим усилением его бактерицидного действия. Общее количество убитых микроорганизмов находится в прямой зависимости от времени, в течении которого концентрации антибиотиков в крови превышают значение МПК. Учитывая отсутствие у беталактамов значимого постантибиотического эффекта, наиболее важным для достижения клинического эффекта является поддержание сывороточных концентраций, превышающих МПК, между введениями антибиотика. Экспериментальными исследованиями in vivo было установлено, что при применении карбапенемов, пенициллинов, цефалоспоринов для достижения адекватного клинического эффекта концентрации, превышающие МПК, должны поддерживаться в течение не менее 1/2 интервала между дозами. Особенно важно соблюдение интервалов между введениями беталактамных антибиотиков при лечении больных тяжёлыми инфекциями.

Для определения оптимального режима дозирования антибиотика необходимо сопоставлять уровень концентраций препарата перед очередным введением (можно использовать данные справочной литературы) со значением МПК для выделенного возбудителя. При получении значений концентрации антибиотика превышающей или равной известному значению МПК, можно считать, что режим дозирования препарата выбран правильно. В случаях, если концентрация антибиотика меньше значения МПК, то интервалы между введением должны быть уменьшены.

В противоположность беталактамным антибиотикам, при применении аминогликозидов, выраженность бактерицидного действия прямо пропорцинальна сывороточной концентрации. Наличие у аминогликозидов выраженного постантибиотического эффекта, позволяет получать хорошие клинические результаты путем увеличения разовой дозы, при этом интервалы между дозами не являются определяющимии. Это позволяет рекомендовать однакратное введение суточной дозы аминогликозидов. Однако, при такой форме введения целесообразно использовать не усредненные суточные дозы, а проводить расчет с учетом веса пациента.

При применении фторхинолонов их клиническая эффективность определяется как величиной С_макс, так и временем, в течение которого концентрация антибиотиков в крови превышает МПК. Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что одним из параметров, наиболее точно прогнозирующим эффективность фторхинолонов, является отношение величины площади под кривой «концентрация - время» к значению МПК (AUC/ МПК), в частности адекватный клинический эффект при применении ципрофлоксацина может быть достигнут при значении AUC/ МПК, превышающих 100.

В заключение необходимо отметить, что результаты фармакокинетических и фармакодинамических исследований являются хорошей основой для проведения рациональной антибактериальной терапии. Однако не только они, в конечном итоге, определяют исходы антибактериальной терапии больного. Сложные взаимодействия между антибиотиком, микроорганизмом и макроорганизмом достаточно часто не поддаются точному количественному анализу или качественному описанию. Однако, исследования в этом направлении помогают в понимании механизмов действия антибактериальных препаратов и в конечном итоге способствуют повышению эффективности лечения больных бактериальными инфекциями.

С точки зрения возможности применения антибактериальных препаратов, больных в инфекционных стационарах можно разделить на две группы. Первая - больные с инфекционными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата полностью основывается на клиническом диагнозе, поскольку микроорганизм, вызывающий заболевание, всегда один и тот же. Вторая - больные с бактериальными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата должен быть по возможности обоснован данными бактериологических исследований. Главным образом, это лица, заболевания у которых обусловлены условно патогенными микроорганизмами (ангины, бронхиты, пневмонии и др.) В этих случаях желательно проведение проб на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Однако, как в первом, так и во втором случаях, необходимо придерживаться общих правил в назначении антибактериальных препаратов. Необходимо наиболее точно установить диагноз, с определением очага инфекции, возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Последнего легче достичь, если материал для определения возбудителя взят у больного до назначения этиотропной терапии. Возможно и эмпирическое назначение антибиотика, но в этих случаях необходимо использовать имеющиеся научные данные о чувствительности микроорганизма к антибиотикам и провести выбор конкретного препарата с учетом фармакокинетики, фармакодинамики, побочных действий, сопутствующей патологии и стоимости. Не следует назначать антибактериальные препараты до уточнения диагноза, за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может назначаться даже при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных препаратов является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Наряду с антибактериальной терапией должны проводиться мероприятия способствующие санации очага инфекции (дренирование абсцесса, удаление препятствия в мочевыводящих и дыхательных путях и др.).

При решении вопроса о целесообразности назначения антибактериальных средств следует учитывать, что в лечении больных хроническими инфекционными заболеваниями и в некоторых случаях острыми (гастроэнтерит и др.) далеко не всегда требуется назначение антибиотиков. Всегда врач должен проводить выбор оптимальных доз препаратов, кратности и способов введения, при этом необходимо определить длительность курса проводимой антибактериальной терапии.

Желательно проведение микробиологического контроля за излечением. Не целесообразно назначение антибактериальных препаратов для лечения бактерионосителей. В этих случаях более рациональным является проведение мероприятий с целью нормализации естественной флоры (исключением является брюшной тиф).

Лечебный эффект антибактериального препарата связан с его воздействием на микроорганизм - возбудитель заболевания, в связи с чем результативность антибиотикотерапии зависит от точности установления этиологического агента инфекционного процесса с последующим выбором оптимального антибиотика. Антимикробный спектр антибиотика определяет основные показания к его применению или указывает на целесообразность комбинированной терапии. Представленные в таблицах 1-11 данные могут служить определенным ориентиром, позволяющим выбрать антибиотик при известной этиологии заболевания.

В ряде случаев возникает необходимость сочетанного применения антибиотиков. Назначать два и более антибактериальных препарата целесообразно в следующих случаях: при имеющей место тяжелой или генерализованной инфекции с неустановленным возбудителем; больным с агранулоцитозом, иммунодефицитом также с неустановленным возбудителем заболевания. При проведении комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать сочетаемость антибиотиков, которая основывается на следующих моментах. Не следует комбинировать бактериоцидное и бактериостатическое антибактериальное средство, так как имеется вероятность ослабления действия первого препарата. При комбинации антибиотиков необходимо учитывать механизм их воздействия на бактерии. Не желательно назначать препараты имеющие один механизм действия, так как конкуренция за “рецептор” будет ослаблять активность каждого.

Таблица 1

Антибактериальные препараты эффективные против грамположительных кокков

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Staphylococcus: S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus	Пенициллиназорезистентные синтетические пенициллины, ванкомицин	Эритромицин, клиндамицин, ампициллин/сульбактам, амоксициллин, имипенем-циласта-тин
Streptococcus: S.pyogenes (serogr. A) S.agalactiae (serogr B) S.pneumoniae S.salivarius S.sanguis S.mutans	Пенициллин G или V, или ванкомицин	Эритромицин, все бета-лактамные антибиотики
Enterococcus: E.faecalis (serogr. D) E.faecium (serogr. D)	Пенициллин G (или ампициллин) + гентамицин Ципрофлоксацин + гентамицин + рифампицин	Ванкомицин + гентамицин, ампициллин
Peptostreptococcus (анаэробы): P.anaerobius P.asaccharolyticus	Пенициллин G	Клиндамицин, хлорамфеникол, меропенем, эритомицин, доксициклин, ванкомицин

Во время вспышки инфекции применение антибиотиков в целом должно быть ограничено. Это ограничение должно носить избирательный характер, оно должно относиться только к тем антибиотикам, к которым устойчивы микробы, вызвавшие вспышку. Что касается других антибиотиков, не связанных с проблемами резистентности в данном учреждении, то их, как правило, следует применять достаточно широко как в профилактических, так и в лечебных целях.

Врач, выписывающий антибиотик, должен самостоятельно решать, какой антибиотик наиболее пригоден в том или ином случае, при этом необходимо учитывать, что информация, содержащаяся в инструкциях, прилагаемых к упаковкам антибиотиков носит только ориентировочный характер. Еще более серъезной проблемой является необоснованное применение антибиотиков исключительно на эмпирической основе, т.е. несмотря на отсутствие точного микробиологического диагноза и клинико-лабораторных параметров, на которые можно было бы ориентироваться. Чаще всего назначают аминогликозиды, цефалоспорины из-за их широкого спектра действия, хотя при бактериологически подтвержденных инфекциях применение данных препаратов несовсем бывает оправдано.

Таблица 2

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных кокков

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Neisseria: N.meningitidis   N.gonorrhoeae	Пенициллин G     Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин)	Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), цефуроксим, цефотаксим, доксициклин, хлорамфеникол, рифампицин, спирамицин, ципрофлоксацин.   Цефиксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, спектиномицин, ампициллин-сульбактам + пробенецид, канамицин
Acinetobacter: A.calcoeceticus A.baumanii	Имипенем-циластатин (примаксин, тиенам, конет), меропенем	Амикацин + ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин
Moraxella: M.catarrhalis M.lacunata	Амоксициллин, пероральные цефалоспорины 2-3 поколения, азитромицин, кларитромицин	Сульфаметоксазол/тримето-прим, эритромицин, доксициклин, ципрофлоксацин

Таблица 3

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных факультативных анаэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Escherichia: E.coli	Ципрофлоксацин, офлоксацин, сульфаметоксазол/триметоприм	Ампициллин, цефалоспорины III поколения, имипенем-циластотин, меропенем, антипсевдомонадные аминогликозиды
Citrobacter: C.diversus C.freundii	Имипенем-циластатин (примаксин, тиенам, конет), меропенем	Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, антипсевдомонадные аминогликозиды
Salmonella: S.typhi S.paratyphi A,B,C     S.enteritidis S.typhimurium	Ципрофлоксацин, цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), цефоперазон,   Ампициллин, хлорамфеникол   Нетилмицин, амикацин	Хлорамфеникол (левомицетин), ампициллин, сульфаметоксазол/триметоприм   Ципрофлоксацин     Ципрофлоксацин, меропенем, полимиксин В
Shigella: S.dysenteriae S.flexneri S.boydii S.sonnei	Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин	Сульфаметоксазол/триметоприм, ампициллин
Klebsiella: K.pneumoniae K.oxytoca K.ozaenae	Парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон); ципрофлоксацин	Тикарциллин клавуланат, ампициллин/сульбактам (уназин сулациллин), сульфаметоксазол/триме-топрим, имипенем-циластатин, меропенем, антипсевдомонадные аминогликозиды, азтреонам
Enterobacter: E.cloacae E.agglomerans E.aerogenes	Имипенем-циластатин, меропенем, антипсевдомонадные пенициллины+ антипсевдомоназные аминогликозиды	Тикарциллин клавуланат, ципрофлоксацин
Serratia: S.marcescens	Гентамицин, парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон), имипенем-циластатин, меропенем, фторхинолоны, (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин)	Азтреонам
Proteus: P.mirabilis   P.vulgaris	Ампициллин   Парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон); ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин	Сульфаметоксазол/триметоприм Антипсевдомональные аминогликозиды, имипенем-циластатин, меропенем азтреонам
Morganella: M.morganii	Меропенем, имипенем-циластатин, парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон)	Ципрофлоксацин, азтреонам, антипсевдомональные аминогликозиды
Providencia: P.rettgeri P.alcalifaciens	Амикацин, ципрофлоксацин	Сульфаметоксазол/триметоприм, антипсевдомональные пенициллины+амикацин, цефотаксим, цефтизоксим, имипенем-циластатин, меропенем
Hafnia: H.alvei	Антипсевдомонадные аминогликозиды, меропенем, имипенем-циластатин	Хлорамфеникол
Edwardsiella: E.tarda	Ампициллин	Цефалотин, антипсевдомонадные аминогликозиды, хлорамфеникол, ципрофлоксацин
Yersinia: Y.enterocolitica   Y.pestis     Y.pseudotuberculosis	Норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин   Стрептомицин     Ципрофлоксацин, доксициклин	Сульфаметоксазол/тримето-прим, антипсевдомональные аминогликозиды, парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон)   Хлорамфеникол, тетрациклин     Парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон)+ антипсевдомональные аминогликозиды (нетилмицин, амикацин)
Vibrio:   V.cholerae     V.parahemolyticus   V.vulnificus	Доксициклин, фторхинолоны   Доксициклин   Доксициклин+анти-псевдомонадные аминогликозиды	Сульфаметоксазол/триметоприм   Фторхинолоны     Хлорамфеникол
Aeromonas: A.hydrophila	Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)	Сульфаметоксазол/триметоприм, антипсевдомонадные аминогликозиды, меропенем, имипенем-циластатин парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон)
Pasteurella: P.multocida	Пенициллин G	Доксициклин, цефтриаксон, цефоперазон
Haemophilus: H.aphrophilus     H.ducreyi   H.influenzae H.parainfluenzae	Пенициллин+гентами-цин   Эритромицин, цефтриаксон, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)   Цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим	Цефалотин+гентамицин     Сульфаметоксазол/триметоприм, амоксициллин/клавуланат     Сульфаметоксазол/триметоприм, меропенем, имипенем-циластатин, ципрофлоксацин
Gardnerella: G.vaginalis	Метронидазол	Клиндамицин
Streptobacillus: S.moniliformis	Пенициллин G, доксициклин	Эритромицин, клиндамицин
Campylobacter: C.fetus   C.jejuni     C.coli	Имипенем-циластатин (примаксин, тиенам, конет)   Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин)	Гентамицин, ампициллин, хлорамфеникол     Эритромицин, клиндамицин, гентамицин, доксициклин
Helicobacter: H.pylori	Азитромицин	Амоксициллин, ципрофлоксацин

Таблица 4

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных факультативных аэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Pseudomonas: P.aeruginosa     P.сepacia     P.(pseudo-) mallei	Антипсевдомональные пенициллины, парентеральные цефалоспорины III поколения, меропенем, имипенем-цилас-татин, тобрамицин   Сульфаметоксазол/ триметоприм   Цефтазидим	Фторхинолоны, (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), тикарциллин клавуланат, азтреонам   Ампициллин сульбактам, ципрофлоксацин   Сульфаметоксазол/триметоприм, цефотаксим, меропенем, имипенем-циластатин, амоксициллин/ клавуланат
Xanthomonas: X.maltophilia	Сульфаметоксазол/три-метоприм	Тикарциллин клавуланат, ципрофлоксацин, офлоксацин
Legionella: L.pneumophila L.micdadei	Эритромицин+рифам-пицин	Рифампицин, азитромицин, кларитромицин, сульфаметоксазол/триметоприм, пефлоксацин
Brucella: B.melitensis B.abortus	Доксициклин + стрептомицин	Сульфаметоксазол/ триметоприм+гентамицин или доксициклин+рифампицин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин
Bordetella: B.pertussis B.bronchiseptica	Эритромицин	Сульфаметоксазол/тримето-прим
Francisella: F.tularensis	Стрептомицин, гентамицин	Доксициклин, хлорамфеникол, парентеральные цефалоспорины III поколения, рифампицин

Таблица 5

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных анаэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Bacteroides: B.fragilis B.oralis B.melaninogenicus	Метронидазол	Клиндамицин, цефокситин, имипенем-циластатин,тикарциллин клавуланат, пиперациллин, ампициллин сульбактам, цефметазол, цефотетан
Fusobacterium: F.nucleatum F.varium	Феноксиметилпеницил-лин или ампициллин	Тетрациклины, ампициллин сульбактам, цефтриаксон

Таблица 6

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных спорообразующих анаэробов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Bacillus (аэробы): B.anthracis B.cereus B.subtilis	Пенициллин G, ципрофлоксацин   Ванкомицин, клиндамицин	Доксициклин, эритромицин     Фторхинолоны, Ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, гентамицин
Clostridium (анаэробы): С.botulinum C.tetani C.perfringens C.difficile C.ramosum C.novyi C.septicum	Ампициллин   Пенициллин G     Метронидазол	Хлорамфеникол, доксициклин   Доксициклин, эритромицин, хлорамфеникол, цефазолин, цефокситин, антипсевдомонадные пенициллины, имипенем-циластатин   Ванкомицин, бацитрацин

Таблица 7

Антибактериальные препараты эффективные против грамположительных неспорообразующих бактерий

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Listeria: L.monocytogenes	Ампициллин	Сульфаметоксазол/триметоприм, тетрациклин, хлорамфеникол, эритромицин, пенициллин G
Erysipelothrix: E.rhusiopathiae	Пенициллин G, ампициллин	Парентеральные цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин, цефалексин)
Corynebacterium: C.diphtheriae C.pseudotuberculosis C.jekeium	Эритромицин   Ванкомицин	Пенициллин, клиндамицин, рифампицин Ципрофлоксацин

Таблица 8

Антибактериальные препараты эффективные против актиномицет и близких к ним микроорганизмов

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Actinomyces (анаэробы): A.israelii	Ампициллин, пенициллин G	Доксициклин, клиндамицин, эритромицин, парентеральные цефалоспорины, меропенем, имипенем-циластатин
Mycobacterium: M.tuberculosis M.bovis M.avium-intracellulare M. chelonei M. fortuitum М. haemophilum M. kansasii M. marinum M. scrofulaceum M. ulcerans M.leprae	Изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол (или стрептомицин)   Изониазид+рифам-пицин+ этамбутол   Кларитромицин+ этамбутол (клофази- мин или рифампи- цин)   Амикацин, эритро-мицин   Амикацин, клари-тромицин   Ципрофлоксацин   Рифампицин+ изо-ниазид+этамбутол   Рифампицин+этам-бутол   Изониазид или рифампицин   Рифампицин+ами-кацин   Дапсон + рифампицин+клофаземин	Амикацин+ципрофлоксацин+ этамбутол+пиразинамид     Изониазид+рифампицин+ этамбутол+стрептомицин   Кларитромицин     Сульфаметоксазол/триметоприм, имепенем, доксициклин   Циклосерин, канамицин, рифабутин   Кларитромицин, эритромицин, амикацин, ципрофлоксацин   Рифампицин+миноциклин (или сульфаметоксазол/триметоприм)   Стрептомицин+циклосерин     Этамбутол+ сульфаметоксазол/ триметоприм   Дапсон+рифампицин+этионамид (протионамид)

Таблица 9

Антибактериальные препараты эффективные против спирохет

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Treponema: T.pallidum T.vincentii	Пенициллин	Доксициклин
Borrelia: B.burgdorferi     B.recurrentis	Цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин   Доксициклин	Пенициллин G, амоксициллин, цефуроксим, азитромицин   Эритромицин, пенициллин G
Leptospira: L.interrogans	Пенициллин G	Доксициклин

Таблица 10

Антибактериальные препараты эффективные против внутриклеточных бактерий

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ	АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ	РЕЗЕРВНАЯ
Rickettsia: R.prowazekii R. mooseri R. tsutsugamushi R. rickettsia R. australis R. sibirica R. akari R. rutchkovskyi R. burnetii Rickettsia conori	Доксициклин     Доксициклин, ципрофлоксацин   Доксициклин, ципрофлоксацин	Хлорамфеникол     Эритромицин     Хлорамфеникол
Coxiella: C.burnetii	Доксициклин, эритромицин	Ципрофлоксацин
Chlamydia:   C.trachomatis   Chlamydiaphila: C.pneumoniae C.psittaci	Доксициклин     Доксициклин, азитромицин	Эритромицин, азитромицин, кларитромицин   Эритромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин

Таблица 11

Антибактериальные препараты эффективные против плеоморфных бесклеточных микроорганизмов

Дата добавления: 2015-07-16