Синдромальный подход к диагностике инфекционных болезней

В.М.Семенов, Т.И.Дмитраченко

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Раздел 1

СИНДРОМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В клинике инфекционных болезней, так же как и при различных внутренних заболеваниях, используются многие общие приемы опроса, методы физического, инструментального и лабораторного обследования больного. Однако ряд особенностей этиологии и патологии инфекционных заболеваний позволяют выделить их из среды других болезней человека, и требует соответствующего методологического подхода к постановке правильного диагноза. Основополагающими критериями инфекционной болезни являются:

1. Острое начало;

2. Общеинфекционный синдром;

3. Цикличность течения;

4. Наличие эпиемиологических данных.

Острое начало характерно для большинства инфекционных заболеваний, что позволяет в ранние сроки проводить дифференциальную диагностику между инфекционной патологией и рядом других заболеваний, сопровождающимися сходными клиническими проявлениями, с поражением определенных органов и систем организма. Однако следует учитывать, при что некоторых инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит С) крайне трудно бывает установить начало болезни, из-за скудности клиничкой симптоматики. Кроме того, инфекционные заболевания могут протекать как в типичных, так и в атитипичных (нехарактерных по своим появлениям) формах, при которых характерно более легкое, стертое течение не позволяющее установить точную дату начала заболевания, а нередко и сам инфекционный процесс.

В настоящее время для врача общей практике наиболее важным является знание синдромального подхода к диагностике и лечению инфекционных заболеваний. Это связано с целым рядом объективных причин, из которых главными являются:

1. Трудности в постановке клинического диагноза в первые сутки заболевания.

2. Невозможность за короткий промежуток времени определить возбудителя болезни (определенный срок до получения результатов имеют методы бактериологического исследования, невозможность получить в первые сутки результаты серологического обследования, т.к. при большинстве инфекционных заболеваний антитела к возбудителю в достаточных титрах появляются значительно позднея).

3. Нередкость молненосного течения инфекционного заболевания, что требует быстрого оказания медицинской помощи.

Несомнено подобный подход не исключает в дальнейшем проведения всех диагностических мероприятий с целью постановки этиологического диагноза, т.к. это необходимо не только для постановки окончательного клинического диагноза, но весьма важно и для проведения противоэпидемиологических мероприятий. Все дальнейшие действия врача будут крайне необходимы, но при этом не менее важным будут и мероприятия направленные на сохранение жизни пациента.

Преобладающему большинству инфекционных болезней свойственна цикличность, т.е. определенная последовательность развития, нарастания и убывание симптомов болезни. Циклическое течение инфекционной болезни является результатом паразитирования возбудителя в организме, следствием определенных ответных реакций организма больного на действие возбудителя, развертывающихся с достаточно характерной последовательностью и с той конкретной симптоматикой, которая образует клиническую картину болезни.

В течении инфекционной болезни принято различать несколько периодов, последовательно сменяющих один другой. В зависимости от периода болезни изменяется клиническая симптоматология, а, следовательно, и возможность распознавания инфекционной болезни.

Время от момента внедрения возбудителя инфекционного заболевания в организм до появления первых клинических симптомов обозначается как инкубационный период, в течение которого происходит не только размножение и распространение в организме возбудителя, но и развиваются сложные процессы перестройки защитных механизмов. Длительность инкубационного периода при различных инфекционных заболеваниях варьирует в значительных пределах – от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Зная продолжительность инкубационного периода инфекционной болезни, наличие которой предполагается у заболевшего, можно сопоставить пределы колебания сроков инкубации с продолжительностью отрезка времени, прошедшего между датой возможного заражения и появлением первых клинических признаков. Это во многом помогает правильной диагностике.

По окончании инкубационного периода развивается следующий – продромальный период болезни, в котором обнаруживаются первые предвестники болезни, часто не заключающие в себе чего-либо специфического (головная боль, недомогание, небольшое повышение температуры, снижение аппетита и т.п.). Однако при некоторых инфекционных заболеваниях уже в продромальном периоде могут обнаруживаться характерные признаки болезни; так, например, в продромальном периоде кори на слизистой оболочке рта можно обнаружить характерную энантему (симптом Бельского –Филатова).

После окончания продромального периода наступает активный период болезни, в котором собственно и проявляется вся клиническая картина болезни. В течении активного периода болезни выделяют: начальную стадию, разгар болезни, стадию спада всех патологических симптомов, реконвалесценцию (выздоровления). Клиническую картину инфекционной болезни составляет совокупность общих патологических признаков (повышение температуры, та или иная степень интоксикации, головная боль, потеря сознания и т.п.), а также ряд характерных нарушений функций отдельных органов и систем. Симптоматология болезни изменяется по ее периодам (цикличность болезни), что необходимо учитывать в диагностике (как клинической, так и лабораторной). Клиническая картина болезни составляет основу диагностики инфекционной болезни, поэтому крайне важно объективное исследование больного. Тщательное клиническое исследование всего организма больного, использование различных методов функциональной диагностики с учетом динамики появления, нарастания и убывания клинических симптомов позволяют получить данные, очень важные для диагностики инфекционного заболевания.

После окончания активного (чаще всего лихорадочного) периода наступает выздоровление – период реконвалесценции, во время которого в организме происходит восстановление всех имеющихся нарушений. Необходимо отметить, что в ряде случаев период выздоровление может затягиваться, возникают рецидивы, развивающиеся уже в самое ближайшее время (через 5-30 дней). Это происходит после кажущегося выздоровления (например, при брюшном тифе, малярии, вирусных гепатитах) вследствие эндогенной инфекции, сохранения возбудителя в организме. У некоторых пациентов инфекционные болезни могут принимать затяжное течение, длящееся годами (бруцеллез), или хроническое течение (гепатиты В, С, G), что является результатом действия ряда факторов, главным образом, недостаточного формирования иммунитета.

Большую роль в клиническом течении инфекционной болезни играет тот факт, что больной получает эффективное лечение химиопрепаратами, что нужно помнить при анализе клинической симптоматологии болезни, без чего невозможна правильная и своевременная диагностика. Существенное влияние на клинику инфекционной болезни оказывают произведенные прививки.

Распознавание инфекционных болезней, особенно в раннем периоде их развития, нередко представляют большие трудности. Лишь тщательное сопоставление всех клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, а также результатов специальных исследований позволяет установить правильный диагноз инфекционного заболевания.

Для распознавания инфекционных болезней важно собрать все необходимые эпидемиологические данные, ориентирующие врача относительно возможности возникновения в каждом отдельном случае того или иного инфекционного заболевания с учетом продолжительности инкубационного периода. Ставя диагноз инфекционного заболевания, врач преследует цель не только своевременно и рационально вылечить заболевшего, но также обязательно осуществить противоэпидемические мероприятия. Значение последних наиболее важно при постановке диагноза особо опасных, высококонтагиозных инфекционных болезней (чума, холера, геморрагические лихорадки). Обязательно необходимо учитывать имевшиеся за последние 25 дней контакты с инфекционными больными или бактерионосителями, наличие эпизоотий в данном районе, санитарно-гигиенические условия, в которых жил больной, соблюдение им требований личной гигиены, а также данные, связанные с природной очаговастью ряда инфекционных болезней. Во всех случаях должны быть учтены перенесенные ранее инфекционные болезни, произведенные за 2-3 года до настоящего заболевания профилактические прививки; нужно знать продолжительность и степень иммунитета, создаваемого прививками. Учет эпидемиологических данных и продолжительности инкубационного периода позволяет решать ряд вопросов, относящихся к установлению карантинов, выяснению внутрибольничных инфекций, необходимого обследования очага инфекционной болезни.

Необходимо отметить, врач должен не только обладать формальными знаниями и навыками в области диагностики инфекционных болезней, но и в должной мере владеть основами клинического мышления. Только в таком случае, на основе правильной методологии клинического мышления, опираясь на цепь логических умозаключений, он сможет успешно разрешать трудные вопросы дифференциальной диагностики в каждый отдельный период циклически развивающейся инфекционной болезни. Сопоставление отдельных симптомов (как бы они ни казались важными, а порой и даже решающими) не в состоянии заменить собой дифференциальной диагностики нозологических форм и синдромов. При постановке диагноза следует знать патогенез тех или иных конкретных проявлений болезни. Все вышеизложенное указывает, что врачу необходимо руководствоваться не механическим сопоставлением отдельных симптомов, а закономерностям дифференциального диагноза нозологических форм и синдромов во всем их своеобразии, с учетом возможных вариантов клинического течения.

Чаще всего при развитие инфекционного заболевания врач сталкивается с такими синдромами, как: общеинтоксикационный синдром, диарейный синдром, катаральный синдром, тонзилярный синдром, синдром гепатита, менингоэнцефалитический синдром.

Дата добавления: 2015-07-16