Аналитические приемы в клинической диагностике.

Важно помнить, что в условиях изменения социально-экономиче­ских условий жизни людей, эволюционной изменчивости возбудителей, изменения населения по признаку восприимчивости специфические признаки заболевания могут претерпевать изменения. Поэтому для врача очень важно уметь определять признаки, характеризующие "стандартный случай заболевания".

Для решения этой задачи может быть использовано аналитическое исследование "случай-контроль". Для этого подбираются две идентичных по возрасту, по месту жительства и другим признакам группы больных. Опытная (основная) группа - больные с подтвержденным лабораторно или инструменталь­но диагнозом данного заболевания и контрольная - больные другим заболеванием, имеющим сходную симптоматику. Например, больные:

- дифтерией и ангиной;

- коклюшем и ОРЗ;

- токсическим гепатитом и вирусным гепатитом;

- корью и аллергодерматозами и др.

После чего у каждого больного оцениваются проявления болезни, проводится статистическая обработка материала с расчетом среднего показателя в каждой группе (опытной и контрольной):

а) доля каждого признака в группе;

б) средняя величина при количественной характеристике признака;

в) статистически значимые различия в характеристике признака в каждой группе.

Специфическими или дифференциально-диагностическими считаются те признаки, при которых выявлены статистически значимые различия показателей (коэффициент Стьюдента, Хи-квадрат) в основной и контрольной группах.

2.3. Лабораторное и инструментальное обследование. Чувствительность и специфичность тестов. Прогностичес­кая ценность.

Выбор лабораторного или инструментального теста для подтвер­ждения гипотезы о клиническом диагнозе определяется его чувствитель­ностью и специфичностью.

Чувствительность теста определяется как долялиц с истинноположительнымрезультатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Чувствительность теста (Se) определяем по формуле:

а _

Se = а+с (таб.2)

Специфичность теста - это доля лиц с истинно отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Специфичность теста (Sp) опре­деляем по формуле:

d _

Sp = b+d (таб.2)

Желательно, чтобы диагностический тест был одновременно и вы­сокочувствительным и высокоспецифичным, что случается крайне редко. Поэтому врач должен уметь правильно интерпретировать известный резуль­тат проведенного теста относительно вероятности наличия заболевания у обследуемого. Вероятность наличия заболевания по тесту зависит от прогностической ценности теста.

Прогностическая ценность положительного результата (+PV) - это доля истинноположительных тестов среди всех положительных при истинноположительномрезультате, которая определяется по формуле:

a _

+ PV = a+b (таб.2)

Прогностическая ценность отрицательного теста (-PV) - это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста, определяем по формуле:

с _

- PV = c+d (таб.2)

Эффективность диагностического теста можно охарактеризовать также через отношения правдоподобия (LR), которые обобщают ту же информацию, что и показатели чувствительности и специфичности и могут использоваться врачом для вычисления вероятности болезни на основании положительного ("+") или отрицательного ("-") результата теста.

Отношение правдоподобия положительного результата теста (LR+) рассчитывается по формуле:

а _

а+с

LR+ = b _; (таб.2)

b+d

Отношение правдоподобия отрицательного результата теста (LH-) рассчитывается по формуле:

с _

а+с

LH- = d _; (таб.2)

b+d

Отношение правдоподобия показывает во сколько раз выше (илиниже) вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых.

Распространенность заболевания рассчитывается по формуле: P=a+b+c+d

Как же оценить полученные результаты дополнительных исследований? Казалось бы, положительные результаты несомненно свидетельствуют в пользу предполагаемого заболевания, а отрицательный позволяет это заболевание отвергнуть. Однако это не так. Дело в том, что 100-процентное подтверждение или исключение болезни возможно лишь при применении так называемого золотого стандарта, или эталонного теста. Такие тесты разработаны для многих заболеваний. Так, коронарная ангиография используется в качестве эталонного теста для подтверждения или исключения ишемической болезни сердца. Естественно, коронарная ангиография не может применятся на первом этапе обследования – это небезопасно, дорого, а потому непрактично.

В сущности, проверка гипотезы начинается на самых ранних этапах обследования, а именно уже при оценке факторов риска предполагаемого заболевания и клинической ситуации в целом. Это необходимо для того, чтобы составить представление о вероятности заболевания в данном конкретном случае еще до назначения теста. Вероятность заболевания у данного пациента, оцененная еще до назначенного теста, называется априорной вероятностью. От величины априорной вероятности очень сильно зависят результаты интерпретации теста.

Рассмотрим ряд примеров, связанных с диагностикой ишемической болезни сердца. 18-летний спортсмен с кардиалгией имеет очень небольшую вероятность этой болезни. Априорно зададимся этой величиной в 1%. Это и есть априорная вероятность. 65-летний курильщик с избыточной массой тела и отягощенным семейным анамнезом по ишемической болезни сердца, с типичной стенокардией имеет очень высокий показатель априорной вероятности ишемической болезни сердца – никак не ниже 60%. И наконец, у 50-летней женщины, страдающей артериальной гипертонией, возникают боли в области левой половины грудной клетки, ноющие, продолжительностью 15-30 минут, без четкой связи с физической нагрузкой, априорная вероятность ишемической болезни сердца составляет около 10%.

Таким образом, априорная вероятность болезни – характеристика сугубо приблизительная, полученная на основании оценки факторов риска и клинической картины заболевания.

Теперь посмотрим, как влияет величина априорной вероятности на оценку результатов диагностического теста. Проанализируем для примера использование такого широко применяемого теста, как проба с физической нагрузкой на велоэргометре. Результаты применения любого диагностического теста принято сравнивать с золотым стандартом. В значительной части случаев эти результаты совпадают. Это истинно положительные результаты (болезнь есть и тест ее подтверждает) или истинно отрицательные результаты (болезни нет и тест ее исключает). Но, к сожалению, результат может быть и ложно-отрицательным (болезнь есть, но тест ее исключает) и ложно-положительным (болезни нет, тест ее подтверждает). Все эти варианты удобно представить в виде четырехпольной таблицы (таб.2).

Таблица 2

Дата добавления: 2015-07-15