Общеинтоксикационный синдром

Клиническим проявлением большинства инфекционных заболеваний является общеинтоксикационный синдром. Общеинфекционный синдром характерен для большинства инфекционных болезней, однако такие заболевания как холера, рецидивирующая герпетическая инфекция, ботулизм в большинстве случаев не сопровождаются лихорадкой и другими составляющими данного синдрома.

Общеинфекционный синдром включает в себя наличие лихорадки, поражение ЦНС и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.

Важным критерием выделения общеинтоксикационного синдрома является установление данного симптомокомплекса при отсутствии или, по крайней мере, слабой выраженности признаков, указывающих на ту или иную органную патологию. Сочетание проявлений генерализованного инфекционного процесса и симптомов локализованной патологии имеет важное дифференциально - диагностическое значение, существенно меняет решение задачи предварительного диагноза и проведения патогенетической терапии.

Для установления общеинтоксикационного синдрома необходимо оценить характер эпиданамнеза, субъективные ощущения больного (головные боли, слабость, нарушения сна), наличие, характер и длительность лихорадки с ознобами и обильными потами при минимальных проявлениях интоксикации, наличие артралгий и миалгий при отсутствии объективных изменений в суставах, гепатомегалии (гепатоспленомегалии), полимикролимфаденопатии.

Одним из поводов обращения больного к врачу является повышение температуры тела, изолированное или в сочетании с другими признаками (общее недомогание, кашель, болевой синдром различной локализации и др.). Задача врача в данной ситуации сводится к определению причины лихорадки и назначению при необходимости адекватного лечения. В большинстве случаев вопросы диагностики успешно решаются уже на основании рутинного обследования больного (данные анамнеза, осмотра, клинического анализа крови и мочи, рентгенологического исследования грудной клетки), а лечебная тактика определяется трактовкой полученных данных. Однако в ряде случаев клиническая ситуация оказывается диагностически не столь очевидной и вызывает у врача затруднения в “расшифровке” лихорадки и принятии решения.

Лихорадку можно определить количественно как повышение температуры тела более 37,8 С при оральном измерении или 38,2 С при ректальном измерении. Проще можно сказать, что лихорадка – это повышение температуры тела сверх пределов нормальных суточных колебаний. Общеизвестно, что температура изменяется от минимальных значений ранним утром до максимальных вечером. Причиной лихорадки может быть как инфекция, так и неинфекционный патологический процесс. Она может быть перемежающейся (интермиттирующей), когда периоды повышения температуры сменяются ее понижением до нормального уровня, или послабляющей (ремиттирующей), когда температура не нормализуется. У некоторых больных (например, у алкоголиков, стариков, маленьких детей) при тяжелых инфекциях бывает гипотермическая реакция.

Любое повреждение, независимо от его природы, вызывает комплекс защитно-приспособительных реакций, в состав которых входит лихорадка. Экзогенные пирогены образуются вне организма; ими обычно являются микробы, продукты их жизнедеятельности, токсины. Экзогенные пирогены обуславливают лихорадку, вызывая высвобождение эндогенных пирогенов – полипептидов, производимых различными клетками организма (особенно моноцитами-макрофагами). Эндогенные пирогены приводят к лихорадке, вызывая метаболические изменения в терморегуляторном центре гипоталамуса. Ключевую роль играет синтез простагландина Е2. К эндогенным пирогенам (эндогенным пирогенным цитокинам) относят интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, интерлейкин-6, а-интерферон. Помимо моноцитов-макрофагов цитокины синтезируются кератоцитами, эндотелиальными, мезангиальными, эпителиальными и глиальными клетками, а также В-лимфоцитами.

Величина лихорадки, хотя и не является специфическим признаком, тем не менее должна приниматься во внимание. Так, например, субфебрилитеты занимают в клинической практике особое положение и требуют несколько иного диагностического подхода, чем фебрильная температура. Необходимо учитывать, что в большинстве случаев неясные субфебрилитеты представляют собой одно из проявлений вегетативной дисфункции наряду с другими ее признаками (головные боли, кардиалгии, гипервентиляционный синдром, фибромиалгии, синдром раздраженной кишки и др.). Во всяком случае невысокая субфебрильная температура гораздо реже является проявлением инфекции.

Длительность лихорадки наряду с ее величиной является одним из критериев, определяющих диагностический подход в различных ситуациях повышения температуры. Хорошо известен синдром так называемой лихорадки неясного генеза (ЛНГ), критериями которой являются:- температура 38⁰С и выше;- длительность лихорадки не менее 3 нед;- неясность диагноза после рутинного обследования. Поэтому естественно, что не все случаи неясной лихорадки могут быть причислены к ситуациям, квалифицирующимся как ЛНГ. Как правило, больной с нерасшифрованной лихорадкой наблюдается амбулаторно на протяжении ограниченного срока (обычно не более 2 нед), если позволяет его состояние и отсутствуют другие проявления соматической патологии или декомпенсации имеющегося хронического заболевания. Если же за указанный период наблюдения нормализации температуры (спонтанной или под влиянием антимикробной терапии) не происходит, а причина лихорадки продолжает оставаться неясной, то клиническая ситуация может трактоваться как ЛНГ, что требует специальной программы диагностического поиска. По мере увеличения длительности лихорадки и при отсутствии каких-либо дополнительных проявлений заболевания вирусная природа лихорадки становится менее вероятной и возрастает вероятность нераспознанной бактериальной инфекции, туберкулеза либо неинфекционного генеза лихорадки (злокачественные опухоли, системная патология, медикаментозное лечение и др.). В таких случаях больного обычно госпитализируют для дальнейшего обследования с целью расшифровки природы лихорадки. Важным представляется учет эпидемиологической ситуации (окружение пациента, пребывание его за границей, время эпидемий и вспышек вирусных инфекций и т.д.). Так, в осенне-зимний период возрастает вероятность вспышек микоплазменных инфекций, в зимний период - эпидемий гриппа. У больных, возвратившихся из путешествий, реальны различные формы легионеллезной инфекции, в том числе легионеллезная пневмония. В то же время не следует переоценивать эпидемиологический фактор и помнить о различных других причинах лихорадки. В напряженной эпидемиологической обстановке (вирусные, кишечные и другие инфекции) проблема лихорадящего больного в амбулаторной практике приобретает особое значение. У обратившегося по поводу лихорадки больного возрастает вероятность эпидемического заболевания, что как бы упрощает диагностический поиск, но таит в себе опасность диагностических ошибок при игнорировании иных возможных причин лихорадки. В то же время резко увеличившийся поток лихорадящих больных в условиях дефицита времени и ограниченных диагностических возможностей еще больше затрудняет трактовку клинической ситуации и повышает риск ошибок в принятии решения.

Наличие у больного предшествующей патологии, т.е. какого-то фонового, обычно хронического заболевания, позволяет врачу, с одной стороны, предположить причину лихорадки, а с другой - оценить степень риска и вероятность как вирусной, так и бактериальной инфекции. Так, лихорадка у больных, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) или хроническим пиелонефритом, наиболее вероятно является проявлением обострения указанных заболеваний. Высока вероятность бактериальной инфекции у больных такими заболеваниями, как сахарный диабет, хронический лимфолейкоз, а также среди лиц, длительно получающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты (ревматоидный артрит, СКВ, бронхиальная астма и др.). В то же время лихорадка у больных СКВ или ревматоидным артритом может иметь неинфекционную природу и быть одним из проявлений обострения заболевания. Таким образом, характер имеющейся фоновой патологии определяет направление диагностического поиска.

Существенным в процессе диагностического поиска у больного с лихорадкой является выделение дополнительного признака (признаков). Такими признаками могут оказаться, например, анамнестические указания на перенесенное недавно оперативное вмешательство, прием медикаментов, наличие фонового заболевания (ХОЗЛ, хронический пиелонефрит и др.), выявленный дополнительный клинический симптом (респираторная симптоматика, нарушения со стороны кишечника, признаки артрита и др.), изменения со стороны периферической крови (нейтропения, абсолютный лимфоцитоз), наличие легочного инфильтрата при рентгенологическом исследовании и др. Выявление дополнительного признака у лихорадящего больного позволяет заподозрить конкретное заболевание (заболевания) и отвергнуть другое, тем самым сузив круг диагностического поиска. Так, при наличии лихорадки в сочетании с артритом, дизурическими явлениями и конъюнктивитом (синдром Рейтера) высока вероятность инфекционного (чаще хламидийного) артрита, при сопутствующей гранулоцитопении - бактериальной (грамнегативной) или грибковой инфекции, а при лихорадке в сочетании с лимфоаденопатией наряду с некоторыми вирусными инфекциями требуется исключить лимфопролиферативные опухоли.

Существенную помощь в диагностике заболевания у лихорадящего больного имеют дополнительные клинико-лабораторные признаки:- кожные проявления (эритема, розеолы, папулы, узелки, геморрагии и др.);- лимфоаденопатия (локальное регионарное или диффузное увеличение периферических лимфоузлов);- респираторные симптомы (кашель, отделение мокроты, одышка, аускультативные признаки);- симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в зеве);- кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале);- увеличение печени;- суставной синдром (артрит, артралгии);- кардиальные симптомы (нарушения ритма, сердечная недостаточность, аускультативные признаки, перикардит);- урогенитальные симптомы (резь и боли при мочеиспускании, выделения из мочеполовых путей);- неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика);- гематологические синдромы (анемия, ретикулоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз);- мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия);- рентгеноторакальные синдромы (легочный инфильтрат, плевральный выпот, внутригрудная лимфоаденопатия).

Указанные признаки могут быть представлены в единственном числе или в различных сочетаниях друг с другом. Врач должен не только знать и уметь целенаправленно выявлять у лихорадящего больного дополнительные признаки, но главное - определять их диагностическую ценность, т.е. оценивать именно те дополнительные признаки, которые могут иметь ключевое значение в расшифровке природы лихорадки. Поскольку специфических для расшифровки лихорадки признаков практически не существует, клиническая ценность одного и того же дополнительного признака может быть неодинаковой. Так, наличие у больного с лихорадкой головной боли часто является всего лишь неспецифическим проявлением многих лихорадящих заболеваний или сопутствует самой лихорадке. В то же время сочетание лихорадки с головной болью и резким увеличением СОЭ у пожилого больного требует в первую очередь исключения височного артериита и, следовательно, определяет направление диагностического поиска. То же относится и к такому признаку, как протеинурия, которая часто наблюдается на фоне лихорадки (лихорадочная протеинурия), но может быть проявлением почечной патологии при системных васкулитах, инфекциях мочевыводящих путей. Наиболее часто у лихорадящих больных в амбулаторной практике приходится проводить дифференциальный диагноз между вирусной и бактериальной инфекцией. При наличии наряду с лихорадкой респираторной симптоматики (кашель, отделение мокроты) возникают дополнительные трудности в дифференциальной диагностике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) с бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Эти трудности усугубляются у больных с наличием ХОЗЛ, у которых ОРВИ часто способствуют обострению ХОЗЛ с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. В подобных ситуациях чаще всего возникают две категории диагностических, а следовательно, и терапевтических ошибок - диагностика пневмонии у больных ОРВИ и диагностика ОРВИ при наличии пневмонии. Гипердиагностика пневмонии обусловлена отчасти не только переоценкой клинической симптоматики, но и рентгенологических признаков. Так, нередко выявляющееся при вирусных респираторных инфекциях усиление легочного рисунка, как правило, диффузного характера трактуется, обычно “по наводке” рентгенологов, как интерстициальная пневмония. Между тем следует помнить, что наличия только интерстициальной реакции легочной ткани (обязательно при пневмониях) недостаточно для диагностики пневмонии, для которой характерна инфильтрация в сочетании с соответствующей аускультативной и другой симптоматикой.

У каждого больного с лихорадкой необходимо иметь информацию о предшествующем приеме различных медикаментов. Важное значение этой информации обусловлено тем, что лихорадка занимает 3-5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным проявлением гиперчувствительности к медикаментам. Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после применения медикамента и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. В случаях подозрения на лекарственный генез лихорадки необходима отмена препарата и наблюдение за больным. Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, в частности, при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной.

Вопрос о том, следует ли снижать повышенную температуру, сопровождающую многие инфекционные заболевания, остается дискуссионным. Температура тела регулируется гипоталамусом. Лихорадочная реакция повышает параметр, поддерживаемый на постоянном уровне гипоталамусом, что побуждает сосудодвигательный центр вызывать вазоконстрикцию. Происходит шунтирование переферического кровотока, снижается обычная теплоотдача и в результате повышается температура тела. Увеличению мышечной теплопродукции способствует озноб, но, если механизмы терморегуляции поднимают температуру крови до нужного уровня, он не возникает. Экспериментальные данные свидетельствуют, что защитные механизмы организма усиливаются с ростом температуры; из этого вытекает, что лихорадка потенциально полезна и подавлять ее обычно не следует. Действительно, при высокой температуре активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий (при температуре 40 °С могут даже погибать некоторые микробы). Однако положительный эффект лихорадки не был подтвержден клиническими исследованиями (за исключением ранних работ по гипертермической терапии сифилиса). Имеется значительное количество причин, из-за которых при инфекционной патологии необходимо снижать повышенную температуру тела. Так например, у детей при угрозе гипертермических судорог необходимо снижать температуру. У взрослых жаропонижающая терапия требуется при лихорадке на фоне сердечной или легочной недостаточности, так как повышенная температура может повысить потребность в кислороде. При увеличении температуры выше 37°С потребление 02 возрастает на 13% на каждый градус. У больных с органическими поражениями головного мозга лихорадка может вызывать изменения психического состояния. Исходя из того, что ключевую роль в повышении температуры играет образование простагландина Е2 для снижения температуры используются препараты, ингибирующие циклооксигеназу головного мозга, такие как ацетоминофен, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. По принципу обратной связи - подавление лимфоцитзависимого эффекта ИЛ₁ циклоспорином, глюкокортикоидами, ПГ.

Дата добавления: 2015-07-16