Эндоваскулярная хирургия легких

Этот раздел объединяет катетерные транслюминальные методы лечения врожденных заболеваний легких, легочных кровотечений и тромбоэмболии легочной артерии.

В 1979 году Ю.Ф.Некласов произвел эмболизацию металлическими спи­ралями врожденной артериовенозной фистулы легких. В последующие годы спиральную эндоваскулярную окклюзию он применил еще у 18 больных с одиночными и множественными соустьями между ветвями легочной арте­рии и легочными венами. Хорошие результаты получил В.И.Шуйский (1982), выполнив при секвестрации легких эмболизацию абберантных артерий, отхо­дящих от брюшной аорты у 9 больных. Эндоваскулярное вмешательство по­зволило исключить операцию, провести ее в отдаленные сроки или избежать интраоперационной кровопотери.

Легочные кровотечения и кровохарканье являются осложнениями хро­нических неспецифических заболеваний легких (бронхоэктатической болез­ни, хронической пневмонии, абсцесса легких, хронического бронхита), опухо­лей легких и бронхов, туберкулеза и др. Прямое хирургическое вмешатель­ство на высоте кровотечения чревато тяжелыми последствиями.

Первый эндоваскулярный гемостаз при легочных геморрагиях выполнен в 1974 году J.Remy с соавт. Он использовал материальные эмболы для окклюзии бронхиальных артерий. В нашей стране это вмешательство независимо друг от друга в 1977 году выполнили Ю.Д.Во­лынский, Е.Г.Григорьев, И.Х.Рабкин. В отечественной клинической практике применялись различные виды катетерного гемостаза: временная обтурация бронхиальной артерии вер­хушкой катетера с введением макроагрегата альбумина сыворотки крови и антибиотиков; ис­пользование склерозирующих веществ и окклюзия сосуда материальными эмболами. В каче­стве последних применялся велюровый тефлон, поролон, гидрогель и др. По данным И.Х.Рабкина отечественными специалистами катетерный гемостаз до 1986 года был осуще­ствлен у 500 больных с легочными геморрагиями разной степени интенсивности. В 1992 году Е.Г.Григорьев с соавт. привели данные о 276 больных с легочными кровотечениями, которым была выполнена эмболизация бронхиальных артерий. У 90 % больных получен непосред­ственный гемостатический эффект. Стойкий положительный результат в отдаленные сроки отмечен в 78.6 % наблюдений. Авторы считают, что надежность гемостаза определяется вык­лючением всех бронхиальных артерий, кровоснабжающих патологическую зону.

Серьезную проблему представляет поиск и окклюзия абберантных брон­хиальных артерий. Применение методов эндоваскулярной хирургии позволи­ло снизить летальность в общей группе в 2 раза, а при массивном и профузном легочных кровотечениях в 3 раза. После эмболизации бронхиальных артерий отмечено общее улучшение состояния больных с хроническими неспецифи­ческими заболеваниями легких. По мнению Ю.Д.Волынского (2002), у этой группы больных после эмболизации устраняется перегрузка левых отделов сердца и снижается легочноартериальное давление.

Эмболия легочной артерии. Большинство авторов считают, что методом вы­бора лечения этого заболевания является системный тромболизис. Однако, пра-вожелудочковая недостаточность может возникнуть раньше, чем наступит эф­фект от тромболитической терапии. Кроме того, круг противопоказаний к тром-болизису достаточно широк и у 14 % больных проведение тромболизиса сопро­вождается геморрагическими осложнениями, не позволяющими успешно его за­вершить. Альтернативой тромболитической терапии в подобных случаях может быть эндоваскулярная катетерная дезобструкция легочного артериального русла.

О вакуумэкстракции эмболов из легочной артерии сообщили LGreenfeld с соавт. (1974). Они использовали специальное устройство в виде чашечки, фиксированной на двупросвет-ном катетере 12 F, которое вводилось через разрез в бедренной вене. Хорошие непосредствен­ные результаты были получены у 8 из 10 больных. Видоизмененная методика L.Greenfeld была использована В.И.Прокубовским и С.М.Колодием (1981) с хорошим эффектом. Н.Н.Малиновский и Д.А.Нотрадзе (1979) применяли для разрушения эмболов в легочных артериях управляемые катетеры. Перфорация и деструкция тромботических масс улучшали состояние больных и способствовали повышению эффективности тромболитиков.

T.Schmitz-Rode, R.Gunther предложили для лечения массивной тромбоэмболии фраг-ментировать тромбоэмболы катетером pigtail. В 2000 году авторы сообщили о применении своей методики у 20 больных с массивной эмболией легочной артерии с хорошим эффек­том в 75 % наблюдений. Они считают, что их методика показана больным с тяжелой право-желудочковой недостаточностью, т.к. она обеспечивает быстрое улучшение гемодинамики И дезобструкцию до 30 % легочного артериального русла.

В России успешную реканализацию при ТЭЛА по методике T.Schmitz-Rode впервые осуществил С.А.Капранов (2001).

Определенные возможности в восстановлении проходимости легочных артерий эндо-васкулярным доступом создает применение различных типов тромбоэкстракторов, устрой­ства Amplatz, гидролайзера и др.

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерий

Ее основы были заложены работами Mobin-Uddin с сотрудниками (1967), создавшими так называемый зонтичный кава-фильтр для улавливания тром-боэмболов. Приоритет в этом разделе ЭХ в России принадлежит кафедре фа­культетской хирургии им.Спасокукоцкого РГМУ. С 1976 года в этой клинике стали применять для профилактики ТЭЛА кава-фильтр Mobin-Uddin. В 1981 году сотрудниками кафедры и РТИ им.Минца был создан кава-фильтр «РЭПТЭЛА» (В.С.Савельев и др.). Это было первое в мировой практике про-тивоэмболическое устройство, которое можно было устанавливать чрескож-ным внутривенным доступом. Этот фильтр был имплантирован двум с лиш­ним тысячам больных. Была разработана методика имплантации фильтра дос­тупом через подключичные и бедренные вены, показания и противопоказания к применению, профилактики осложнений, была доказана эффективность кава-фильтра, достигавшая на госпитальном этапе 100 %, изучены отдаленные результаты (Е.Г.Яблоков, С.М.Колодий, В.И.Прокубовский и др.)

После экспериментальных исследований в клинической практике стали использовать, созданные ООО «Комед» и сотрудниками кафедры кава-фильтры «Песочные часы» (1994), «Зонтик» (1998) и «Елка» (2001), представляющие современное поколение кава-фильтров. Их отличительные черты - чрескожная имплантация в нижнюю полую вену, простота и безопасность установки, размер имплантационного устройства 9-10 F, надеж­ность. Два последних фильтра - съемные, т.е. могут быть удалены по определенным показа­ниям. Это чрезвычайно важно, т.к. длительное пребывание фильтра в организме чревато серьезными осложнениями. Следует отметить, что первую в России модель временного кава-фильтра разработали В.Б.Гервазиев, В.О.Булыгин, А.А.Карпенко (1990). В последние годы применение кава-фильтров находит применение во многих больничных учреждениях России (Б.Е.Белозеров, В.А.Иванов, В.И.Касатиков, В.В.Кучеров, М.В.Малюков и др.).

Эндоваскулярная хирургия сосудов

В становлении и развитии этого раздела ЭХ можно условно выделить два этапа: до и после внедрения в клиническую практику эндоваскулярных стен-тов и протезов. На первом этапе основными методами эндоваскулярного вме­шательства на сосудах были баллонная реканализация и дилатация, а так же эмболизация, а на втором она была дополнена стентированием и эндопротезированием. На первом этапе после создания A.Gruntzig одно- и двупросветного баллонных катетеров и успешной с их помощью ангиопластики стенозов под­вздошных, бедренных, почечных и коронарных артерий (1974-1977) началось бурное внедрение ЭХ в клиническую практику. О первом опыте транслюми-нальной катетерной ангиопластики артерий таза и конечностей сообщили А.А.Шалимов с сотрудниками и И.Х.Рабкин в 1979 году. В 1987 на VIII сим­позиуме «Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» в нескольких докла­дах были представлены результаты транслюминальной баллонной ангиоплас­тики (ТБА) у 681 больного на 954 подвздошных, бедренных, подколенных, малоберцовых артериях.

Отечественными исследователями (Л.С.Зингерманн, А.П.Матевосов, В.И.Прокубовс-кий и др.) обоснованы сосудистые доступы для ангиопластики стенозов и окклюзии в раз­личных сегментах сосудистого русла, разработана тактика и методика вмешательств при множественных поражениях артерий, принципы профилактики и лечения осложнений баллонной ангиопластики, показания и противопоказания к ее применению. При дальней­ших исследованиях было установлено, что ближайшие и особенно отдаленные результаты зависят от локализации и протяженности окклюзионно-стенотических поражений, стеноза или окклюзии просвета сосуда, состояния дистального сосудистого русла, величины оста­точного градиента после вмешательства. Большинство авторов отмечает прогрессирующее ухудшение в отдаленном периоде. Так, R.Spence (1981) отметил, что непосредственный ус­пех после ТБА у 239 больных со стенозом бедренных и подвздошных артерий был в 92 % наблюдений. Через год проходимыми оставались сосуды у 93.4 % обследуемых, через 2 - у 82.2 %, через 3 года - в 79.4 % случаев.

Стремление избежать отдаленных рестенозов после эндоваскулярной ангиопластики и последствий диссекции интимы, преодолеть ригидные и эксцентрические стенозы, а так же создать каркас для стенок сосуда заставила исследователей обратиться к идее Alexis Carrel. Он в 1911 году опубликовал данные об имплантации в аорту собак стеклянных и металли­ческих трубочек - прообразов современных стентов. В начале 80-х годов в нашей стране и за рубежом были проведены экспериментальные работы со спиральными нитиноловьши стентами. В марте 1984 года И.Х.Рабкин произвел первое в клинической практике протези­рование подвздошной артерии нитиноловым стентом собственной конструкции. В 1985 году был создан Palmaz Stent - баллонно раздуваемый матричный стент. В 1988 году были опубликованы данные о клиническом применении самораскрывающегося металли­ческого»Wallstent». В последующем в России были созданы стенты З.А.Кавтеладзе и А.П-.Коршок; В.К.Рыжковым, А.В.Каревым и соавт. (1998), ООО«Комед» и др. В настоящее время известно более 100 внутрисосудистых стентов. На базе сосудистых стентов и сосуди­стых протезов созданы устройства для протезирования аорты, артерий и вен.

Вначале показания к применению стентов ограничивались наличием ри­гидных к ТБА стенозов, диссекцией интимы после ангиопластики, рестеноза-ми. Затем их стали использовать при протяженных стенозах и окклюзиях, из­витости бедренных и подвздошных артерий. Применение стентов при окклю­зионно-стенотических поражениях подвздошных артерий, по данным отече­ственных и зарубежных авторов, обеспечивает до 100 % непосредственного успеха и первичную проходимость артерий при длительном наблюдении в пределах 80 %, вторичную проходимость - 94 %. При стентировании бедрен­ных артерий результаты менее эффектны: через 4 года проходимость отмеча-

ется у 48 % пациентов, при стенозах она в 2.7 раза выше, чем при окклюзиях (R.Reyes, E.P.Strecker - 2002). При стентировании бедренных и подколенных артерий у 41 больного З.А.Кавтеладзе с соавт. (2001) отметили непосред­ственный успех при стенозах у всех больных, а при окклюзиях в 92 % случаев. В сроки до 2-х лет первичная прозходимость была на уровне 76 %, вторичная составляла 84.5 %. Аналогичные результаты эти авторы наблюдали при ТБА и стентировании берцовых артерий.

Стенозы почечных артерий

Причиной этого патологического состояния является атеросклероз, аорто-артериит, фиброзно-мышечная гипоплазия. Первое в СССР сообщение об ус­пешной дилатации почечной артерии при вазоренальной гипертонии сделал В.В.Кухарчук (1981). Исследования отечественных ученых показали, что ТБА почечных артерий - эффективное средство лечения вазоренальной гиперто­нии. Лучшие результаты были получены при фиброзно-мышечной гипоплазии, худшие - при устьевых стенозах атеросклеротическ,ого генеза. Неудачи вмеша­тельства связаны с ригидностью стенозов и невозможностью провести провод­ник дистальнее зоны поражения. Анализ результатов ТБА 160 стенозов почеч­ных артерий у 113 больных показал, что в первые 6 месяцев после вмешатель­ства оно было эффективным у 85 % больных. Полная нормализация артериаль­ного давления отмечена у 64 % пациентов, В сроки от 6 месяцев до 5.5 лет поло­жительные результаты зафиксированы в 77 % наблюдений (З.Г.Нацвлишвили, 1985). Исследования последних лет позволяют высоко оценить применение стентов в ликвидации почечных стенозов. Они обеспечивают непосредствен­ный успех в 100 %, уменьшают число рестенозов, улучшают эффективность ЭХ при устьевых сужениях почечных артерий (Л.С.Коков, 2002).

Брахиоцефальные артерии

Применение ЭХ для лечения окклюзирующих поражений экстракрани­альных отделов ветвей дуги аорты началось позже, чем в других бассейнах ар­териальной системы. Этому способствовали опасения возможной эмболиза-ции сосудов мозга. Однако в начале 80 годов появилась информация о приме­нении отечественными специалистами ТБА для устранения стенозов подклю­чичных, позвоночных артерий и брахиоцефального ствола (А.Л.Матевосов, 1982; П.В.Мальцев, 1984; Ю.Д.Волынский, 1985; K.Mathias, 1980и др.). Непос­редственный успех ТБА при стенозах брахиоцефального ствола и подключич­ных артерий достигал 100 %. При окклюзиях этих артерий положительный эффект был получен не более, чем в 50 % случаев. В отдаленные сроки при стенозах эффект сохранялся в 80 % наблюдений, при окклюзии в 46-56 %. Применение стентов (Б.Г.Алекян с соавт., 2002; В.К.Сухов с соавт., 2002) по­зволяет сократить количество рестенозов в отдаленном периоде. Несмотря на опасность эмболизации мозга Е.А.Вагнер с соавт. (1985), В.И.Касатиков сооб­щают о своем опыте ТБА стенозов наружной и внутренней сонных артерий с минимальным количеством осложнений. Однако, широкое использование ЭХ при стенотических поражениях сонных артерий стало возможным после внедрения в практику внутрисосудистых стентов в 1994-1995 гг. После этого по­явились публикации, включающие сотни пациентов со стентированием экст­ракраниальных отделов сонных артерий: E.B.Dietrich (1996) - 110 больных, К. Mathias - 427 больных и др. ТБА и стентирование сонных артерий произ­водится с защитой мозга и без нее.

Первое в России стентирование сонных артерий выполнено в 1998 году (А.Ю.Зайцев с соавт., 2000). Эта же группа авторов сообщила о стентировании 34 сонных артерий без за­щиты мозга у 28 больных с осложнениями в 5.9 % наблюдений. В сроки от 2 до 48 месяцев рестенозов отмечено не было. Большой интерес представляют исследования M.Henry с со­трудниками (2001), выполнившими 315 ТБА и стентировании сонных артерий у 290 боль­ных в возрасте от 40 до 93 лет с защитой мозга и без нее. Ангиопластика с защитой мозга была применена в 150 случаях. Для ее осуществления использовались устройства E.Theron, «Percu Surge Guardwire», «Medicorp». У большинства больных были использованы Palmaz-стенты и Wallstent, а также нитиноловые стенты. ТБА и стентирование оказались успешны­ми во всех случаях кроме одного. Ишемические неврологические осложнения наблюдали у 13 больных (4.2 %), 8 из них отмечены в группе больных, которым эндоваскулярное вмеша­тельство выполнялось без защиты мозга, 5 произошли несмотря на защиту мозга. Через 6 месяцев зарегистрированы 10 рестенозов, 9 из которых были бессимптомными. Первичная проходимость артерий через 4 года составила 96 %, вторичная - 99 %. На основании своего опыта авторы считают, что по эффективности и безопасности баллонная ангиопластика и стентирование не уступают хирургическому лечению. Этот метод должен выполняться с защитой мозга, высококлассными специалистами.

Непарные ветви брюшной аорты

Сужения чревной и верхнебрыжеечной артерий обусловлены экстра- и интраваскулярными причинами. К последним относятся атеросклероз, арте­риит и фиброзно-мышечная гипоплазия. Стенозы этой этиологии с 80 года стали поводом для эндоваскулярного лечения. Об успешной ТБА чревной ар­терии с ликвидацией симптомов angina abdominalis у 2 больных сообщил М.Д.Зелкинд (1985 г.). В том же году В.А.Черкасов сообщил о больной 75 лет со стенозом верхней брыжеечной артерии и угрозой возникновения неокклю-зивного нарушения мезентериального кровообращения. Больной выполнена ТБА верхней брыжеечной артерии с хорошим эффектом. Об успешной кате-терной чрескожной эмболэктомии из висцеральных ветвей брюшной аорты сообщили В.С.Савельев с сотрудниками (1984). С помощью проводникового катетера и катетера Фогарти эмболы были удалены из верхнебрыжеечной и почечных артерий. Клинических проявлений дистальной эмболизации не от­мечено ни в одном наблюдении.

Эмболии и тромбозы ветвей аорты и магистральных артерий конечностей

H.J.Wagner и E.E.Stark (1985) предложили методику вакуум-экстакции через жесткий катетер, введенный в артерию чрескожно. Первоначально ме­тод использовали при эмболических осложнениях ТБА артерий конечностей и в процессе тромболизиса. Эти авторы в 1993 году сообщили о применении чрескожной аспирационной тромбэктомии (ЧАТ) для удаления тромбоэмбо-

лов из артерий у 85 больных на 90 нижних конечностях. В 85.6 % вмешатель­ство было успешным. В том же году ЧАТ была применена у 45 больных с эмбо­лией подколенной артерии (H.Lugmayr). Магистральный кровоток восста­новлен в 93 % наблюдений.

В 1987 Н.Л.Володось и др. доложили о своем опыте регионарного тромболизиса (РТЛ) авелизином у 19 больных с острым тромбозом артерий нижних, верхних конечностей и по­чек. Полный лизис доказан ангиографией у 66.4 % больных.

В.И.Прокубовский с сотрудниками (1996) привели данные о 144 больных с тромбозом артерий таза и нижних конечностей, которым был выполнен РТЛ. Протяженность тромбо-тических окклюзии от 4 до 5 см. РТЛ сочетался с чрескожной аспирационной тромбэкто-мией, ТБА, стентированием. Комплексное применение этих методов обеспечило восста­новление проходимости артерий в 78.4 % наблюдений.

В последние годы для дезобструкции тромбированных магистральных артерий конечно­стей находят применение различные типы тромбэкстракторов: коаксиально вакуумная сис­тема (Н.А.Чигогидзе, 2002), роторный катетер Кинси (И.Х.Рабкин), комплекс Angiojet и др.

Ангиодисплазии

Чаще всего они локализуются в тазу, нижних конечностях, на лице. Эмбо-лизация приводящих артерий создает определенные перспективы улучшения результатов лечения этих заболеваний, но очень редко обеспечивает полное выздоровление. О положительном опыте эндоваскулярной эмболизации при гемангиомах лица, артериовенозных фистулах нижних конечностей, почек со­общили Ю.Водолазов, Ю.Д.Волынский, Ю.А.Пореев, И.Х.Рабкин и др. Вме­шательства проводились с целью ограничения роста сосудистого образования для проведения дальнейшего хирургического лечения, облегчения проведе­ния операции и уменьшения кровопотери, а также для устранения осложне­ний заболеваний (кровотечения, язвы), и радикального их лечения.

Аневризмы аорты,артерий

Н.Л.Володось впервые в мире разработал и в 1985 году осуществил эндо­васкулярное дистанционное протезирование брюшной аорты. Его работы ста­ли основополагающими для эндоваскулярной хирургии аневризм брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей. В 1990 г. J.Parodi установил эндопротез в аорте больному с аневризмой брюшной аорты через разрез в бедренной артерии с помощью устройства размером 24 F. Эн­допротез состоял из двух стентов Palmaz и дакронового сосудистого протеза. В 1993 году эта методика была применена 40 больным, в том числе и с аневриз­мами подвздошных артерий. Успех вмешательства отмечен у 95.5 % больных, количество малых и больших осложнений - 35 %. З.А.Кавтеладзе с соавт. впервые в клинической практике установили эндопротез больному с аневриз­мой брюшной аорты чрескожным бедренным доступом. В последующие годы метод стал с успехом применяться во многих клиниках.

На 2-й конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2000) В.Буяновский (Нюрнберг, Германия) доложил о шестилетнем опыте эндоваску­лярного лечения аневризм брюшной аорты у 547 пациентов. Средние сроки наблюдения - 13.2 месяца. Летальность, связанная с процедурой - 1.7 %, подтекание протеза об­наружено у 28 % больных. В 2002 году З.А.Кавтеладзе с соавт. сообщили о применении эндопротезирования аневризмы нисходящего отдела грудной аорты (10 больных), брюшной аорты (60) и подвздошных артерий (11 больных) с применением ZA-протеза с синтетическим покрытием. При исследовании ZA-стентов с дакроновым покрытием подтекание отмечено у одного больного (5 %), еще в одном наблюдении выявлена дис­локация стента в грудном отделе аорты без каких-либо клинических проявлений. В сро­ки от 2 до 12 месяцев осложнений не было. О благоприятных результатах эндопротези­рования аорты при аневризмах ее брюшного отдела сообщили Е.П.Кохан с коллегами. Все авторы считают, что метод эндоваскулярного эндопротезирования аорты, бесспор­но, является альтернативой хирургическому лечению аневризм. Более того, получен­ный опыт позволяет использовать эндопротезирование для эндоваскулярного лечения повреждений артерий, артерио-венозных фистул, и протяженных окклюзионно-стено-тических поражений.

Заболевания вен

ЭХ достаточно широко используется при заболеваниях венозной системы: при острых флеботромбозах таза и нижних конечностей, синдромах Педжета-Шреттера, верхней и нижней полых вен, Бадда-Киари, посттромботической болезни. При венозной патологии по показаниям изолированно или в комп­лексе применяются катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздош­ных вен, регионарный тромболизис, чрескожная акспирационная тромбэкто­мия, имплантация кава-фильтра, транслюминальная баллонная ангиопласти­ка, стентирование.

Острые венозные тромбозы нижней полой вены, вен таза и нижних ко­нечностей. Катетерную тромбэктомию (КТЭ) из нижней полой и общих под­вздошных вен предложил Е.Е. Пономарь, который создал конструкцию специ­ального тромбэкстрактора и методику его использования. Первую эндоваску-лярную катетерную тромбэктомию из нижней полой вены выполнил в клини­ке Е.Г.Яблоков. В 2000 В.С.Савельев с сотрудниками доложили о первом опы­те катетерного удаления тромбов из нижней полой и общей подвздошной вен у 43 больных, у 39 из них процедура была успешной. Больные сравнительно легко перенесли тромбэктомию, несмотря на то, что состояние их в 90.7 % было тяжелым или среднетяжелым. Применение КТЭ позволило восстано­вить проходимость вен, избежать имплантации постоянных кава-фильтров, при флотирующих тромбозах супраренального отдела НПВ, имплантировать кава-фильтр в стандартную позицию. Первый клинический опыт подтвержда­ет перспективность КТЭ. Необходимо детальное изучение отдаленных ре­зультатов и дальнейшее накопление опыта.

Регионарный тромболизис (РТЛ) применяется для восстановления про­ходимости вен более 20 лет. Его отличительная особенность - введение тром-болитических препаратов непосредственно в тромбы. Это повышает эффек­тивность вмешательства и снижает риск возникновения геморрагических ос­ложнений. Для тромболизиса применяются препараты, активирующие эндо­генный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плаз-миногена и др.). По данным отечественных и зарубежных авторов, успех РТЛ

колеблется в очень широких пределах от 26 до 92 %. Он, безусловно, выше при давности заболевания не более 7 суток. Несколько факторов ограничивают применение РТЛ - частота и тяжесть геморрагических осложнений, довольно широкий перечень противопоказаний и дороговизна тромболитических пре­паратов. Тем не менее для повышения эффективности ряд авторов рекоменду­ют применять его в комплексе с хирургической операцией, баллонной ангиоп­ластикой и стентированием. Проведение тромболизиса из-за опасности тром­боэмболии легочной артерии должно сопровождаться временной импланта­цией кава-фильтра. После РТЛ необходим курс антикоагулянтной и дезагре-гантной терапии.

Синдром Педжета-Шреттера. Применение методов эндоваскулярной хи­рургии при этом заболевании достаточно эффективно. Комплексное исполь­зование РТЛ, катетерной аспирационной тромбэктомии, баллонной ангиоп­ластики позволяет добиться восстановления проходимости подключичной и подмышечной вен у 90-93 % больных. Следует подчеркнуть, что применение ЭХ в ранние сроки заболевания более эффективно. Вопрос о применении стентов при синдроме Педжета-Шреттера остается открытым из-за выражен­ного экстравазального сдавления подключичной вены.

Верхняя и нижняя полые вены и их магистральные притоки могут быть сдавлены злокачественными образованиями, фиброзом окружающих тканей после лучевой терапии. Причиной их непроходимости может быть также тромбоз и длительная катетеризация для инфузий лекарственных препаратов, травмы, операции и инфекция.

Большие возможности для восстановления проходимости вен открывает применение стентирования. Наиболее приемлемым для этих целей оказался Z-стент Gianturco. Впервые его использовали при злокачественном сдавлении верхней полой вены J.Rosch с соавт. (1987).

О применении Z-стента у больного с тромбозом общих подвздошных и нижней полой вен, вызванным ретроперитонеальным фиброзом сообщил в 1990 институт Dotter'a. Ему после регионарного тромболизиса выполнена баллонная ангиопластика правой общей под­вздошной и нижней полой вен. Затем в них были имплантированы Z-стенты. В 1995 C.L.Zollikofer с соавт. сообщили о 27 больных с обструкцией верхней, нижней полых и под­вздошных вен злокачественными образованиями и о 12 с доброкачественными обструкци­ями бедренных и подвздошных вен, которым были выполнены ТБА и стентирование. Про­ходимость вен у больных со злокачественными заболеваниями до момента смерти состав­ляла 89 %. У больных с доброкачественными заболеваниями в сроки от года до 9 лет вены оставались проходимы в 100 % случаев. B.D.Potersen et al. (1994) опубликовали данные о 19 пациентах, которым было выполнено стентирование нижней и верхней полых вен с од­ним осложнением - гематомой шеи после пункции внутренней яремной вены. И.Х.Рабкин и др. (1986) сообщил о баллонной ангиопластике у 3 больных. В.И.Прокубовский и В.А.­Черкасов (1992) после баллонной ангиопластики нижней полой вены получили времен­ный эффект. Успешным оказалось стентирование правой печеночной вены у больного с бо­лезнью Бада-Киари - исчез асцит и в течение 3-х лет больной чувствовал себя здоровым. Первое в России успешное стентирование верхней полой, безымянной и подключичной вен У больной с синдромом ВПВ выполнил Л.С.Коков.

Эндоваскулярная хирургия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства

Основным методом ЭХ в лечении заболеваний внутренних органов явля­ется эндоваскулярная эмболизация. Исключение составляет только наложе­ние трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного соустья (ТИПС)., Для эмболизации артерий и вен на разных уровнях были созданы катете­ры для селективной и суперселективной катетеризации в любом сосудистом бассейне; материалы и устройства, обеспечивающие временную, отсроченную и постоянную окклюзии; разработаны эмболы размером от 150 тм до 8-10мм. Наибольшее распространение нашли эмболы из металла, тефлонового велю­ра, дакрона, полиуретана, гидрогеля, поливинилгликоля и др. Основными за­дачами ЭХ внутренних органов является остановка кровотечений различной локализации и этиологии, химиотерапевтическая эмболизация, функцио­нальное выключение органа, ишемия органов при опухолях, ликвидация па­тологического венозного оттока.

Дата добавления: 2015-07-12