Выбор метода операции

При обтурации легочных артерий организованными тромбами, плотно приросшими к стенке сосуда и покрытых неоинтимой, произвести дезобст-рукцию в условиях временной окклюзии полых вен, как это делается у боль­ных с острой тромбоэмболией, технически невозможно. Без искусственного

кровообращения, временно пережимая пораженную легочную артерию, мож­но оперировать больных только при одностороннем поражении сосудов, уров­не систолического легочно-артериального давления не более 60-70 мм рт. ст. и отсутствии контрактильной недостаточности правого желудочка. При этом всегда следует иметь в виду, что во время вмешательства могут встретиться непредвиденные трудности, связанные, как правило, с ошибками в оценке ло­кализации постэмболического поражения. Необходимость в применении эк­стракорпоральной перфузии возникает при постэмболическом поражении ле­гочного ствола или обеих его главных ветвей, а также в случаях отсутствия точных данных о локализации окклюзии.

Тромбинтимэктомию можно производить из срединного стернального до­ступа через легочный ствол, при этом, как правило, удается освободить про­свет только центральных легочных артерий. Поэтому более рационально ис­пользовать дополнительный трансперикардиальный подход к долевым легоч­ным артериям (рис.3) для выполнения дезобструкции на уровне перифери­ческого сосудистого русла легких. С целью контроля массивного ретроградно­го кровотечения из бронхиальных артерий необходимо применять глубокую гипотермию с прерывистой экстракорпоральной перфузией. Преимущества такого методического подхода очевидны: 1) тромбэктомия выполняется на «сухом» операционном поле; 2) не надо обходить со всех сторон сосуды в мес­тах проведения дополнительных артериотомий - достаточно освободить только переднюю их полуокружность; 3) возможен прямой визуальный и ан-гиоскопический (с помощью фиброволоконной оптики) контроль состояния периферического артериального русла в процессе операции.

Рис. 3. Тромбинтимэктомия из легочных артерий. Этапы оперативного вмешательства.

а — после рассечения перикарда над корнем легкого выделяются долевые артерии,

б - артериотомий выполняют в зонах, указанных на схеме; в - при выраженных

изменениях сосудистой стенки для закрытия артериотомий применяется боковая

пластика легочной артерии «заплатой» из ауто- или ксеноперикарда________

Техника тромбинтимэктомии в условиях глубокой гипотермии с прерывистой экстракорпоральной перфузией

Грудную клетку вскрывают путем продольной стернотомии. Подключают АИК. Начинают экстракорпоральную перфузию и охлаждение больного. При наступлении асистолии накладывают зажим на аорту и в корень ее вводят охлаж­денный кардиоплегическии раствор, который эвакуируют через вскрытое правое предсердие. Сердце обкладывают мелко истолченным льдом. Сразу же проводят осмотр межпредсердной перегородки на предмет выявления в ней дефектов.

Основной этап оперативного вмешательства начинают с продольного рас­сечения передней стенки легочного ствола и ревизии центральных легочных артерий. При невозможности осуществления радикальной дезобструкции че­рез артериотомию на легочном стволе продолжают охлаждать пациента до температуры в прямой кишке 18-20"С. По достижению этой температуры прекращают искусственное кровообращение на 20 минут. Собрав кровь в ок­сигенатор, пережимают венозную магистраль. Через дополнительные артери-отомические отверстия производят дезобструкцию долевых и сегментарных ветвей. Техническая сложность вмешательства диктует необходимость про­дольного вскрытия артерий.

Перед выполнением дезобструкции необходимо точно идентифицировать артериальную стенку, чтобы избежать расслоения и сквозного повреждения со­суда при удалении фиброзно трансформированного и эндотелизированного тромба. Ушить такой дефект артерии крайне сложно. Тромбинтимэктомию про­изводят острым путем с использованием специальных сосудистых инструмен­тов. В отдельных случаях удается удалить плотные тромбы, представляющие собой слепки сосудов, целиком. При большом объеме реконструкции сосудов приходится на 10-15 минут восстанавливать экстракорпоральную перфузию.

После завершения тромбинтимэктомии дефекты в стенках артерий заши­вают. Можно накладывать непрерывный обвивной синтетический шов. С це­лью профилактики прорезывания швов и стеноза артерии в зоне их наложе­ния целесообразно прибегать к боковой пластике сосудов заплатами из ауто-или ксеноперикарда (см.рис.3). В случае необходимости выполняют различ­ные оперативные вмешательства на сердце.

Тщательная дезобструкция легочного артериального русла обеспечивает не только успешный исход операции, но и хороший ее функциональный ре­зультат. При правильном отборе больных на операцию и использовании усо­вершенствованных методик выполнения тромбинтимэктомии, в частности из сегментарных легочных артерий, удается значительно снизить послеопераци­онную летальность (до 8,7 %) и улучшить гемодинамический итог сосудистой реконструкции [9].

Эндоваскулярные вмешательства

При ХПЭЛГ иногда используют транслюминальную баллонную ангиоп­ластику, которая применяется для коррекции различных типов врожденных стенозов легочных артерий. По нашему мнению, этот метод должен входить и

в арсенал современного лечения этого патологического состояния. Показани­ем к нему служит наличие стеноза мембранозного типа на уровне главных и долевых легочных артерий при отсутствии тяжелых гемодинамических рас­стройств в малом круге кровообращения. Об эффективности вмешательства свидетельствует исчезновение или существенное снижение градиента систо­лического давления в зоне ангиопластики. Проводя повторное контрастиро­вание легочных артерий, можно убедиться в эффективности эндоваскулярно-

го вмешательства.

Трансвенозная катетерная атриосептостомия позволяет осуществить де­компрессию правых отделов сердца в случаях развития миокардиальной не­достаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии. У больных с тер­минальной легочной гипертензией она является паллиативным и единствен­но возможным методом хирургического лечения, позволяющим продлить их жизнь за счет снижение давления в правых камерах сердца.

Эта эндоваскулярная операция показана больным с III— IV степенью ле­гочной гипертензии, низким минутным выбросом (сердечный индекс - 2,0 л/ мин/м² и уровнем правожелудочкового конечного диастолического давления, превышающим 20 мм рт. ст. Непременными условиями ее проведения служат отсутствие недостаточности левого желудочка и положительный градиент давления между правым и левым предсердиями.

Одним из ключевых моментов этого вмешательства является транссеп-тальная пункция. Вопрос о возможности проведения атриосептостомии реша­ют после регистрации внутрисердечного давления. Межпредсердную перего­родку рассекают септотомом Парка. Созданное отверстие в области овальной ямки расширяют 2-х просветным баллонным катетером Грюнцига до 1,5-2 см. При этом уменьшается или исчезает градиент давления между правым и ле­вым предсердиями. Ультразвуковая эхолокация сердца позволяет оценить ис­тинные размерь; сформированного соустья. Неблагоприятным последствием этой операции является нарастание артериальной гипоксемии.

Консервативное лечение

Возможности фармакологической терапии ХПЭЛГ невелики. Не следу­ет отказываться от тромболитической терапии, если есть подозрение на развитие «свежего» продолженного тромбоза в постэмболически изменен­ном сосудистом русле легких. Можно применять различные периферичес­кие вазодилататоры, однако назначение этой группы препаратов не влияет на продолжительность жизни больных. При высокой активности ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы показано применение блокаторов ан-гиотензин-превращающего фермента. Гипотензивным действием на малый круг кровообращения обладают антагонисты кальция. В комплекс консерва­тивной терапий в обязательном порядке должны входить средства нормали­зующие гемостаз и реологию крови. В случае гиперкоагуляции показан дли-ельный пероральный прием непрямых антикоагулянтов. Медикаментоз­ную коррекцию декомпенсированного легочного сердца следует проводить по общепринятым терапевтическим канонам.

Для купирования реологических расстройств при ХПЭЛГ также исполь­зуют метод квантовой гемотерапии - инфузии небольших количеств аутокро-ви, облученной ультрафиолетовыми лучами. За счет биофизического воздей­ствия происходит снижение вязкости и повышение оксигенации крови. Курс терапии состоит из 3-5 процедур, выполняемых в течение двух недель. После их проведения в большинстве наблюдений наступает видимый клинический эффект, что обусловлено нормализацией текучих свойств крови и возрастани­ем объемного кровотока в большом и малом кругах кровообращения.

Заканчивая эту лекцию, следует констатировать, что хирургическая дезобст-рукция сосудов, предпринимаемая при центральной форме ХПЭЛГ своевремен­но и выполняемая в полном объеме, позволяет добиться регрессии сердечно-ле­гочной недостаточности. Вместе с тем только за счет этих мер данная проблема не может быть решена. Необходимо изыскивать пути улучшения диагностики и ле­чения тромбоэмболии на ранних стадиях заболевания. Еще лучше предотвра­щать ТЭЛА с помощью различных профилактических мер. Если массивная ле­гочная эмболия все же возникла, то после проведения курса тромболитической терапии такие больные должны находиться на диспансерном наблюдении. В слу­чае отсутствия восстановления легочной перфузии в течение 3-6 месяцев необ­ходимо чаще прибегать к хирургическому лечению, чтобы предотвратить разви­тие декомпенсированного хронического легочного сердца. В перспективе, у паци­ентов с распространенной облитерацией дистального сосудистого русла малого круга кровообращения, которую невозможно устранить оперативным путем, ви­димо, следует прибегать к пересадке сердечно-легочного комплекса.

Литература

1. Савельев В. С, Яблоков Е. Г., Кириенко А. И. и др. Массивная эмболия легочных арте­рий. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.

2. Савельев В. С, Матюшенко А. А. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хи­рурга. // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1999. - №6. с. 6-11.

3. Allison P. R., Dnnill M.S., Marshall R. Pulmonary embolism. //Thorax. - 1960. -Vol. 15.-P. 275-285.

4. Bengtsson L, Henze A., Holmgren A., Bjork V. O. Thromben-darterectomy in chronic pulmonary embolism. // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 20, № 4. - P. 67-70.

5. Chitwood W. R., Sabiston D. C, Wechsler A. S. Surgical treatment of chronic unresolved pulmonary embolism. // Glin. Chest Med. - 1984. - Vol. 5, № 3. - P. 507-556.

6. Field C. F., Miller G. H, Stephen J. M., Handler J. A. Chronic pulmonary embolism. Often misdiagnosed, difficult to treat. // Postgrad. Med. - 1995. - Vol. 97, №1. - P. 75-78,81-84.

7. Hackel D. В., Peter R. H., Wagner G. S. Cor pulmonale caused by recurrent pulmonary emboli.// Clin. Cardiol. - 1993. - Vol. 16. - P. 831-834.

8. Iversen S. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. // Thorac. cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 38, № 2. - P. 86-90.

9. Jamieson S. W., Auger W. R., Fedullo P. F. et al. Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-month period //J. Thorac. cardiovasc. Surg. -1993. - Vol. 106, № 1. - P. 116-127.

10. Rich S., Levitsky S., Brundage В. Н. Pulmonary hypertensioiTfrom chronic pulmonary thromboembolism. // Ann. intern. Med. - 1988. - Vol. 108, № 5. - P. 425-454.

11. Wagenvoort С A. Lungbiopsy specimens in the evaluation jf pulmonary vascular disease. // Chest. - 1980. - Vol. 77. - P. 614-625.

Дата добавления: 2015-07-12