Хирургическое лечение цереброваскулярной недостаточности: реальность и перспективы 4 страница

2. Определить локализацию тромбоза и его протяженность.

3. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность разви­тия легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается рентгеноконтрастное исследование. Для выявления фло­тирующих тромбов в илиокавальном сегменте нами разработан метод, полу­чивший название «ретроградная илиокавография», которая выполняется пу­тем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения являются: а) тромбоэм­болия легочных артерий, независимо от того, имеются или нет клинические

признаки венозного тромбоза; б) клинические признаки подвздошно-бедрен-ного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хи­рургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагнос­тических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиосканирова-ние. Затруднения, из-за экранирующего эффекта кишечного газа, возникают при исследовании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помощью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с ме­ченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

Лечение острого венозного тромбоза

Какие основные цели преследует лечение острого венозного тромбоза? Необ­ходимо предотвратить эмболию, предупредить хроническую венозную недоста­точность нижних конечностей и обеспечить быструю реабилитацию пациента.

В связи с указанными целями непосредственными задачами, решение кото­рых должны обеспечить лечебные мероприятия, следует считать следующие.

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кро­вообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить воз­можную венозную гангрену и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает про­гноз заболевания.

Для решения этих задач хирург может прибегнуть к следующим основным способам лечения: оперативным вмешательствам, лечебному тромболизису и назначению антикоагулянтов.

Едва ли можно усомниться в том, что никакой антикоагулянт не в состоя­нии препятствовать отрыву сформированного флотирующего тромба и миг­рации его в систему легочной артерии. Устранить эту опасность можно только хирургическим путем. Эмболоопасные тромбы любой локализации являются показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Хирургическая профилактика легочной эмболии

Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия) или создания на его пути препятствия (парциальная окклю зия или перевязка магистральных вен). Выбор метода хирургической профи­лактики ТЭЛА определяется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболевания, общим состоянием боль­ного и степенью операционного риска.

В арсенале хирурга должны быть следующие виды оперативных вмеша­тельств:

1. Эндоваскулярные операции.

2. Пликация нижней полой вены.

3. Перевязка магистральных вен.

4. Тромбэктомия.

Произвести радикальную венозную тромбэктомию удается достаточно редко. Это возможно или при небольшом сроке от начала заболевания или в случаях сегментарного флотирующего тромба (например, сафенофемораль-ный тромбоз или интерна-тип подвздошного венозного тромбоза).

К глубокому сожалению, чаще всего тромбэктомия носит паллиативный характер. Как правило, удается осуществить удаление лишь флотирующей части тромба. Операция при этом завершается выполнением пликации ниж­ней полой вены, либо перевязки одной из венозных магистралей. Выполняя пликацию, хирург разделяет просвет вены на несколько каналов, что не позво­ляет крупным эмболам мигрировать в малый круг кровообращения. Многими специалистами используется механический шов для плицирования вен. Нами разработаны и применяются в клинической практике модифицированные способы этой операции. Освоены операции из мини-доступа и эндоскопичес­кий вариант ее исполнения. Перевязку вен следует проводить выше тромба только там, где это существенно не ухудшает венозный отток (большая под­кожная вена, бедренная вена тотчас ниже впадения глубокой вены бедра, внутренняя подвздошная вена).

У больных с сопутствующими заболеваниями и с массивной легочной эм­болией проведение прямых профилактических вмешательств на магистраль­ных венах затруднено или вообще невозможно в силу тяжести их состояния. Поэтому у нас в стране и за рубежом разрабатываются непрямые способы пар­циальной окклюзии нижней полой вены с помощью различных фильтрующих устройств, помещаемых в ее просвет непосредственно ниже устьев почечных вен. Сотрудниками нашей клиники совместно с инженерами созданы и широ­ко используются в лечебной практике оригинальные модели цельнометалли­ческих проволочных кава-фильтров для чрескожной имплантации (РЭПТЭ-ЛА, «песочные часы», «зонтик»). Они надежно улавливают тромбоэмболы и не препятствуют реканализации нижней полой вены в случае ее обтурации. Последняя модель («зонтик») может быть удалена непрямым (эндоваскуляр-ным) путем через несколько недель после имплантации, если опасность раз­вития ТЭЛА миновала.

В последние годы нами стал применяться метод эндоваскулярной катетер-ной тромбэктомии из нижней полой вены. Для этого через обнаженную внут­реннюю яремную вену вводится специальное устройство: катетер с фиксиро-

ванным к нему капюшоном. Последний надевается на флотирующую часть тромба. После затягивания вмонтированной в край капюшона металлической петли тромб «срезается», оказываясь внутри тромбэкстрактора, и удаляется. Используя эту методику, можно удалять флотирующие тромбы, распростра­няющиеся на супраренальный и нижерасположенный отделы нижней полой вены. Только после этого становится возможной имплантация фильтра в оп­тимальную позицию.

Консервативная терапия острых венозных тромбозов

Венозный тромбоз представляет собой патологический процесс, динамика которого, и, в частности, возможность возникновения эмболоопасных форм, во многом зависит от состояния системы гемостаза. Общеизвестный факт, что для венозного тромбоза характерно состояние гиперкоагуляции крови, дол­жен служить основанием для широкого применения антикоагулянтов у этой категории больных. Точно также их необходимо назначить пациентам после хирургических вмешательств для предотвращения ретромбоза.

Неэмбологенный венозный тромбоз подлежит чисто консервативному ле­чению. Основным его компонентом является антитромботическая терапия, направленная на фиксацию границ тромботической окклюзии и нормализа­цию состояния системы гемостаза. Таким образом, антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами, если у них нет про­тивопоказаний. Следует более широко применять низкомолекулярные фор­мы гепарина, например, клексан, который обладает хорошим терапевтическим эффектом и прост в применении.

В ранней стадии венозного тромбоза возможно использование регионарного тромболизиса. Метод более эффективен при тромботических окклюзиях магист­ральных вен верхних конечностей, при которых масса тромбов не столь велика. Исходя из нашего опыта, при болезни Педжетта-Шреттера (острый тромбоз под­ключичной вены) достичь полного лизиса удается у 50 % больных, частичного - в 44 % случаев. В ряде случаев имеется необходимость дилатации стенозов прокси­мального отдела подключичной вены или резекции I ребра для полного восста­новления кровотока и профилактики повторной тромботической окклюзии.

Тромболитическая терапия острых венозных тромбозов системы нижней полой вены является гораздо более сложной и до конца неразработанной про­блемой. Во-первых, имеется много противопоказаний к ее проведению. Во-вторых, во время лизиса существует вероятность фрагментации тромбов с последующим развитием легочной эмболии, что требует применения эндовас-кулярных методов ее профилактики (с этой целью нами используется имп­лантация временного кава-фильтра). В-третьих, возможно возникновение многочисленных (чаще всего геморрагических) осложнений. Кроме того, сле-Дует признать, что лечебная эффективность регионарной венозной тромболи-тической терапии при тромбозе магистральных вен нижних конечностей оста­ется низкой из-за позднего начала лечения и большого объема тромботичес­ких масс. Только в 10 % случаев удается добиться полного восстановления проходимости глубоких вен (при длительности тромбоза до 7 дней).

Лечение легочной эмболии - еще более трудная клиническая задача. Ос­тановимся на особенностях ее гемодинамических последствий.

Патофизиология легочной эмболии

Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой вели­чины эмболической обструкции - окклюзии 50 % легочной циркуляции. Дальнейшее увеличение этого показателя ведет к параллельному повышению общего легочного сосудистого сопротивления, давления в правых отделах сер­дца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислоро­да в артериальной крови.

В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъе­му давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм. рт. ст. Превыше­ние данного параметра указывает на длительный характер эмболической окк­люзии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии, вызываю­щих гипертрофию правого желудочка.

До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.

В ситуациях массивной ТЭЛА, сопровождающихся декомпенсацией сер­дечной деятельности, происходит реверсия межпредсердного градиента дав­ления. За счет этого, у больных с открытым овальным окном (около 25 % здо­ровых людей) начинает функционировать право-левый шунт на уровне пред­сердий. Такое шунтирование крови предотвращает необратимую дилатацию правых отделов сердца, но чревато развитием парадоксальной эмболии арте­рий большого круга кровообращения.

Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии цели­ком определяется фактором механической обструкции легочно-артериально-го русла. Эта закономерность должна являться определяющей основой такти­ческих и лечебных действий хирурга, направленных на восстановление прохо­димости легочных артерий.

Организационные аспекты проблемы легочной эмболии

Кто должен заниматься лечением ТЭЛА? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. В идеальном варианте дело лечения тромбоэмболии должно относиться к компетенции сердечно-сосудистых хирургов, и каждого больного с обоснованным подозрением на это за­болевание следует направлять в специализированные отделения. Сложность ситуации во многих случаях обусловлена сверхургентностью патологии, требующей принятия конкрет­ных решений на месте и сложностью ее диагностики. С ТЭЛА может столкнуться врач любой специальности, любого стационара. К сожалению, специальных центров, занимающихся ле­чением легочной эмболии, в России практически нет. В связи с этим, в полной мере должны использоваться лечебно-диагностические возможности, имеющиеся в обычных лечебных уч­реждениях. Многие из них оснащены ультразвуковой и радиоизотопной аппаратурой. Необ­ходимо шире применять перфузионное сканирование легких на предмет скрининга ТЭЛА. Проведение тромболитической терапии возможно в любом отделении интенсивной терапии.

Опытному хирургу общего профиля, в ситуациях крайней необходимости, под силу выпол­нение эмболэктомии из легочных артерий, не говоря об операциях, направленных на профи­лактику тромбоэмболии (пликация нижней полой вены, тромбэктомия, перевязка сосудов). Отечественными и зарубежными исследователями разработаны эффективные хирурги­ческие и терапевтические меры предотвращения и лечения эмболии, которые при правильном и своевременном их применении способны сохранить жизнь и здоровье многим пациентам.

Диагностика легочной эмболии

Обследуя больного с подозрением на ТЭЛА, хирург должен решить ряд важных диагностических задач: подтвердить наличие эмболии, установить локализацию эмболов, определить объем поражения легочного артериального русла, выяснить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и оценить вероятность рецидива.

Клиническая семиотика заболевания малоспецифична. Она позволяет лишь с большей или меньшей долей вероятности предположить диагноз эмболии и ориентировочно судить о ее характере (массивная она или нет). Возникновение острой сердечно-легочной недостаточности у пациента с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА. Трудность заключается в том, что в половине случаев в момент развития даже массивного эмболического поражения венозный тромбоз протекает бессим­птомно. Поэтому для решения перечисленных выше диагностических задач необ­ходимо применение инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы

Важное значение в выявлении легочной эмболии играет радионуклидное исследование. Оно позволяет подтвердить или исключить диагноз тромбоэм­болии и оценить объем обструкции сосудистого русла легких (перфузионная сцинтиграфия легких), выявить источник эмболизации (изотопная флебогра­фия), получить информацию о функциональном состоянии сердца (равновес­ная изотопная вентрикулография). Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдален­ном постэмболическом периоде.

Хорошими диагностическими возможностями обладает ультразвуковой метод исследования. С его помощью можно диагностировать острое и хрони­ческое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желу-Дочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информа­цию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей.

Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА, несом­ненно, играет ангиография. Она показана во всех случаях, когда не исключа­ется массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лече­ния: хирургическая операция - эмболэктомия или медикаментозная дезобст-РУкция - тромболизис. Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонографию и ретроградную илиокаваграфию, позволяет получить наиболее точную и объективную информацию по всем диагностическим позициям. Исходя из не­обходимости обоснования тактических действий и осуществления динами­ческого контроля за эффективностью лечения, ангиопульмонограммы и ска-нограммы необходимо оценивать не только качественно, но и количественно. Адекватно отражают тяжесть эмболического поражения легочного артериаль­ного русла такие показатели как ангиографический индекс Миллера и сканог-рафический перфузионный дефицит [3, 8].

Лечение легочной эмболии

Приступая к лечению ТЭЛА, хирург должен осознавать следующие цели: 1) предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания; 2) избежать развития хронического легочного сердца. В задачи лечения входят: 1) норма­лизация гемодинамики; 2) восстановление проходимости легочных артерий; 3) предотвращение рецидива заболевания.

Хирургическая тактика

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно за­висят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выра­женности гемодинамических расстройств. При величине ангиографического индекса > 27 баллов (распространенность эмболической обструкции сосудов превышает 80 %) и стойкой системной гипотензии либо повышении систоли­ческого давления в легочном стволе свыше 60 мм. рт. ст., сопровождающегося правожелудочковой контрактильной недостаточностью, даже при нормальном уровне артериального давления, у пациента имеется не более 15 шансов из 100 выжить при проведении тромболитической терапии. Поэтому в таких случаях, если конечно выявляется центральная локализация окклюзии (легочный ствол или его главные ветви), абсолютно показана экстренная эмболэктомия (табл. 1).

В ситуациях с меньшей величиной ангиографического индекса и не столь выраженными расстройствами гемодинамики при тромбоэмболии главных легочных артерий показания к хирургическому вмешательству относительны. Поскольку опасность быстрой декомпенсации кровообращения отсутствует, у врача есть время для проведения лечебного тромболизиса. В случаях неэф­фективности последнего, операция может быть выполнена в отсроченном по­рядке с целью предотвращения развития тяжелой постэмболической легоч­ной гипертензии. Подавляющее большинство больных с тромбоэмболией до­левых и сегментарных легочных артерий должны получать комплексную ан-титромботическую терапию с обязательным назначением гепарина. Это свя­зано как с большими компенсаторными возможностями малого круга крово­обращения, так и с высокой вероятностью спонтанного лизиса тромбоэмболов в результате активизации собственных фибринолитических механизмов па­циента. Исключение составляют лишь редкие случаи распространенной эмбо­лической окклюзии периферических легочных артерий, когда необходимо применять тромболитические средства.

Таблица 1. Варианты тактических решений в зависимости от локализации ТЗЛА, объема эмболического поражения и выраженности гемодинамических расстройств

Показатели	Антикоагу-лянтная терапия	Тромболизис	Тромбо­лизис, отсроченная эмболэкто­мия	Экстренная эмболэкто­мия
Локализация окклюзии	Долевые и сегментар­ные артерии	Главные и долевые артерии	Главные легочные артерии	Легочный ствол и его главные ветви
Объем поражения: перфузионный дефицит, %	до 29	30-44	45-59	60 и больше
Ангиографи­ческий индекс, баллы	до 16	17-21	22-26	27 и больше
Давление, мм рт. ст.: в аорте	Выше 100	Тоже	Тоже	Ниже 100 Выше 100
в правом желудочке: систолическое	25-39	40-45	46-59	60 и выше
конечное диастолическое	7-9	10-14	15-20	21 и выше
Сердечный индекс, л/(мин-м^2)	3-3,5	Тоже	2,5-2,9	Ниже 2,5

Оперативные вмешательства

В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий. Они отличаются хирургическим доступом и условиями, в которых проводится оперативное вмешательство. Эмболэктомия может вы­полняться из трансстернального доступа в условиях искусственного кровооб­ращения или временной окклюзии полых вен. По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно ее проведение из бокового торако-томного доступа в условиях временной окклюзии соответствующей главной ветви легочной артерии.

Для операции, проводимой по абсолютным показаниям, оптимально применения искус­ственного кровообращения. Хирургическое вмешательство при этом начинают с обнажения и канюляции под местной анестезией бедренных сосудов. Затем подключают АИК и на фоне вспомогательной веноартериальной перфузии, осуществляют наркоз и стернотомию (такой порядок действий обусловлен высоким риском асистолии на вводном наркозе, что связано с резко выраженными гемодинамическими расстройствами). После стернотомии канюлируют верхнюю полую вену, а нижнюю - пережимают. Эмболэктомию выполняют в условиях пол­ного искусственного кровообращения. Это дает возможность максимально адекватно прове­сти дезобструкцию легочных артерий, что увеличивает шансы больного на выживание и выз­доровление. Таким путем удается спасти практически обреченных больных, хотя леталь­ность после подобного вмешательства и достигает 50 %. Столь высокий показатель безуспеш­ности оперативного вмешательства обусловлен крайней тяжестью состояния пациентов и критическими расстройствами гемодинамики на момент начала эмболэктомии. С другой сто­роны, если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, то такой результат нельзя назвать неудовлетворительным.

В тех случаях, когда отсутствуют условия для экстренного искусственного кровообращения, жизнеспасающим может быть оперативное вмешательство, выполняемое в условиях временной окклюзии полых вен. Для этого проводят продольную стернотомию, вскрывают перикард и пережимают полые вены. После этого у хирурга есть примерно 3 минуты, в течение которых он должен удалить крупные тромбоэмболы из главных легочных артерий (этот срок обусловлен выраженной гипоксией, сопровождающей массивную ТЭЛА). За­тем переднюю стенку легочного ствола в месте артериотомии пристеночно от­жимают и восстанавливают кровообращение. Артериотомию ушивают над за­жимом. Такая операция может быть частью сердечно-легочной реанимации, которая чаще всего бывает безуспешной до восстановления проходимости главных легочных артерий.

Выполняемая по относительным показаниям эмболэктомия из бокового доступа сопровождается минимальной летальностью, но следует признать, что значительная часть таких больных может выздороветь без хирургичес­кого вмешательства.

Консервативное лечение

В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечится консервативно. Эффективность терапии во многом связана с возможностью проведения тромболитической терапии. Для этой цели используют активаторы эндоген­ного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептпаза, кабики-наза, авелизин, целиаза), урокиназу, тканевой активатор плазминогена. При­менение тромболитиков небезопасно, так как они разрушают не только фиб-риновую основу тромбов, но и фибриноген, что приводит к выраженной кро­воточивости. Тяжелые геморрагии, требующие переливания крови, возника­ют в 5-10 % случаев, малые (гематомы в местах венопункций, инъекций, мес­тах незаживших ран) - у всех без исключения больных. В связи с этим прове­дение тромболитической терапии противопоказано в ближайшем послеопера­ционном и послеродовом периодах.

В клинической практике в основном широко применяются препараты активаторного типа действия - производные стрептокиназы и урокиназы. Наиболее эффективно и рацио-

нально использовать введение больших (стандартных) доз препаратов, что позволяет быс­тро восстановить легочный кровоток и сократить сроки опасной для жизни больных гемо-динамической перегрузки правых отделов сердца. Лечебная эффективность этого метода довольно высока, летальный исход мы не смогли предотвратить у 19 % больных (из 505 случаев). Иногда жизнеспасающим может быть быстрое введение сверхвысоких доз стреп-тазы (1,5-2,0 млн. ед.). В группе выживших пациентов в 14 % случаев отмечено полное рас­сасывание тромбоэмболов, в 74 % наступил частичный лизис с сохранением небольших ос­таточных перфузионных нарушений и в 12 % - улучшение не отмечено. Среднее значение ангиографического индекса в процессе лечения снизилось в 2,5 раза. Проходимость полно­стью обтурированных легочных артерий при проведении системного тромболизиса, как правило, восстановить не удавалось. В связи с этим необходимо чаще прибегать к регионар­ному введению активаторов фибринолиза непосредственно в тромбоэмболы и использо­вать роторную катетерную дезобструкцию окклюзированных легочных артерий.

Существует ли опасность фрагментации венозных тромбов-источников эмболизации на фоне лечебного тромболизиса? Да, она может иметь место, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь высока. В наших наблюдениях повторная эмболизация легочного сосудистого русла, обусловленная усиле­нием фибринолитической активности крови, была диагностирована в 0,8 % случаев у пациентов, не имеющих каких-либо интравенозных фильтрующих устройств. По нашему мнению, прибегать к чрезкожной имплантации кава-фильтров перед началом тромболитической терапии необходимо строго аргу­ментированно и только при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Подобная точка зрения в значительной степени обусловлена еще и тем, что тромболизис после вмешательства на нижней полой вене опасен развитием массивных гематом забрюшинного пространства.

Во время введения фибринолитических средств нет необходимости в на­значении антикоагулянтов. После завершения тромболизиса должен быть на­значен гепарин для предотвращения прогрессирования тромбообразования в венозной системе и малом круге кровообращения.

Антикоагулянтная терапия является неотъемлемой составной частью лю­бого способа лечения острого венозного тромбоза и ТЭЛА. Гепарин должен быть применен, как только обоснованно заподозрено наличие этой патологии. Продолжительность его применения не должна быть меньше 10-14 дней. Пе­ред снижением дозы гепарина и его полной отмены следует назначить непря­мые антикоагулянты. Продолжительность антикоагулянтной терапии у боль­ных, перенесших ТЭЛА, до сих пор дискутируется. Учитывая довольно час­тые рецидивы венозного тромбоза, целесообразно продолжить ее после вы­писки больного из стационара в течение не менее 3-6 месяцев. Пациенты, ко­торые получали лечение по поводу ТЭЛА, должны быть в обязательном по­рядке взяты под диспансерное наблюдение хирурга и кардиолога. Помимо общеклинического обследования им следует выполнять перфузионное скани­рование легких, что позволяет своевременно распознать постэмболическую окклюзию главных легочных артерий и формирование постэмболической ги-Пертензии малого круга кровообращения.

Профилактика

Такое тяжелое заболевание как ТЭЛА значительно легче предотвра­тить, чем лечить. Вот почему хирурги, наряду с врачами других специаль­ностей, должны уделять самое пристальное внимание вопросам профилак­тики эмболии.

Вторичная профилактика эмболии (эффективное лечение венозного тромбоза), суть которой изложена выше, должна быть неотъемлемым компо­нентом ее лечения, так как часто больные погибают от рецидива заболева­ния. Такой лечебный подход требует значительных финансовых затрат на диагностические и лечебные средства. Вот почему логичнее заниматься про­филактикой венозного тромбоза, предотвращая тем самым возможность ле­гочной эмболии.

Первичной профилактикой ТЭЛА путем предотвращения развития тромбоза в системе нижней полой вены должны заниматься врачи всех спе­циальностей. Неспецифические ее методы должны применяться у всех без исключения стационарных больных. Они заключаются в максимально ран­ней активизации больных и сокращении длительности постельного режи­ма, эластической компресии нижних конечностей, проведении специаль­ной прерывистой пневматической компрессии ног либо использовании специальной «ножной педали» у лиц, вынужденных соблюдать постель­ный режим.

Общеизвестно, что венозный тромбоз и легочная эмболия остаются доми­нирующим общим послеоперационным осложнением. Статистика послеопе­рационных венозных тромбоэмболических осложнений поистине угрожаю­щая. После различных общехирургических оперативных вмешательств тром­боз глубоких вен нижних конечностей развивается, в среднем, у 29 % больных. Он развивается также после 19 % гинекологических операций, 38 % чрезпу-зырных аденомэктомий. Частота развития тромбоза у больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава, достигает 59 % [6, 7].

Симптомы тромбоза глубоких вен могут появляться не сразу после хирур­гического вмешательства, а спустя больший или меньший промежуток време­ни, в течение которого он нарастает, иногда уже после выписки пациента из стационара. Кроме того, венозный тромбоз может протекать вообще бессимп­томно. Иногда первым и единственным проявлением подобного тромбоза яв­ляется массивная тромбоэмболия легочных артерий.

Риск развития тромбоэмболических осложнений неодинаков у разных категорий больных, и эта опасность может быть оценена с помощью обще­известных факторов риска. Послеоперационные тромбоэмболические ос­ложнения действительно угрожают пациентам в возрасте старше 60 лет, страдающим недостаточностью кровообращения, онкологическими забо­леваниями, варикозным расширением вен, имеющим костную травму или получающих лечение эстрогенами. Эта угроза многократно возрастает в случаях продолжительных оперативных вмешательств под общим обезбо­ливанием, длительного постельного режима и, особенно, если больной ра-

нее уже перенес легочную эмболию или венозный тромбоз. Опасность ве­нозных тромбоэмболических осложнений особенно велика у лиц с тромбо- филиями, то есть с врожденными дефектами различных факторов сверты­вания крови и фибринолиза (дефицит антитромбина III, протеинов С и S; лейденовская мутация, антифосфолипидный синдром, миелопролифера-тивные заболевания и др.). Для практических целей обычно выделяют три степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических ослож­нений: низкую, умеренную и высокую (табл. 2). Их опасность, имеющаяся у всех без исключения больных, диктует необходимость принятия профи­лактических мер во всех без исключения случаях. В тоже время выбор способа профилактики зависит от степени риска развития венозных тром­боэмболических осложнений (табл. 3). Поскольку источником эмболиза-ции малого круга кровообращения являются тромбозы в системе нижней

Дата добавления: 2015-07-12