Эндоваскулярная хирургия: возможности и перспективы

В.И.Прокубовский, С.А.Капранов

Рентгенохирургия (РХ), возникшая на стыке хирургических дисциплин и рентгенологии, в последние 30 лет стала самостоятельным направлением кли­нической медицины. Она объединяет эндоваскулярную хирургию (ЭХ), чрес-кожные вмешательства на желче- и мочевыводящих путях, стентирование тра­хеи, бронхов, пищевода, толстой кишки, проведение ортопедических операций, удаление инородных тел под контролем рентгеноскопии и др.

Эндоваскулярная хирургия - наиболее часто применяемый в лечебной практике раздел. Ее отличительные черты: внутрисосудистый, как правило, чрескожный доступ; непосредственное воздействие на очаг патологии под рентгеновским контролем, малая травматичность, высокая эффективность, короткий период реабилитации. Без преувеличения можно сказать, что это -медицина XXI столетия.

Интенсивное развитие эндоваскулярной хирургии началось в 70-80 годы прошлого столетия. Ему предшествовало совершенствование техники и методов рентгеноконтраст-ного исследования сердца и сосудов, а также пионерские разработки ряда исследователей.

1953 г. - V.Rubio Alvarez et al. выполнили катетерную вальвулопластику младенцу со стенозом легочной артерии.

1964 г. - C.Dotter, MJudkins сообщили о применении системы коаксиальных катете­ров для восстановления проходимости артерий таза и нижних конечностей.

1966 г. - W.Rachkind, MJudkins выполнили детям с транспозицией магистральных со­судов баллонную атриосептостомию. Возраст пациентов от 15 дней до 6 недель. Их состоя­ние в сроки от 4 до 9 месяцев удовлетворительное.

1967 г. - W.Porstmann трансфеморальным доступом ивалоновым окклюдером закрыл открытый артериальный проток.

1971 г. - Ф.А.Сербиненко, использовав транскаротидный доступ, перекрыл съемным баллоном артерио-венозные фистулы головного мозга.

1971 г. - J.Rosch сообщил об эмболизации артерий желудка больной с кровоточащей язвой.

1974 г. - A.Gruntzig, H.Hopff применили сконструированный ими баллонный катетер Для восстановления проходимости периферических артерий.

1977 г. - A.Gruntzig выполнил баллонную ангиопластику стенозированных коронар­ных артерий.

Разработанные этими исследователями методы легли в основу технологий, которые создали базу эндоваскулярной хирургии.

Становление ЭХ в СССР произошло в 70-е годы 20 века. Его, по-видимому, следует связать с первыми фундаментальными работами Ф.А.Сербиненко (1971,1974). Закономер­но, что развитие ЭХ происходило в клиниках, занимавшихся сердечно-сосудистой хирур­гией и имевших квалифицированную ангиографическую службу, которыми руководили А.Н.Бакулев, В.И.Бураковский, А.А.Вишневский, В.В.Куприянов, Б.В.Петровский,

•Савельев, А.А.Шалимов и др. Организационные начала эндоваскулярной хирургии были заложены приказом министра здравоохранения СССР Б.В.Петровского о создании центров внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований. Вне­дрение в широкую медицинскую практику методов эндоваскулярной хирургии способ­ствовал Всесоюзный центр (И.Х.Рабкин), который провел десять симпозиумов по ангиог­рафии и эндоваскулярной хирургии.

Б.В.Петровский и И.Х.Рабкин (1987) выделили пять разделов ЭХ: рентге-ноэндоваскулярную окклюзию, рентгеноэндоваскулярную дилатацию, эндо-васкулярное протезирование, регионарную перфузию, удаление инородных тел. На сегодняшний день это деление не отвечает изменениям в ЭХ, произо­шедшим в связи с внедрением в практику новых инструментов и технологий. Мы считаем более целесообразным подразделение ЭХ по анатомическому принципу - эндоваскулярная: кардиохирургия, ангиохирургия, хирургия лег­ких, нейрохирургия, хирургия органов брюшной полости, забрюшинного про­странства и таза. Это деление ЭХ в значительной мере соответствует специа­лизации врачей-рентгенохирургов.

Эндоваскулярная кардиохирургия

Ее основные направления - лечения врожденных и приобретенных поро­ков сердца, ишемической болезни сердца, удаление инородных тел.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

Приоритеты в становлении и развитии эндоваскулярной хирургии в этой области принадлежат сотрудникам НЦССХ им.А.Н.Бакулева. Ю.С.Петросян впервые в мире с успехом выполнил эмболизацию врожденной коронарно-сердечной фистулы (1982). Он же впервые в СССР применил баллонную ат-риосептостомию (1967), катетерную вальвулопластику врожденного стеноза аортального клапана (1988), баллонную ангиопластику коарктации аорты (1983) и периферических стенозов легочной артерии (1987).

Б.Г.Алекян впервые в России выполнил стентирование при стенозах периферических ветвей легочной артерии, коарктации и рекоарктации аорты, брахиоцефального ствола. Первую эндоваскулярную баллонную ангиопластику легочной артерии выполнили в 1984 году Ю.В.Паничкин и И.Х.Рабкин, Л.Н.Готман. Впервые в нашей стране перекрыл от­крытый артериальный проток по методике Porstmann Ю.Ф.Некласов.

В 80-е и последующие годы методики ЭХ находят широкое применение в лечении ВПС. Были разработаны методики эндоваскулярных вмешательств, показания и противо­показания к их применению, ведение до- и послеоперационного периодов.

В 1999 В.А.Гарибян с соавт. сообщили о 500 больных в возрасте от 18 дней до 6 месяцев с различными врожденными пороками «синего типа», которым для спасения жизни были произведены баллонная или ножевая атриосептостомия. Авторы считают, что эти вмеша­тельства, являясь паллиативными, не уступают по эффективности хирургической опера­ции, менее травматичны, технически проще и могут быть выполнены в первые часы и дни жизни больного, что позволяет пациенту дожить до того момента, когда можно выполнить радикальную корригирующую операцию.

В 1981 году сотрудниками факультетской хирургической клиники 2 МОЛГМИ им.Н.-И.Пирогова и РТИ АН СССР им.Минца (В.С.Савельев и соавт.) был создан и применен в

клинической практике оригинальный метод радикального лечения открытого артери­ального протока с использованием трансвенозного доступа. Метод был более прост в ис-лнении, безопасен, надежен по сравнению с существующими зарубежными аналогами. В 1*994 _ГОДу В.И.Прокубовский и С.В.Савельев доложили о 284 пациентах в возрасте от 2 до 43 лет, которым был полностью перекрыт открытый артериальный проток (94.4 % наблю­дений) по этой методике. Частичное перекрытие протока отмечено еще у 9 больных (3 %); у S больных боталлоокклюзия не удалась. Методика трансвенозной боталлоокклюзии позво­ляла надежно закрыть протоки только конической и цилиндрической формы диаметром от 2 до 8 мм. В дальнейшем эту методику использовал Л.С.Коков.

В 1994 году окклюзию открытого артериального протока спиралями Gianturco произ­вел Б.Г.Алекян. Н.А.Борисова с соавт. за период с 1999 по 2001 годы выполнили спираль­ную окклюзию открытого артериального протока у 60 больных с положительным результа­том в 97 % наблюдений. В 2002 году К.Э.Карденас с соавт. сообщили о полной окклюзии ОАП у 296 больных (98.3 %) спиралями Gianturco. Только у 5 больных из-за извитости про­тока его эмболизация не удалась. При обследовании больных в сроки от 6 месяцев до 7 лет стойкий эффект эмболизации выявлен в 98 % наблюдений.

При стенозах легочной артерии баллонная вальвулопластика может быть, по мне­нию Б.Г.Алекяна и сотрудников (2002), альтернативой хирургической операции. Авторы зафиксировали положительные результаты после вальвулопластики у 539 больных в 93.8 % наблюдений, отрицательные в 6.2 %. Очень эффективна баллонная ангиопластика у детей младшего возраста с критическим легочным стенозом, высоким градиентом давления между правым желудочком и легочной артерией (60-110 мм рт. ст.), высоким давлением в правом желудочке. Несмотря на крайнюю тяжесть состояния больных эндоваскулярное вмешательство относительно безопасно по сравнению с хирургической операцией.

Самый большой в России опыт транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВ) стеноза аорты накоплен в НЦССХ им.А.Н.Бакулева. Сотрудниками центра (Б.Г.Алекян и др.) за 10 лет, начиная с 1988 года, ТЛБВ произведена 128 детям в возрасте от 28 дней до 6 лет с клапанным (111) и подклапанным мембранозным стенозом (17).

Хорошие результаты в сроки до 7 лет отмечены у 75 % детей с клапанным стенозом, опери­рованных в возрасте до одного года, и у 56,7 % — оперированных в возрасте от одного года и старше. При мембранозном стенозе хорошие результаты получены только у 29,4 % больных. Б.Г.Алекян и др. считают баллонную вальвулопластику клапанного стеноза аорты эффектив­ным методом лечения, т.к. процедура позволяет снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50 % у большинства больных.

Коарктация аорты. Об успешном эндоваскулярном лечении этого порока опубликова­ли работы В.А.Салин, В.К.Сухов, Л.С.Коков, Б.Е.Шахов и др. В 2002 году В.Ф.Харпунов и др. привели данные о транслюминальной баллонной ангиопластике у 122 больных с коарк-тацией и 51 с рекоарктацией аорты. При безуспешной баллонной ангиопластике 11 боль­ным выполнено стентирование. Изучение ближайших и отдаленных результатов установи­ло, что успех транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) достигает 92 %. Отлич­ные результаты стентирования отмечены во всех наблюдениях.

ТЛБ А является методом выбора при периферических стенозах легочной артерии, т.к. хирургическая операция возможна только при проксимальных поражениях.

М.Г.Пурсанов и др. (2002) сообщили о результатах ТЛБА и стентирования у 172 пациен­тов с различными ВПС и обструктивными процессами в 235 артериальных сегментах. Воз­раст больных от 15 дней до 34 лет. Успех (увеличение просвета сосуда на 50 % и более) отме­чен после ТЛБА в 157 (66.8 %), а после стентирования в 25 (96.1 %) случаях. Анализ получен г

ных данных показал, что после ТЛБА 51.5 % дилатированных сегментов достигали нормаль­ных и субнормальных размеров, а стентирование позволило в 96 % наблюдений увеличить просвет стеноза до приемлемых величин. Таким образом, ТЛБА подготавливает больного к последующей корригирующей операции, соответственно, в 51.5 % и 96 % наблюдений.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Несмотря на то, что первое успешное закрытие ДМПП с помощью эндо-васкулярной техники было выполнено еще в 1978 году T.D.King и N.Y.Mills, этот метод стал активно применяться только в последнее десятилетие. Этому способствовало создание окклюзирующих устройств E.B.Sideris (1988) и сис­темы Amplatzer Septae Occluder. О первом в России закрытии ДМПП в 1998 году сообщили Б.Г.Алекян с сотрудниками. Они же в 2002 привели дан­ные о применении окклюдеров Сидернса и Амплатца у 23 больных с ДМПП. Непосредственный хороший результат получен у 20 из них. В том же году В.И.Варваренко с соавт. (Томск) сообщили о своем опыте закрытия ДМПП окклюдером Сидериса у 20 больных в возрасте от 13 месяцев до 17 лет. Диа­метр дефекта от 9 до 25 мм. Авторы отметили, что перестройка внутрисердеч-ной гемодинамики после эндоваскулярной коррекции порока не отличается от гемодинамики после оперативного лечения.

А.В.Иваницкий с соавт. (2001) сообщили о первом опыте закрытия ДМПП отечественным окклюдером Кручинина-Карпенко. Достаточную герметичность устройство обеспечило 8 больным. У 2 больных закрыть дефект не удалось.

Ю.С.Петросян, его преемник Б.Г.Алекян, их сотрудники и другие рентге-нохирурги использовали методы эмболизации, баллонной ангиопластики, стентирования, применение окклюзирующих устройств для радикального и паллиативного лечения редких ВПС: аортолегочного окна, стенозов митраль­ного и трикуспидального клапанов, а также последствий и осложнений корри­гирующих операций Блэлока-Тауссиг, Фонтена, Росстели и др.

Приобретенные пороки сердца

В развитии этого раздела эндоваскулярной хирургии в нашей стране приоре-тет принадлежит ВАСилину и В.К.Сухову (1981). Они сконструировали ориги­нальный баллонный катетер для эндоваскулярной вальвулопластики врожден­ных и приобретенных стенозов клапанов сердца. Его преимущества перед анало­гичными зарубежными конструкциями заключались в возможности создания дозированного эластичного воздействия на створки клапана и быстрого опорож­нения баллона при проведении вальвулопластики. Авторы впервые в России ста­ли применять при эндоваскулярных вмешательствах на сердце наряду с рентге­новским ультразвуковой контроль. Это способствовало повышению уровня безо­пасности процедуры и обеспечивало раннее выявление осложнений.

В 1990 году В.К.Сухов сообщил о 127 больных со стенозами митрального, аортального или трикуспидального клапанов ревматической этиологии, которым была выполнена баллонная вальвулопластика. При митральном стенозе был применен трансвенозный антеградныи доступ с введением катетера через межпредсердную перегородку в полость левого сердца. При аор­тальном стенозе применено ретроградное введение катетера через бедренную артерию.

В 2002 году В.А.Силин, В.К.Сухов и др. привели данные о баллонной вальвулоплас-ке митрального стеноза у 1300 больных с летальностью 0.9 % и осложнениями различ-ой степени тяжести в 11.4 % случаев. Авторы отмечают улучшение состояния больных, то обусловлено увеличением митрального отверстия после вмешательства в 3.5-4 раза, _и снижением градиента давления между левым предсердием и желудочком в 3-4 раза. Они установили, что 72 % обследованных больных возвратились к труду. В 1991 году Л С Коков впервые в России применил баллонную вальвулопластику у беременных жен­щин со стенозом митрального клапана. В 2002 году он сообщил о 52 беременных пациен­тках, страдающих митральным стенозом, которым была выполнена баллонная вальву­лопластика. Сроки беременности - 12-38 недель. Из-за развития сердечной недостаточ­ности и отека легких в 12 наблюдениях вмешательство проводилось в экстренном поряд­ке Летальность - 0 %, одно тяжелое осложнение - гемоперикард. У 47 пациенток нор­мальные роды, у 4 - кесарево сечение.

Аортальный стеноз. Показания к проведению баллонной вальвулоплас­тики при этом пороке имеют значительные ограничения. К тому же результа­ты эндоваскулярного вмешательства недостаточно эффективны.

Е.Д.Есипович с соавт. (2002) приводят данные о 46 взрослых пациентах с изолирован­ным клапанным стенозом аорты, которым выполнена баллонная вальвулопластика. Ос­ложнения отмечали у 11 пациентов (23.9 %), в том числе гемоперикард (7), нарушение моз­гового кровообращения (1), инфаркт миокарда, артифициальная аортальная недостаточ­ность. Летальность на госпитальном этапе 6.5 %. Б.Е.Шахов считает, что баллонная вальву­лопластика является альтернативным методом для пациентов с аортальным стенозом, ос­ложненным сердечной недостаточностью. Она позволяет вывести больного из тяжелого состояния и подготовить его к радикальной операции.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Методы эндоваскулярной хирургии нашли очень широкое применение в лечении ИБС и ее осложнений. Ежегодно в мире производится около милли­она эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Ведущее место среди них занимают транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) и стентирование, реже применяются лазерная ангиопластика, атер- и тромбэк-томия посредством специальных устройств.

Первую в мире баллонную ангиопластику коронарных артерий выполнил A.Gruntzig (1977), в нашей стране И.Х.Рабкин (1982). О первом стентировании коронарных артерий в 1986 году сообщили независимо друг от друга J.Puel с соавт. и U.Sigwart с соавт. О первом коронарном стентировании в России было сообщено в 1995 году (З.Г.Нацвлишвили).

Существенный вклад в решение теоретических и практических задач эндоваску­лярной хирургии ИБС внесли отечественные ученые С.А.Абугов, Б.Г.Алекян, В.А.Ива­нов, Д.Г.Иоселиани, А.Н.Самко, А.П.Савченко, В.В.Частухин и др. Ими разработаны ос­новные вопросы методики и тактики эндоваскулярного лечения, показаний и противо­показаний, оценки результатов при одно- и многососудистых стенозах коронарных ар­терий, при их хронических окклюзиях, при инфаркте миокарда и нестабильной стено­кардии, при поражении основного ствола левой коронарной артерии, при устьевых, би­фуркационных и протяженных обструктивных процессах; при ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, при рецидивах коронарной ишемии после шунтирующих операций.

Большую роль в развитии ЭХ ИБС, повышении качества лечения, улуч­шении ближайших и отдаленных результатов сыграло применение коронар­ных стентов. Проведение рандомизированного многоцентрового исследова­ния BENESTENT-II, включавшего 824 больных из 40 центров, показало боль­шие возможности коронарных стентов Palmaz-Schatz, покрытых гепарином, а также большие преимущества стентирования перед ТБА коронарных арте­рий. В частности, количество осложнений и рестенозов при применении стен­тов было значительно ниже, чем при баллонной ангиопластике.

О возможностях и достижениях ЭХ ИБС следует судить по результатам лечения. По данным отечественных и зарубежных ученых ангиографический успех при однососудистых поражениях коронарного русла колеблется в пре­делах от 89.4 % до 96.5 % после ТБА и от 96.5 % до 100 % после стентирования. При многососудистых поражениях непосредственный успех несколько ниже: после ТБА от 85 % до 95 % и после стентирования от 96 % до 99 %. Количество летальных осложнений при однососудистых поражениях от 0 до 1.5 %, инфар­ктов миокарда от 0.8 до 3 %, острых окклюзии от 1.5 % до 3 %. Эндоваскуляр-ные вмешательства при хронических окклюзиях коронарных артерий связаны с определенными трудностями из-за невозможности провести проводник в дистальное русло. Поэтому успех в этой ситуации варьирует в пределах 47-80 %. Применение атерэктомических устройств и лазерной ангиопластики оказалось недостаточно эффективным для реканализации окклюзии.

ТЛБА коронарных артерий при остром инфаркте миокарда (ОИМ) стала применяться в начале 80-х годов (J.Meyer et al., J.Hartzler et al.). Непосред­ственный успех вмешательства достигал 90 % при однососудистом пораже­нии. Отмечалась невысокая частота осложнений и низкая госпитальная ле­тальность. Через 3 года были живы до 92 % больных. В дальнейшем было от­мечено, что проведение при ОИМ только ТБА без тромболизиса обеспечивает снижение в 2-5 раз количества сердечных и других осложнений, частоту ост­рой окклюзии, необходимость применения экстренного АКШ. Несмотря на обнадеживающие непосредственные результаты ТБА, после нее отмечаются реокклюзии инфаркт-связанной артерии у 5-10 % пациентов, рестенозы в от­даленном периоде у 35-50 %. С внедрением техники стентирования успех ле­чения ОИМ составил 97-100 %, летальность снизилась до 0-1.5 %. При этом частота тромбоза стента была 0-5 %.

Г.Д.Иоселиани с соавт. (2002) сообщили о 498 больных с ОИМ. По поводу резидуаль-ного стеноза и диссекции после ТБА 85 из них выполнено стентирование. Только баллон­ная ангиопластика сделана 413 больным. Наблюдение авторов подтверждает преимуще­ства стентирования перед ТБА. После имплантации стента в инфаркт-зависимую артерию ангиографических успех отмечен в 100 %.

У больных с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, успех ТБА был отмечен в 62-98 % наблюдений, а выживаемость в 55-70 %. Применение эндоваскулярных вмешательств при ИБС с низкой фракцией выброса способствует улучшению сократительной способно­сти миокарда левого желудочка. Дилатация и стентирование стенозированных аорто- и маммарокоронарных шунтов значительно улучшает состояние больных.

Благодаря эффективности, малой травматичности, снижению уровня зат­рат в последние годы методы эндоваскулярной хирургии при ИБС стали при­меняться чаще, чем хирургические шунтирующие операции. Тем не менее в этой области имеется достаточно нерешенных проблем, обусловленных опасно­стью рестенозов дилатированных, реканализованных и стентируемых сосудов. Определенные перспективы связывают с медикаментозной профилактикой ре­стенозов и реокклюзии (аспирин, тиклопидин, РеоПро и др.) и применением стентов, покрытых цитостатиками, включая ингибиторы пролиферации клеток.

---

Дата добавления: 2015-07-12