Коарктация аорты

Коарктация аорты (лат. coarctatio —
сжатие) — врожденное сужение или
полная атрезия аорты в области ар-
териальной связки, проявляющаяся
нарушением гемодинамики. Сте-
пень сужения аорты колеблется в
широких пределах — от полной ат-
резии до небольшой степени суже-
ния. Принято выделять тубулярный
и мембранозный типы сужения. Од-
нако часто при наличии умеренного
тубулярного сужения в просвете до-
полнительно определяются мембра-
на или утолщенный валик внутрен-
ней оболочки аорты. Среди наших
пациентов чисто тубулярный тип
сужения встретился только в 30 %
случаев, а в 70 % тип сужения был
мембранозный или сочетанный.

Коарктация аорты может сочета-
ться как с открытым артериальным
протоком, так и с другими врож-
денными пороками сердца. В зави-
симости от отношения места суже-
ния к месту впадения артериально-
го протока выделяют предуктальный
и постдуктальный варианты коарк-
тации аорты. Проток может быть
функционирующий и закрытый.

Первые работы по КТ-диагности-
ке коарктации аорты опубликованы
J.D.Gubwin и др. (1981), J.V.Cholan-
keril и др. (1981). Однако компью-
терные томографы I— III поколений
обладали недостаточной скоростью
сканирования, чтобы следовать по
ходу аорты за движением контраст-
ного вещества, введенного болюсом.
С появлением спиральных компью-
терных томографов, позволяющих
получить односекундные и субсе-
кундные срезы, появилась возмож-
ность выполнять исследование аор-
ты на всем протяжении следования
болюса. Это значительно расшири-
ло возможности КТ-диагностики
коарктации аорты [Черняк Б.Б. и

Рис. 2.93. Коарктация аорты (полный перерыв).

а — томограммы на различных уровнях: 1 — контрастированная дуга аорты; 2 — суживаю-
щийся участок аорты дистальнее начала левой подключичной артерии; 3 — неконтрастирую-
щийся тяж на месте аорты; 4 — постстенотическое расширение аорты; б — трехмерная ре-
конструкция аорты того же больного. Место полного перерыва аорты (1).

др., 2000; Никитаев Н.С. и др., 2001;
Lupetin A.R. et al., 1985; Vaid Y. et
al., 1987; Graeter T. et al, 1993; Bec-
ker С et al., 1997; Rankin S.C., 1999].
Исследование мы проводили на
спиральном компьютерном томо-
графе «Tomoscan SR7000» фирмы
«Philips». После выполнения пря-
мой топограммы (сканограммы)
грудной клетки исследование про-
водили в режиме нормального ска-
нирования с шагом стола 5—10 мм.
Необходимо отметить, что нативная
КТ не позволяла выявить коаркта-
цию аорты. Она давала возможность
только ориентировочно оценить со-
стояние органов грудной клетки и
выбрать поле исследования для СКТ
с контрастированием. Начальная
граница исследования для СКТ с
контрастным усилением обязатель-
но включала плечеголовные сосуды,
конечная — зависела от ситуации,
но чаще всего исследование оканчи-
валось на уровне диафрагмального
контура сердца. Пациенту в кубита-
льную вену вводили от 30 до 80 мл
(в зависимости от массы тела боль-
ного) контрастного вещества (визи-
пак, ультравист) со скоростью 2—

3 мл/с. Задержка сканирования от
начала внутривенного введения
контрастного вещества составляла
20 с, ширина пучка — 5 мм, индекс
реконструкции — 4. КТ-признаками
коарктации аорты являются: 1) пря-
мыми — сужение аорты в типичном
месте; 2) косвенными — расшире-
ние восходящего отдела и дуги аор-
ты, изгиб аорты в начальной части
нисходящего отдела, постстенотиче-
ское расширение аорты, увеличение
диаметра межреберных и внутрен-
них грудных, а также плечеголовных
артерий, градиент контрастирова-
ния до и после коарктации.

Исследование показало, что СКТ
с болюсным усилением дает воз-
можность обнаружить коарктацию
любой степени: от полного переры-
ва (рис. 2.93) до умеренного суже-
ния. Коарктация аорты тубулярного
типа (рис. 2.94, а), выявляемая за
счет изменений наружного контура
аорты, достаточно легко определя-
ется при СКТ. Однако коарктацию
в виде мембраны по прямым при-
знакам обнаружить сложнее. Мемб-
рана редко выявляется на КТ ска-
нах. На этот тип коарктации указы-

Рис. 2.94. Трехмерное изображение тубулярного типа коарктации.

а — до операции: 1 — место сужения; 2 — постстенотическое расширение; б — после опера-
ции — резекции аорты с анастомозом конец в конец: 1 — зона анастомоза; 2 — сохранивша-
яся гипоплазия дистальной части дуги аорты.

вают только косвенные признаки:
сужение по наружному контуру на
небольшом протяжении (0,5 см);
большое постстенотическое расши-
рение при небольшом сужении;
градиент контрастирования при не-
большой степени сужения; несоот-
ветствие большой величины гради-
ента давления между верхними и
нижними конечностями и малой
степенью сужения. Для лучшей ви-
зуализации мембранозного типа су-
жения необходимо уменьшать шаг
сканирования до 2—3 мм, а следо-
вательно, одновременно сокращать
протяженность зоны исследования.

Трудной для диагностики оказа-
лась гипоплазия аорты между левой
общей сонной и левой подключич-
ной артериями, так как сканирова-
ние дуги аорты ведется в продоль-
ном направлении. В этом случае
бывает трудно решить, имеется ли
истинная гипоплазия или в срез по-
пала только часть сечения дуги аор-
ты. Толщина выделяемого слоя при
реконструкции изображения в этом
случае должна быть не более 3—
4 мм. Обязательно построение
изображения 3D, которое является
основным в диагностике этой пато-
логии (см. рис. 2.94, б).

Спиральная КТ с болюсным вве-
дением контрастного вещества по-

зволяет построить трехмерное изоб-
ражение аорты, которое при коарк-
тации улучшает визуализацию зоны
поражения, дает возможность оце-
нить ее со всех сторон и наглядно
выявить дополнительные измене-
ния.

Неоднозначен взгляд на сужение
дистальной части нисходящего и
супраренального отделов аорты.
Во-первых, сужение возможно
вследствие аортита, при котором
стенка аорты значительно утолще-
на, а ее просвет резко сужен (см.
рис. 2.83). Во-вторых, сужение воз-
можно за счет врожденной гипо-
плазии, когда сужение аорты отме-
чается по наружному контуру (рис.
2.95) при нормальной толщине
стенки.

СКТ позволяет оценить результа-
ты оперативного вмешательства при
коарктации аорты. Если до опера-
ции как на продольных сканах, так
и при построении трехмерного
изображения определялось сужение
аорты, то после резекции суженного
участка и наложения анастомоза ко-
нец в конец восстанавливается про-
ходимость аорты, что определяется
на поперечных срезах и на трехмер-
ном изображении (см. рис. 2.94).
При этом исчезает престенотиче-
ский изгиб после отхождения левой

Рис. 2.95. Врожденная гипоплазия аор-
ты на уровне чревного ствола.

1 — диаметр аорты 5 мм; 2 — ножка диа-
фрагмы.

подключичной артерии. В случае
развития в отдаленные сроки после
операции рекоарктации участок су-
жения определяется в области ана-
стомоза. При выполнении истмо-
пластики заплатой, что было приня-
то в 60—80-е годы, на нативных
КТ-сканах выявляется уплотненный
пластический материал по задне-
латеральной поверхности аорты.
В случае его растяжения видно
аневризматическое выпячивание в
этой зоне, а при прорезывании
швов — свищ в средостение и в
бронх. При аллопротезировании по-
сле операции на месте коарктации
визуализируется кольцевидной фор-
мы протез с плотными стенками,
диаметром около 2 см, на протя-
жении 2—4 см, а на изображении
3D — исчезновение коарктации
(рис. 2.96). В случае прорезывания

Рис. 2.96. Коарктация аорты.

а — до операции: трехмерная реконструк-
ция — зона сужения (1); б — после опера-
ции: томограмма — сосудистый протез в
виде кольцевидной структуры (1); в — после
операции: трехмерная реконструкция — от-
сутствие сужения (1).

Рис. 2.97. Ложная аневризма (1) в об-
ласти анастомоза после аллопротезиро-
вания по поводу коарктации аорты.
Сосудистый протез (2).

швов, как правило, в области про-
ксимального анастомоза образуется
ложная аневризма (рис. 2.97). При
болюсном усилении контрастирует -
ся как аневризма, так и протез,
что указывает на его проходимость.
В последнее время возрос интерес к
оценке послеоперационных резуль-
татов в связи с появлением нового
вида оперативного вмешательства
при коарктации аорты — эндоваску-
лярной ангиопластики с помощью
вводимых в аорту баллонов [Илю-
хин В.В., Хаджибеков М.Х., 1990;
Allen H.D. et al., 1986; Erbel R. et al.,
1990]. С помощью спиральной КТ
можно оценить результаты баллон-
ной дилатации коарктации аорты.
Поперечные срезы и трехмерное
изображение свидетельствуют об
исчезновении суженного участка.
В некоторых случаях на поперечных
срезах определяется надрыв интимы
в зоне манипуляций. Однако возмо-
жен неполный разрыв мембраны
(или складки интимы) с сохранени-
ем градиента давления. В некото-
рых случаях после дилатации обра-
зуется аневризматическое расшире-
ние в зоне манипуляций, которое
четко выявляется при КТ-исследо-
вании.

Таким образом, спиральная КТ
позволяет обнаружить коарктацию,
оценить ее степень и выявить
послеоперационные осложнения.
СКТ не уступает по результативно-
сти ангиографии, является более
безопасным методом исследования,
особенно у маленьких детей, и дает
возможность оценить состояние
окружающих аорту органов грудной
клетки.

Дата добавления: 2015-10-21