КТ-диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма состав-
ляет 6 % среди аневризм аорты. Она
чаще встречается в грудном отделе.

Расслоение стенки аорты начи-
нается с появления дефекта в ее
интиме. Этот дефект позволяет по-
току крови расслоить стенку аорты
на большом протяжении, в резуль-
тате чего появляется второй, лож-
ный канал. Первый канал называ-
ется истинным. Отходящие от аор-
ты артерии могут начинаться как
от истинного, так и от ложного ка-
нала.

Роль компьютерно-томографиче-
ского исследования в диагностике
разрыва или расслоения аорты оце-
нивают высоко М. Oudkerk и соавт.
(1983), R. Balm и соавт. (1994),
M.L. Gavant и соавт. (1995),
G. Marchal, J. Bogaert (1998) и др.

КТ-исследование без примене-
ния контрастного усиления позво-
ляет только в 33 % случаев выявить
расслоение. Как свидетельствуют
литературные и наши данные, мож-
но выделить 7 косвенных призна-
ков расслоения аорты, выявляемых
при бесконтрастном исследовании,
и 2 прямых — при введении конт-
растного вещества.

Косвенными признаками явля-
ются:

• изменение формы аорты с круг-
лой на овальную;

• наличие кальцината в просвете
аорты на расстоянии более 1 см от
стенки;

• глыбка кальцината, располо-
женная у стенки перпендикулярно
к ней;

• цепочка мелких кальцинатов в
просвете аорты;

• прямолинейная поверхность
тромба;

• симптом «двух вершин» — ко-
льцевидный тромб с двумя высту-
пами, вершины которых обращены
друг к другу (рис. 2.78);

• парааортальное скопление жид-
кости.

Прямые признаки выявляют при
внутривенном введении контраст-
ного вещества (рис. 2.79):

• наличие двух каналов — истин-
ного и ложного;

• обнаружение отслоенной инти-
мы [Prokop M., Debatin J.F., 1997].

Косвенные признаки позволяют
только заподозрить расслоение аор-
ты, но не являются окончательными
при решении этого вопроса. Так,
изменение в сечении формы аорты с
круглой на овальную возможно при
наличии аневризмы, но без ее рас-
слоения. К тому же необходимо по-
мнить, что расслоение аорты может
происходить без увеличения ее диа-
метра (см. рис. 2.79). Кальцинат в
просвете даже на большом расстоя-
нии от стенки может оказаться уча-
стком обызвествления тромба, а не
кальцинатом в отслоенной интиме.
Наличие глыбки кальцината, пер-
пендикулярной к стенке аорты, или
цепочки мелких кальцинатов в про-
свете аорты является довольно точ-
ным признаком расслоения аорты.
Пристеночные тромбы в аневризмах
имеют вогнутую поверхность, и об-
наружение ровной, линейной по-
верхности тромба является доста-
точно убедительным признаком рас-
слоения. Однако необходимо отме-
тить, что такой тромб, а также
тромб с двумя вершинами встреча-
ются редко и без контрастного уси-
ления трудно различимы.

Парааортальное скопление жид-
кости, а при исследовании грудной
клетки появление ее в перикарде, в

Рис. 2.78. Расслаивающая аневризма.

1 — два контрастированных канала; 2 —
симптом «двух вершин» и отслоенная инти-
ма.

плевральной полости скорее явля-
ются признаками разрыва (или на-
чинающегося разрыва) аорты, а не
расслоения аорты. Для получения
прямых, достоверных признаков

Рис. 2.79. Расслаивающая аневризма
нормального диаметра.

1 — отслоенная интима; 2 — два канала, от
одного из которых берет начало верхняя
брыжеечная артерия — 3.

Рис. 2.80. Расслаивающая аневризма
нисходящего отдела грудной аорты.

1 — определяется входное отверстие в лож-
ный канал; 2 — отслоенная интима.

расслоения необходимы внутривен-
ное введение контрастного вещества
и серийная съемка на уровне, подо-
зрительном на расслоение. Такая
съемка называется динамической
компьютерной томографией (ДКТ).
По данным А.В.Араблинского и со-
авт. (1989), даже ДКТ с болюсным
усилением изображения только в
89 % случаев позволяет обнаружить
расслоение аорты. Необходимо
знать, что при тонкой интиме и
плотном заполнении истинного и
ложного каналов можно не обнару-
жить расслоения, так как происхо-
дит «засветка» интимы и два канала
определяются как один. Чтобы из-
бежать этого, необходимо вести
съемку как в момент поступления
контрастного вещества в интересу-
ющую зону, так и в момент его про-
хождения и выведения из зоны. По-
скольку контрастированная кровь
раньше поступает в истинный ка-
нал, а затем в ложный, то они легко
определяются на сканах. При про-
хождении контрастного вещества
первым освобождается от него ис-
тинный канал, что дополнительно
помогает в постановке правильного
диагноза. Учитывая это, необходимо
правильно спланировать исследова-
ние. Надо помнить, что контрастное

вещество, введенное внутривенно,
поступает в восходящий отдел аорты
на 12-й секунде, дугу — на 15-й, в
нисходящий отдел грудной аорты —
на 20-й, в супраренальный отдел —
примерно на 20—25-й и в инфраре-
нальный — на 25—30-й секунде.
Именно в этот момент должна на-
чинаться съемка. Больному доста-
точно внутривенно автоматическим
инъектором ввести болюсом 50 мл
водорастворимого контрастного ве-
щества (урографин, ультравист, ом-
нипак) со скоростью 3 мл/с. При
начале съемки необходимо сделать
5 сканов с частотой 1 скан в 1—3 с
(в зависимости от применяемого
компьютерного томографа) и 3 ска-
на с частотой 1 скан в 5 с. При этом
получают все фазы прохождения
контрастного вещества по аорте.

До недавнего времени с помощью
компьютерной томографии нельзя
было определить протяженность
расслоения аорты. Это объяснялось
тем, что для ответа на поставленный
вопрос требовались многократное
введение контрастного вещества и
выполнение ДКТ на многих уров-
нях, что недопустимо с точки зре-
ния введения большого количества
контрастного вещества и значитель-
ных доз облучения. Появление спи-
ральной компьютерной томогра-
фии разрешило эту проблему [Маr-
chal G., Bogaert J., 1998, и др.]. Од-
нократное введение автоматическим
инъектором контрастного вещества
(неионного) в дозе 100 мл со скоро-
стью 3 мл/с и съемка с шириной
пучка 10 мм (thickness) и индексом
(index) от 8 до 30 мм позволяют по-
лучить изображение контрастиро-
ванной аорты на любом протяже-
нии. С помощью этой же методики
можно обнаружить входное отвер-
стие в ложный канал (рис. 2.80) и
распространение расслоения на
подвздошные артерии (рис. 2.81).
Необходимо отметить, что у некото-
рых больных при КТ-исследовании
выявляются не один, а 2—3 ложных
канала, а истинный канал часто

Рис. 2.81. Расслаивающая аневризма,
распространяющаяся на правую (1) и
левую (2) общие подвздошные артерии.

определяется на протяжении не с
одной стороны, а смещается по ча-
совой стрелке или против нее. В не-
которых случаях важно определить
отношение крупных сосудов к ис-
тинному или ложному каналу (см.
рис. 2.79).

Таким образом, компьютерная
томография у больных с аневризмой
позволяет ответить на все возника-
ющие у ангиохирурга вопросы: об-
наружить аневризму, определить ее
наружный диаметр и диаметр про-
света, протяженность аневризмы,
распространение на плечеголовные
и подвздошные сосуды, взаимоот-
ношение с почечными артериями,
наличие тромботических масс в по-
лости аневризмы и кальцинатов в
стенке аорты, наличие надрыва или
разрыва аневризмы, расслоения
аорты, его протяженность, место
входного отверстия в ложный канал,
а трехмерное изображение аневриз-
мы дает возможность оценить ее в
различных ракурсах.

Дата добавления: 2015-10-21