Ангиографическая семиотика острой артериальной непроходимости

Проблема дифференциальной диа-
гностики между хроническим и
острым тромбозом, эмболией арте-
рий конечностей не утрачивает
своего практического значения. По
мере развития новых методов эндо-
васкулярного лечения окклюзирую-
щих заболеваний, расширения объ-
ема диагностической информации,
полученной с помощью ангиогра-
фии, дифференциальный диагноз
способствует уточнению основного
заболевания, выбору рациональной
тактики лечения, метода операции
и позволяет повысить эффектив-
ность хирургического лечения.

Эмболии. Типичным ангиографи-
ческим признаком эмболии являет-
ся наличие обрыва контрастирова-

ния сосуда в виде прямой, косой
или выпуклой линии, иногда с за-
теканием контрастного вещества
между стенками эмбола и сосуда на
фоне отсутствия выраженных при-
знаков атеросклероза и обеднения
коллатерального сосудистого ри-
сунка из-за реактивного спазма.
Типичными участками локализации
эмболии являются места бифурка-
ции магистральных артерий. При
ангиографии можно отметить за-
держку контрастного вещества над
местом обрыва в виде «пульсирую-
щего столбика», высота которого
зависит от расстояния между эмбо-
лом и уровнем отхождения ближай-
шей проксимальной ветви. Этот
признак указывает на отсутствие
восходящего тромбоза. Иногда
можно обнаружить сочетанную эм-
болию нескольких магистральных
артерий конечности или «этажную»
эмболию.

Применение фармакоангиогра-
фии с компламином и но-шпой по-
зволяет оценить компенсаторные
возможности коллатерального кро-
вотока, выявить дистальный уро-
вень окклюзии и изучить состояние
периферического артериального
русла.

Острый тромбоз. Ангиографиче-
ским признаком тромбоза является
обрыв контрастного вещества в
виде косой линии у места отхожде-
ния наиболее крупной функциони-
рующей артериальной ветви, вы-
полняющей роль шунта, на фоне
неровностей контуров контрастиру-
емых артерий, стенозов и окклюзии
вследствие выраженного атероскле-
роза. Периферический артериаль-
ный рисунок представлен большим
количеством извитых мелких кол-
латеральных сосудов и анастомо-
зов, возникновение которых обу-
словлено наличием хронической
артериальной недостаточности,

предшествующей острому тромбо-
зу. У подавляющего большинства
больных с облитерирующим атеро-
склерозом в отличие от эмболии в

ответ на острый тромбоз отсутству-
ет выраженный спазм сосудов.

При сегментарной окклюзии ар-
териография, особенно с примене-
нием компламина и но-шпы, по-
зволяет выявить дистальный уро-
вень окклюзии в виде обрыва конт-
растирования у места впадения
коллатеральной сосудистой ветви в
проходимый дистальный участок
тромбированного сосуда. В этих
случаях анализ ангиограмм позво-
ляет отметить, что наряду со спаз-
молитическим действием фармако-
логическая проба дает положитель-
ный эффект, обусловленный нарас-
танием скорости кровотока и обще-
го числа контрастированных сосу-
дов.

Аналогично «этажной» эмболии,
острый артериальный тромбоз мо-
жет быть представлен на ангио-
граммах в виде сегментарных ок-
клюзии сосуда на различных уров-
нях. Однако в отличие от «этаж-
ной» эмболии локализация тромбо-
тических масс в данном случае
чаще соответствует участкам арте-
рий с наименьшим числом отходя-
щих сосудов и более широким про-
светом проксимальнее магистраль-
ного сосудистого деления, т.е. в ме-
стах физиологического замедления
кровотока.

При значительной протяженно-
сти тромбоза или сочетанном пора-
жении нескольких магистральных
артерий сосудистый рисунок конеч-
ности дистальнее окклюзии на ан-
гиограммах представлен в виде пет-
листых, извитых анастомозов и
коллатеральных сосудов с их посте-
пенным обеднением на периферии.
Магистральные артерии конечно-
сти дистальнее окклюзии, как пра-
вило, не контрастируются или про-
исходит заполнение контрастным
веществом одного или нескольких
ограниченных сегментов этих сосу-
дов.

Артериальный спазм. Своевре-
менная ангиографическая диагнос-
тика артериального спазма имеет

принципиальное тактическое зна-
чение. Возможность селективного
введения спазмолитических препа-
ратов в артериальное русло позво-
ляет успешно сочетать в процессе
вмешательства решение диагности-
ческих задач с лечебным мероприя-
тием.

Ангиографическими признаками
артериального спазма являются
равномерное сужение магистраль-
ных артерий конечностей, как пра-
вило, без нарушения их проходимо-
сти, и резкое обеднение перифери-
ческого артериального рисунка. Че-
рез 10—30 мин после внутриартери-
ального введения спазмолитиче-
ских препаратов (но-шпа, компла-
мин, 0,25 % раствор новокаина,
теплый физиологический раствор)
на ангиограммах отмечаются значи-
тельное расширение контрастируе-
мых сосудов, появление их ветвей и
коллатералей.

Следует отметить, что артериаль-
ный спазм может осложнить прове-
дение самого ангиографического
исследования, связанного с пунк-
цией сосудов и манипуляциями ка-
тетерами. В связи с этим тщатель-
ный контроль за состоянием ниж-
них конечностей при проведении
ангиографических исследований
трансфеморальным или трансак-
силлярным доступом способствует
объективной диагностике спазма,
вызванного пребыванием катетера
в артериальном русле, его ликвида-
ции и профилактике тромботиче-
ских осложнений.

Ангиографическая диагностика
вазоренальной гипертензии основа-
на на комплексном использовании
не только рентгеноконтрастного
исследования, но и на измерении
градиента давления в устье почеч-
ной артерии и ее дистальных сег-
ментах, градиента давления между
почечными артериями и венами —
показателями почечно-сосудистого
сопротивления.

Большинство современных авто-
ров указывают на то, что почти у

90 % больных причиной поражения
сосудистого русла почек является
атеросклероз, причем изолирован-
ные поражения почечных артерий
имеются только у 30 % больных.
В остальных случаях поражения по-
чечных артерий сочетаются с ок-
клюзионно-стенотическими пора-
жениями других артериальных бас-
сейнов. Чаще всего отмечается сте-
ноз ствола почечной артерии —
96 %, сегментарных артерий —
20 %, органных артерий почки —
32 %. Поражение всего сосудистого
русла почки отмечается в 20 % слу-
чаев.

Ангиографическая семиотика
атеросклеротического поражения
почечных артерий и их ветвей ана-
логична поражениям перифериче-
ских артерий. Однако при анализе
ангиограмм необходимо оценивать
и такие признаки, как состояние
коркового и мозгового слоев, гра-
ницы между ними в паренхиматоз-
ной фазе контрастирования. Нали-
чие аваскулярных зон свидетельст-
вует о выключении из почечной
функции различных участков по-
чечной паренхимы. В начальных
стадиях поражения почечных арте-
рий в ответ на вовлечение в про-
цесс сосудистого русла в нем воз-
никают гиперпластические реак-
ции, проявляющиеся увеличением
почек, закругленностью полюсов и
утолщением коркового слоя (симп-
том «треугольнозакругленной» поч-
ки). Прогрессирование патологиче-
ского процесса вследствие нефро-
ангиосклероза на уровне дуговых
артерий приводит к фиброзу клу-
бочков и уменьшению толщины
почечной паренхимы, сморщива-
нию почки (рис. 2.51).

Фибромускулярная дисплазия за-
трагивает в основном артерии сред-
него калибра, такие как почечные и
внутренние сонные артерии; при
этом отмечается повышенная час-
тота аневризм мозговых артерий.
В случае поражения почечных арте-
рий это становится причиной раз-

вития вазоренальной гипертензии.
Изредка поражаются вертебраль-
ные, подвздошные и подключич-
ные или висцеральные артерии.
В соответствии с гистологическими
и ангиографическими находками
выделяют несколько типов заболе-
вания. Наиболее частой формой яв-
ляется медиальная фибромускуляр-
ная дисплазия, которая проявляет-
ся характерным артериографиче-
ским симптомом «жемчужного оже-
релья». Фокальные поражения ма-
лой протяженности отмечены при
медиальной гиперплазии или фиб-
роплазии интимы.

Синдромы сдавления сосудов.
Синдром верхней апертуры грудной
клетки. Компрессионные синдро-
мы могут вовлекать подключичную
артерию, а также подключичную
вену (обструкция верхней аперту-
ры). Диагноз ставят на основании
результатов подключичной арте-
риографии и(или) флебографии
верхней конечности при выполне-
нии провокационных тестов с по-
мощью специальных маневров
(поднятие и опускание руки). При
выполнении таких проб могут на-
блюдаться различные степени сте-
ноза или полная компрессионная
окклюзия, а также постстенотиче-
ская дилатация или внутрипросвет-
ные тромботические наложения.

В нижней конечности синдром
ущемления подколенной артерии
(обычно встречается у молодых
мужчин) вызван либо аномальным
ходом подколенной артерии, либо
аномальным отхождением медиаль-
ной головки икроножной мышцы.
Кистозная дегенерация адвентиции
может вызвать нитевидные гладкие
стенозы в подколенной артерии,
реже — в наружной подвздошной
или общей бедренной артериях.
Это заболевание поражает главным
образом молодых мужчин. Другие
синдромы артериальной компрес-
сии могут быть вызваны внешним
сдавлением опухолями, костными
структурами или гематомами.

Рис. 2.51. Критический стеноз правой
почечной артерии, сморщенная почка.

Дата добавления: 2015-10-21