Заболевания артериальной системы

Ангиографическая семиотика

Заболевания артериальной системы

Диагностика атеросклеротических
поражений брахиоцефальных сосу-
дов. Предоперационная ангиогра-
фия брахиоцефальных артерий, по

мнению многих авторов, должна
применяться только тогда, когда
после проведения всего комплекса
УЗИ-диагностики достоверность
диагноза вызывает сомнение. Это
положение не является отказом от
ангиографии как от стандартного
метода диагностики, а лишь спо-
собствует снижению риска ослож-
нений и стоимости лечения боль-
ных. Но если ангиографическое ис-
следование проводится, оно дол-
жно быть всеобъемлющим. Его сле-
дует проводить так же, как ангио-
графию дуги аорты, и как минимум
в двух проекциях с возможным до-
полнительным селективным иссле-
дованием отдельных брахиоцефаль-
ных артерий.

Визуализация брахиоцефальных
артерий достигается введением
50—70 мл контрастного вещества
при скорости введения 25—30 мл/с.
Съемку производят в двух проекци-
ях при выведении левого плеча па-
циента вперед на 15—20° с частотой
съемки 2 кадра/с в течение 4—5 с.
По характеру поражений принято
выделять следующие признаки по-
ражения: сужение, окклюзию, пато-
логическую извитость, расширение,
локализованное или протяженное,
синдром обкрадывания мозговых
сосудов, выражающийся в ретро-
градном кровотоке по сонным или
позвоночным артериям, коллатера-
льное кровообращение.

Наиболее частым поражением
является сужение устьев и магист-
ральных отделов брахиоцефальных
артерий. По характеру сужения вы-
деляют тубулярные стенозы разной
протяженности — от 1,5 см до тота-
льного сужения всей артерии; лока-
льные циркулярные стенозы разной
степени выраженности; асиммет-
ричные пристеночные стенозы,
обусловленные, как правило, нали-
чием атеросклеротической бляшки;
и протяженное неравномерное су-
жение сосудов. Тубулярные стено-
зы артерий с гладкими стенками
более характерны для аортоартери-

Рис. 2.37. Аортоартериография ветвей
дуги аорты при атеросклерозе. Стрел-
ками обозначены окклюзии левой об-
щей сонной и левой подключичной ар-
терий.

ита, в то время как локализованные
стенозы или протяженные неравно-
мерные сужения сосудов в большей
степени присущи атеросклеротиче-
ским поражениям артерий (рис.
2.37).

Важной особенностью атероскле-
роза является то, что он поражает
внечерепные отделы артерий голов-
ного мозга в 5 раз чаще, чем инт-
ракраниальные артерии. В боль-
шинстве случаев поражение арте-
рий носит сегментарный характер.
При этом дистальные отделы оста-
ются проходимыми.

Анализ частоты распределения
атеросклеротических поражений
брахиоцефальных артерий показы-
вает, что наиболее часто стеноз или
окклюзия поражают устья позво-
ночных артерий. Второе место по

Рис. 2.38. Синдром позвоночно-под-
ключичного обкрадывания. Стрелками
обозначено ретроградное контрастиро-
вание левой позвоночной артерии и
контрастирование второго сегмента
подключичной артерии.

частоте поражения занимают сте-
ноз или окклюзия бифуркации об-
щей сонной артерии с переходом
на начальный сегмент внутренней
сонной артерии и устье наружной
сонной артерии.

Для правильной и полной ангио-
графической оценки состояния
брахиоцефальных артерий, пора-
женных атеросклерозом, необходи-
мо учитывать, что стенозы арте-
рий, возникающие в местах разви-
тия атеросклеротических бляшек,
продолжают прогрессировать лока-
льно, приводя к окклюзии артерии.
При этом дистальные отделы дан-
ной артерии могут оставаться про-
ходимыми благодаря коллатераль-
ному кровотоку, нередко ретро-
градному, с синдромом обкрадыва-

ния соседних сосудистых бассей-
нов. Так, при окклюзии брахиоце-
фального ствола могут быть прохо-
димыми подключичная, общая
сонная и позвоночная артерии, а
при окклюзии левой подключич-
ной артерии чаще всего сохраняет-
ся проходимость второго и третье-
го сегментов артерии и дистально-
го русла верхней левой конечно-
сти, нередко за счет ретроградного
кровоснабжения через ипсилатера-
льную позвоночную артерию, ко-
торая в свою очередь получает кро-
воток через анастомозы виллизиева
круга из бассейна контралатераль-
ных брахиоцефальных артерий
(рис. 2.38).

При окклюзии внутренней сон-
ной артерии, как правило, тромби-
руется весь сегмент артерии вплоть
до интракраниальной ее части,
включая сифон. Исключение со-
ставляют только те случаи, когда от
внутренней сонной артерии в ее
шейном отделе отходит ветвь. Тогда
благодаря коллатеральному крово-
снабжению тромбоз распространя-
ется только до этой ветви.

Сопоставление клинических и
ангиографических данных показа-
ло, что важными моментами в
оценке функционирования голов-
ного мозга являются оценка колла-
терального кровотока по восходя-
щим артериальным ветвям сосудов
шеи и функциональная значимость
клинических проявлений при синд-
роме обкрадывания головного моз-
га.

Диагностика поражений брахио-
цефальных сосудов при аортоарте-
риите. Морфологической особенно-
стью поражения сосудистой стенки
при аортоартериите является ее
значительное утолщение на боль-
шом протяжении. Поэтому харак-
терными ангиографическими при-
знаками для этого заболевания яв-
ляются протяженные симметрич-
ные стенозы дистальных отделов
подключичных артерий, общих
сонных артерий. Для аортоартерии-

та нехарактерно поражение внут-
ренних сонных артерий (рис. 2.39).
У больных аортоартериитом, как
правило, приходится выполнять
панаортографию для оценки степе-
ни поражения артерий других ана-
томических областей. По нашим
данным, только у 46 % больных
имелись изолированные поражения
ветвей дуги аорты. В остальных
случаях наблюдались сочетанные
поражения брахиоцефальных арте-
рий с другими артериальными бас-
сейнами.

Диагностика аневризм грудной
аорты. Рентгенологическое, эхокар-
диографическое, КТ, МР-обследо-
вание у большинства больных дает
возможность диагностировать анев-
ризму грудной аорты. Несмотря на
это, нередко окончательный диа-
гноз (локализация и протяженность
аневризмы, наличие и распростра-
ненность диссекции, участки фене-
страции) может быть установлен
лишь после рентгеноконтрастной
аортографии. В особенности это
касается таких анатомически слож-
ных областей, как дуга аорты и
устья брахиоцефальных артерий,
участок брюшной аорты в зоне от-
хождения висцеральных и почеч-
ных артерий.

Доступом для проведения этого
исследования могут служить бед-
ренные артерии или правые плече-
вая и подмышечная артерии. С раз-
витием ДСА в последние годы все
чаще стали применять малые арте-
риальные доступы через правую
локтевую и лучевую артерии. В по-
следнем случае используют катетер
5 F. Конец катетера устанавливают
в средней трети восходящей аорты.
Аортографию выполняют в двух
проекциях — прямой и левой косой
или боковой для более полной
оценки всех отделов грудной аорты
и состояния устьев брахиоцефаль-
ных сосудов.

Аневризматические изменения
начального отдела аорты — синусов
Вальсальвы и восходящей аорты

Рис. 2.39. Аортография при неспеци-
фическом аортоартериите.

чаще связаны с системными врож-
денными заболеваниями, проявля-
ющимися дегенерацией соедините-
льной ткани (синдромы Марфана,
Эйлера, миксоматозной эктазии
аортального кольца). При этом на
ангиограммах расширение аорты
начинается практически от фиброз-
ного кольца аортального клапана и
нет типичного сужения между си-
нусами Вальсальвы и восходящим
отделом. В большинстве наблюде-
ний можно зарегистрировать регур-
гитацию струи контрастного веще-
ства из корня аорты в полость лево-
го желудочка, что свидетельствует о
недостаточности аортального кла-
пана.

При атеросклеротической анев-
ризме восходящего отдела аорты
отмечается значительное тотальное
увеличение поперечника аорты (до

6—8 см) в области аневризмы с
преимущественным увеличением
аорты вправо и постепенным суже-
нием по направлению к плечего-
ловному стволу. При этом обычно
виден нормальный размер синусов
Вальсальвы и дуги аорты. Функция
аортального клапана, как правило,
не нарушена.

Для микотических, сифилитиче-
ских и других инфекционных аорти-
тов более характерно формирова-
ние мешковидных аневризм, кото-
рые обычно располагаются в сред-
ней и дистальной трети восходящей
аорты, не захватывая синусов Валь-
сальвы. Основание аневризмы —
шейка чаще широкая и может быть
отчетливо выявлена при аортогра-
фии. Неравномерное контрастиро-
вание полости аневризмы свидете-
льствует о ее пристеночном тром-
бозе.

При аневризмах дуги аорты в
процесс обычно вовлечены устья
брахиоцефальных сосудов. Анев-
ризма дуги аорты чаще всего вызва-
на инфекционным аортитом, поэ-
тому, как правило, имеет мешко-
видный характер. Однако шейку
аневризмы ангиографическими ме-
тодами обнаружить трудно. Приме-
нение спиральной КТ с контраст-
ным усилением или МРТ позволяет
выполнить мультипланарную или
трехмерную реконструкцию дуги
аорты.

Аневризмы нисходящей части
грудной аорты обычно начинаются
на 2—4 см ниже левой подключич-
ной артерии. При аортографии так-
же необходимо производить съемку
в двух проекциях. Данные аорто-
графии следует сопоставлять с ре-
зультатами трансэзофагеальной
ЭхоКГ, КТ, МРТ. Это связано с
тем, что аневризмы данной локали-
зации часто подвергаются присте-
ночному тромбозу и ангиографиче-
ские размеры ее полости не соот-
ветствуют истинным. Кроме трав-
матических и послеоперационных,
здесь часто наблюдаются и атероск-

леротические аневризмы. Однако в
некоторых (до 3 %) случаях в каче-
стве этиологического фактора анев-
ризм этой локализации может вы-
ступать и неспецифический аор-
тоартериит. Торакоабдоминальные
аневризмы обычно носят более рас-
пространенный характер. Аневриз-
матическое расширение в этом слу-
чае начинается со среднего сегмен-
та нисходящей аорты и захватывает
проксимальный сегмент брюшной
аорты в области отхождения почеч-
ных и висцеральных артерий. Анев-
ризма оканчивается чаще всего в
инфраренальном отделе. При тора-
коабдоминальных аневризмах аор-
тография обязательно должна про-
изводиться в двух проекциях для
выяснения состояния начальных
сегментов висцеральных артерий
(рис. 2.40).

Дата добавления: 2015-10-21