Аневризмы грудной аорты

К аневризмам грудной аорты от­носят случаи необратимого лока­льного мешковидного или диф­фузного расширения аорты в 2 ра­за или более по сравнению с нор­мальным диаметром.

Первое упоминание об артери­альных аневризмах восходит к ан­тичным временам — II в. н.э. и свя­зано с именами Galen и Antyllus. В средние века эти вопросы освеща­лись в работах Ambroise Pare (1510—1590) и Andreas Vesalius (1514—1564). Так, А.Раrе заметил связь между сифилисом и заболева­ниями аорты, что признавали дале­ко не все до тех пор, пока в 1895 г. Dohle не представил результаты микроскопических исследований при сифилитическом аортите. В 1757 г. William Hunter описал груд-

ную аневризму с пульсацией, визу­ально определяемой через грудную клетку.

История операций на грудной аорте берет начало в 1913 г., когда отечественный хирург Ю.Ю.Джа­нелидзе впервые в мире выполнил успешное вмешательство на восхо­дящей аорте — ушивание ножевой колото-резаной раны грудной аор­ты у мужчины 20 лет. Операция состоялась 27 октября под эфир-но-морфийным наркозом, доступ на протяжении 12 см был осущест­влен экстраплеврально по левому краю грудины с частичной резек­цией II ребра и хряща III ребра. После вскрытия перикарда бы­ла выявлена рана по передней по­верхности восходящей аорты на 1 см выше проекции фиброзного кольца аортального клапана дли­ной 8 мм. Рана была ушита тремя узловыми швами, больной выздо-

ровел. Данное наблюдение было опубликовано в первой книге «Хи­рургического архива Вельяминова» за 1916 г.

В 1944 г. J.Alexander и F.X.Byron первыми произвели резекцию анев­ризмы аорты при коарктации с ли-гированием проксимального и лис­тального отделов аорты. В 1947 г. H.B.Shumacker первым в мире осу­ществил резекцию посткоарктаци-онной аневризмы с анастомозом конец в конец. В 1949 г. H.Swan в такой же ситуации произвел проте­зирование аорты гомотранспланта-том. В 1954 г. о первой успешной реконструкции при аневризме тора-коабдоминального отдела аорты со­общил S.Etheredge.

18 августа 1956 г. D.A.Cooley и M.E.DeBakey впервые выполнили протезирование восходящей аорты гомотрансплантатом в условиях ис­кусственного кровообращения, а в 1957 г. они же первыми успешно осуществили гомопротезирование дуги аорты. В 1959 г. H.B.Shumac­ker первым произвел шунтирование от восходящей к брюшной аорте при разрыве нисходящего отдела. В

1962 г. M.N.Wheat впервые выпол­нил раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты по поводу аневризмы с иссе­чением аорты вокруг устьев коро­нарных артерий, оставленных in situ. При этом линию среза протеза для наложения проксимального анастомоза выкраивали с учетом оставленных коронарных устьев. При синдроме Марфана первое раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аор­ты было произведено L.К.Groves в

1963 г. В 1965 г. E.S.Crawford вы­полнил первую реконструкцию по поводу аневризмы торакоабдомина-льного отдела аорты с использова­нием техники имплантации ветвей аорты в протез на площадках. Пер­вое полное замещение восходящей аорты клапансодержащим кондуи­том с реплантацией в протез устий

коронарных артерий было осущест­влено H.Bentall, A.DeBono в 1968 г. В 1981 г. C.Cabrol модифицировал указанную операцию, предложив включать в кровоток низко распо­ложенные устья коронарных арте­рий с помощью линейного протеза, соединенного с кондуитом. Через 2 года, в 1983 г. H.G.Borst при про­тезировании дуги аорты оставил дистальный конец протеза свобод­но лежащим в нисходящей грудной аорте для последующей реконст­рукции, что получило название тех­ники «хобот слона» (elephant trunk). В 1990 г. E.S.Crawford сообщил о протезировании аорты на всем про­тяжении от аортального клапана до бифуркации с помощью нескольких последовательных вмешательств, а в 1993 г. L.G.Svensson выполнил та­кое протезирование во время одно­моментной операции.

В России первая успешная опе­рация по поводу мешотчатой анев­ризмы дуги аорты была произведе­на А.Н.Бакулевым в 1952 г. [Баку­лев А.Н., Комаров Б.Д., 1963]. Пер­вую удачную операцию при пост­травматической аневризме пере­шейка аорты провел в 1962 г. М.Н.Аничков в условиях искусст­венного кровообращения [Бураков-ский В.И., Бокерия Л.А., 1989]. При мешотчатой аневризме восхо­дящей аорты первое успешное вме­шательство в условиях искусствен­ного кровообращения выполнил в 1962 г. А.В.Покровский. Им же первым было выполнено по поводу аневризмы дуги аорты полное про­тезирование дуги аорты и всех бра-хиоцефальных артерий в 1972 г. Первые успешные супракоронар-ную резекцию восходящей аорты с протезированием аортального кла­пана и операцию Бенталла—Де Бо-но при синдроме Марфана произ­вел в 1973 и 1979 гг. соответственно Г.И.Цукерман.

По локализации аневризмы груд­ной аорты разделяются следующим образом (рис. 5.51):

Рис. 5.51. Локализация аневризм груд­ной аорты.

а — аневризмы синуса Вальсальвы; б — аневризмы восходящей аорты; в — аневриз­мы дуги аорты; г — аневризмы нисходящей грудной аорты; д — аневризмы торакоабдо-минального отдела аорты.

• аневризмы синусов Вальсальвы, т.е. включающие начальный сег­мент аорты от фиброзного кольца аортального клапана до синотубу-лярной борозды — линии, на кото­рую проецируются верхние точки комиссур полулунных клапанов восходящей аорты. Эти аневризмы, как правило, носят врожденный ха­рактер и рассматриваются в соот­ветствующем разделе врожденных пороков сердца;

• аневризмы восходящей аорты, т.е. от уровня синотубулярной бо­розды до устья брахиоцефального ствола (рис. 5.52);

• по предложению D.Cooley, аневризмы восходящей аорты, со­провождающиеся расширением фиброзного кольца аортального клапана, синусов Вальсальвы и по­терей синотубулярной борозды, были выделены в отдельную катего­рию под названием «аннулоаор-тальная эктазия» (рис. 5.53);

• аневризмы дуги аорты, включа­ющие сегмент грудной аорты от устья безымянной артерии до уров­ня отхождения левой подключич­ной артерии;

• аневризмы нисходящей аорты, располагающиеся в сегменте груд­ной аорты между левой подключич­ной артерией и аортальным отвер­стием диафрагмы;

Рис. 5.52. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Супракоро-нарная аневризма восхо­дящей аорты.

Рис. 5.53. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Аннулоаор-тальная эктазия.

• аневризмы торакоабдоминаль-ного отдела аорты, начинающие­ся в нисходящей аорте и распро­страняющиеся на ее брюшной от­дел.

Для характеристики последних

используют классификацию Craw­ford (рис. 5.54):

▲ при I типе торакоабдоминаль-ных аневризм по Crawford пораже­ние начинается в проксимальной половине нисходящей аорты и за-

Рис. 5.54. Классификация торакоабдоминальных аневризм по Crawford. Объясне­ние в тексте.

канчивается выше уровня отхожде-ния почечных артерий;

▲при II типе аневризма распро­страняется также от проксимальной половины нисходящей грудной аорты до уровня ниже отхождения почечных артерий;

▲при III типе поражение начи­нается в дистальной половине ни­сходящей аорты и продолжается на различном протяжении в брюшной аорте;

▲при IV типе аневризма начина­ется на уровне аортального отвер­стия диафрагмы и включает брюш­ной отдел аорты.

По этиологии аневризмы грудной аорты разделяются на две большие группы: врожденные и приобретен­ные.

I. Врожденные заболевания.

1. Сердечно-сосудистой систе­мы (дву- или одностворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана, коаркта-ция аорты, извитость пере­шейка аорты).

2. Соединительной ткани (синдромы Марфана, Элер-са—Данло и др.).

II. Приобретенные заболевания.

1. Невоспалительные, дегене­
ративные:

• атеросклероз или дегене­рация медии;

• послеоперационные (мес­та канюляции аорты, линия шва анастомозов протезов или заплат аорты).

2. Воспалительные:

• инфекционные и неин­фекционные аортиты;

• микотические;

• инфекция протеза аорты.

3. Посттравматические.

4. Ятрогенные (катетеризация аорты, баллонная контрпуль­сация и др.).

5. Идиопатические (медио-некроз Эрдгейма).

6. Гормонально-обусловленные (медионекроз беременных).

Патогистологические изменения в аорте при аневризмах. Прежде всего необходимо отметить, что единого мнения и универсальной классифи­кации таких изменений у патологов нет. Коллектив Methodist Hospital of Baylor College of Medicine из Хьюстона, США, располагающий наибольшим опытом хирургическо­го лечения аневризм грудной аор­ты, придерживается следующей ха­рактеристики патогистологических изменений при указанном заболе­вании [Svensson L.G., Crawford E.S., 1992]:

▲дегенерация медии, проявляю­щаяся потерей и разрушением элас­тических волокон;

▲некроз медии как более развер­нутый процесс дегенерации, при котором начинается потеря гладко-мышечных клеток. Другие авторы называют эту стадию кистозной де­генерацией медии, когда при пол­ной утрате эластических волокон и гладкомышечных клеток медией аорты происходит накопление базо-фильной аморфной субстанции в виде кист [Robbins S.L. et al., 1984]. Термин «кистозный медионекроз», предложенный Erdheim, является не вполне корректным, поскольку истинного клеточного некроза или сопутствующего воспаления в дан­ной ситуации не наблюдается;

▲атеросклероз сочетается с лю­бым типом поражения медиального слоя, что приводит к замещению эластических волокон и гладкомы­шечных клеток экстрацеллюляр-ным матриксом и липидами. L.G.Swensson и E.S.Crawford пред­почитают термину «атеросклероти-ческие аневризмы» понятие «атеро-склеротическое дегенеративное за­болевание медии» для описания аневризм у пожилых пациентов. Они обосновывают свое мнение тем, что в таких случаях не всегда удается выявить типичные атероск-леротические изменения, а при их наличии последние чаще встреча­ются в медии аорты в отличие от

артерий меньшего калибра, где во­влекается интима. Инфильтрацию медии аорты атеромой, фиброзной или рубцовой тканью эти авторы рассматривают как результат деге­нерации, а не как первичный про­цесс;

▲ воспалительные аневризмы при
аортитах или инфекции аорты мик­
роскопически характеризуются
присутствием лимфоцитов, гистио­
цитов, плазматических клеток на
фоне фиброза интимы и адвенти-
ции в сочетании с дегенерацией ме­
дии. Макроскопически такие анев­
ризмы проявляются утолщением
стенки аорты, имеющей белый или
жемчужно-серый оттенок.

Патологическая физиология забо­левания. Основой патофизиологи­ческих изменений при аневризмах грудной аорты служат три основ­ных процесса:

• расширение аорты и его гемо-динамические последствия;

• поражение устьев ветвей аорты (брахиоцефальных, межреберных и висцеральных артерий) с развитием ишемии соответствующего органа;

• прогрессирующее сдавление окружающих тканей и органов с увеличением размеров аневризмы.

Расширение аорты и потеря ее стенками нормальной эластичности приводят к изменению характера потока крови и особенно его диа-столической составляющей. Наибо­лее важным последствием первого фактора служит появление артериа­льной гипертензии у таких больных из-за того, что юкстагломеруляр-ный аппарат почек очень чувстви­телен к извращению профиля пуль­совой волны. Нарушение же крово­тока в диастолу, особенно при раз­вившейся гипертензии, способству­ет быстрому формированию недо­статочности аортального клапана. Кроме того, при аневризмах восхо­дящей аорты аортальная недоста­точность является и следствием на­растающего растяжения фиброзно­го кольца клапана одновременно с

увеличением аневризмы. Возник­шая аортальная недостаточность вызывает нарушение коронарного кровотока, осуществляющегося в диастолу, если только сами устья венечных артерий уже не вовлече­ны в патологический процесс, как иногда при аневризмах восходящей аорты. К возможным патофизиоло­гическим моментам течения анев­ризм аорты относятся достаточно редкие эпизоды дистальной эмбо­лии при частичном тромбировании аневризматической чаши.

Факторами риска развития анев­ризм грудной аорты считают арте­риальную гипертензию, возраст и курение [Bickerstaff L.K. et al., 1982]. Некоторые авторы относят к ним и кокаиновую зависимость [Gadaleta D. et al., 1989].

Частота возникновения аневризм грудной аорты составляет 5,9 слу­чая на 100 000 населения в год. Эти данные были получены L.К.Bickers­taff и соавт. в ходе популяционного исследования в Рочестере (Минне­сота), когда такие аневризмы были выявлены у 72 больных. В 51 % на­блюдений аневризмы локализова­лись в восходящей аорте, в 11 % — в дуге аорты и в 38 % — в нисходя­щем отделе. Причинами образова­ния аневризм явились: расслоение аорты — у 53 %, атеросклероз (деге­нерация медии) — у 29 %, медио-некроз — у 6 % и сифилис — у 4 % пациентов. Средний возраст боль­ных в момент установления диагно­за составил для мужчин 65 и для женщин — 77 лет. Соотношение мужчин и женщин среди пациен­тов, которые оперируются по пово­ду указанных аневризм, составляет приблизительно 2:1 [Pressler V., McNamara J.J., 1980].

Той же группой Bickerstaff была прослежена судьба неоперирован-ных пациентов с аневризмами груд­ной аорты за 30-летний период. Раз­рыв аневризм среди указанных 72 больных произошел в 74 % на­блюдений (95 % — при расслоении

аорты, 51 % — при нерасслаиваю-щих аневризмах), причем при раз­рывах летальность достигала 94 %. Средний срок между установлением диагноза и наступлением разрыва аневризмы составил 2 года. Пяти­летняя выживаемость среди этих па­циентов составила 13 % (7 % — при расслоениях аорты, 19 % — среди больных без расслоения), тогда как ожидаемая выживаемость за тот же срок в популяции была равна 75 %. Аналогичные данные представили V.Pressler и соавт., отметившие сре­ди неоперированных пациентов ле­тальность до 78 %. Среди больных с атеросклеротическими аневризмами восходящей или нисходящей аорты 44 % погибли от разрыва, а 33 % — от других сердечно-сосудистых осложнений. По данным этих авто­ров, локализация аневризмы (восхо­дящий или нисходящий отдел) не влияла на риск разрыва, если только эти аневризмы не сопровождались расслоением аорты. E.S.Crawford, R.W. De Natale (1986) среди 94 па­циентов с торакоабдоминальными аневризмами, которые не были оперированы по различным при­чинам, отметили, что через 2 года в живых оставалось только 24 % боль­ных.

Клиническая картина при анев­ризмах грудной аорты весьма вари­абельна и зависит от локализации и размеров аневризмы. Приблизите­льно в 75 % наблюдений заболева­ние протекает совершенно бессим­птомно и выявляется случайно (чаще при рентгенографии или КТ грудной клетки, реже при физика-льном осмотре или ультразвуковом обследовании). В ряде случаев кли­ника достаточно скудна.

Наиболее характерными симпто­мами при аневризмах восходящего отдела аорты являются загрудинные боли вследствие или самого пора­жения стенки аорты (сифилитиче­ский и неспецифический аортит), или сдавления окружающих орга­нов, или стенокардитического ха-

рактера при поражении коронар­ных артерий. Компрессия верхней полой вены сопровождается отека­ми верхних конечностей, головы и шеи. Для данной локализации аневризм типичны симптомы сер­дечной недостаточности (сердцеби­ение, одышка, головокружение, снижение физической выносливо­сти) из-за сопутствующего пораже­ния аортального клапана.

При аневризмах дуги и нисходя­щего отдела грудной аорты болевой синдром может возникать как за грудиной, так и в межлопаточной области. При этом местоположении аневризм более характерна симпто­матика, связанная с компрессией окружающих органов и тканей. Так, сдавление пищевода проявля­ется дисфагией, при компрессии возвратного нерва возникает дис-фония, а при сдавлении блуждаю­щего нерва — брадикардия и слю­нотечение. Компрессия трахеи и левого главного бронха может со­провождаться одышкой, стридором, развитием застойных явлений в легких. Поражение аневризматиче-ским процессом ветвей дуги аорты может сопровождаться клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности, симптомами пре­ходящих или острых нарушений мозгового кровообращения по по-лушарному либо вертебробазиляр-ному типу.

Аневризмы торакоабдоминально-го отдела аорты часто сопровожда­ются болью в животе, особенно в эпигастральной области; для них характерна симптоматика, связан­ная с вовлечением в процесс ветвей брюшной аорты и развитием ише­мии соответствующих органов. Это признаки хронической абдоминаль­ной ишемии при поражении чрев­ного ствола и верхней брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная ги-пертензия вследствие сужения по­чечных артерий, в некоторых слу­чаях ишемия нижних конечностей. Очень редко при окклюзии межре-

берных артерий развиваются ише-мические повреждения спинного мозга вплоть до парапарезов и па­раплегии.

Наиболее грозным осложнением при аневризме грудной аорты яв­ляется ее разрыв. Клиническая картина при разрывах характеризу­ется в первую очередь выражен­ным коллапсом часто на фоне предшествовавшего или сохраняю­щегося очень сильного болевого синдрома. Остальные симптомы связаны с локализацией разрыва. Для аневризм восходящей аорты это прежде всего массивный гемо-перикард. Кровотечение в клетчат­ку средостения возможно для анев­ризм как восходящего отдела, так и дуги аорты.

Для локализации разрыва в ни­сходящем отделе или дуге аорты ха­рактерен обширный гемоторакс, реже массивное пищеводное или легочное кровотечение. Небольшая рецидивирующая рвота алой кро­вью может предшествовать обшир­ному прорыву аневризмы в пище­вод или трахеобронхиальное дере­во. Очень редко разрыв аневризмы нисходящей грудной аорты проис­ходит субплеврально (между парие­тальной плеврой и мышечно-ребер-ным каркасом грудной клетки).

Для аневризм торакоабдоминаль-ного отдела характерен разрыв в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство, реже в желудок или двенадцатиперстную кишку, когда отмечается рвота алой кровью и/или мелена. Наиболее редкая локализация разрыва анев­ризм восходящей аорты и торакоаб-доминального отдела — прорыв в верхнюю полую и нижнюю полую вены соответственно. Клиническая картина в этих ситуациях характе­ризуется остро развивающейся сер­дечной недостаточностью.

Физикальная диагностика. Сбор анамнеза может указать на наличие врожденных заболеваний аорты у родственников (синдром Марфана),

перенесенная травма грудной клет­ки типична для аневризм перешей­ка аорты. Важно выяснить факт за­болевания в анамнезе сифилисом, перенесенный эпизод острого сис­темного воспаления (неспецифиче­ский аортоартериит).

Внешний осмотр пациента с аневризмой грудной аорты обычно малоинформативен, за исключени­ем больных с синдромом Марфана. Следует обращать внимание на ви­димую невооруженным глазом пу­льсацию в надключичных областях и яремной вырезке, что в ряде слу­чаев является признаком аневриз­мы грудной аорты. Редко при ги­гантских аневризмах (в основном сифилитических) происходят узура-ция и деструкция ребер и грудины, так что пульсация аневризмы видна прямо под кожей. У худых пациен­тов с торакоабдоминальными анев­ризмами больших размеров можно увидеть пульсацию передней брюш­ной стенки.

Пальпация эффективна при определении асимметрии пульса­ции периферических артерий, что может указывать на вовлечение в аневризматический процесс ветвей дуги аорты или подвздошных арте­рий. Асимметрию пульсации следу­ет определять с той же целью в над­ключичных областях и яремной вы­резке. При аневризмах торакоабдо-минального отдела аорты пульса­ция в эпигастральной и мезогастра-льной областях помогает опреде­лить размер аневризмы, ее соотно­шение с органами брюшной поло­сти и провести дифференциальную диагностику между торакоабдоми-нальной аневризмой и аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты. Если поперечно располо­женной к ходу аорты ладонью уда­ется отграничить аневризму от ре­берной дуги, т.е. аккуратно и мед­ленно завести ее между пульсирую­щим образованием и реберной ду­гой, то, как правило, аневризма не распространяется выше уровня от-

хождения почечных артерий от брюшной аорты.

Наиболее важным среди физика-льных методов является аускульта-ция. Наличие систолического шума над аортой определяется в 70 % случаев при аневризмах грудной аорты. При выслушивании шума над ветвями дуги и брюшного отде­ла аорты нельзя делать однознач­ный вывод о сужении этих сосудов, так как шум может проводиться с аневризмы аорты. При аускульта-ции аортального клапана можно сделать предварительный вывод о наличии аортальной недостаточно­сти (при выслушивании диастоли-ческого или систолодиастолическо-го шума).

Разрыв аневризм грудной аорты проявляется, кроме описанных выше признаков, резким ослабле­нием или исчезновением шумовой симптоматики, а при торакоабдо-минальных аневризмах контуры аневризмы при пальпации стано­вятся нечеткими. При разрыве аневризм в верхнюю или нижнюю полые вены возникает грубый сис-толодиастолический шум, который может проводиться до правых ка­мер сердца.

Инструментальная диагностика. Очень важной манипуляцией явля­ется измерение АД на всех четырех конечностях (манжеточным мето­дом или с помощью допплерогра-фии). В норме АД на ногах должно равняться АД на руках или превы­шать его не более чем на 10—20 мм рт.ст. Градиент АД более 10 мм рт.ст. между руками может свидете­льствовать о поражении ветвей дуги аорты или стенозе аорты при анев­ризмах дуги и нисходящего отдела. Градиент АД между руками и нога­ми (со снижением АД на ногах) мо­жет говорить о стенозировании аорты при аневризмах нисходящего или торакоабдоминального отдела.

Самым доступным и одновре­менно очень информативным мето­дом инструментальной диагностики

является стандартная рентгеногра­фия. До 50 % аневризм грудной аорты выявляют при рентгенологи­ческом исследовании, выполняв­шемся по другому поводу или про­филактически [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989]. Уже рентге­нография грудной клетки в перед-незадней проекции дает информа­цию о расширении и положении восходящей аорты, а также о состо­янии перешейка аорты (образова­ние в левом куполе плевральной полости). При многопроекционной (обе косые и боковая проекции) рентгенографии с контрастирова­нием пищевода можно сделать де­тальный вывод о характере и объ­еме поражения всех отделов груд­ной аорты. Дополнительная инфор­мация о состоянии грудной аорты может быть получена на основании признаков сдавления трахеи и бронхов, пищевода. Обызвествле­ние по контуру аорты в большинст­ве случаев свидетельствует об анев-ризматическом поражении аорты.

При подозрении на аневризму грудной аорты на основании кли­нических данных или результатов стандартной рентгенографии груд­ной клетки наиболее точным и до­ступным методом неинвазивной диагностики является компьютер­ная томография с контрастным уси­лением. При исследовании необхо­димо сканировать как грудной, так и брюшной отделы аорты, посколь­ку 25 % больных с аневризмами грудного и 10 % с аневризмами брюшного отдела аорты имеют бо­лее чем одну аневризму по локали­зации. Прежде всего КТ позволяет быстро и точно оценить наружный размер и протяженность аневриз­мы, что особенно важно при разры­ве аневризмы или расслоении аор­ты. Очень важной при КТ является информация об экстравазации кро­ви и состоянии окружающих аорту тканей. Кроме того, КТ предостав­ляет следующие сведения: размеры стенок аорты и их изменения, со-

держимое просвета аорты (тромб, отслоенная интима), проходимость и вовлечение ветвей аорты, вовле­чение костных структур (грудина, позвоночник), расположение, сте­пень вовлечения и размер прилежа­щих магистральных сосудов, нали­чие аортовенозных фистул, толщи­на стенок желудочков сердца, каль-циноз коронарных артерий и их проходимость, равно как и прохо­димость аортокоронарных шунтов, наличие жидкости в" полости пери­карда. КТ имеет исключительное значение при динамическом мони-торировании размеров грудной аор­ты.

Новая модификация КТ — трех­мерная спиральная КТ-ангиогра-фия — позволяет детально воспро­извести структуру внутреннего про­света аорты и ее ветвей, но оконча­тельно ее диагностическая цен­ность не установлена.

Применение КТ с контрастным усилением может оказаться пробле­матичным у больных с почечной недостаточностью, особенно при необходимости проведения еще и ангиографии. В таких ситуациях в первую очередь выполняют ангио­графию и сразу же после нее, пока контраст продолжает циркулиро­вать в крови, проводят КТ. При КТ невозможно оценить функцию аор­тального клапана, и информация о состоянии устьев ветвей аорты яв­ляется более скудной, чем при про­ведении магнитно-резонансной то­мографии (МРТ) или ангиографии. В случаях полного тромбоза ложно­го просвета при расслоении при КТ невозможно увидеть отслоенную мембрану, если она только не каль­цинирована, что создает впечатле­ние об обычной аневризме аорты с пристеночным тромбозом.

После получения необходимой диагностической информации по данным КТ следующим шагом в планировании операции является проведение ангиографии. Для пол­ной оценки состояния грудной аор-

ты исследование проводят в 3 про­екциях — прямой, левой косой и боковой. У больных, которым пред­полагается выполнение повторной операции на грудной аорте, очень важна оценка ангиограмм в боко­вой проекции, так как становится возможным определить глубину промежутка между восходящей аор­той и задней поверхностью груди­ны. В указанных ситуациях необхо­димо убедиться, что тромб по пе­редней поверхности аорты не уве­личивает ложно это расстояние. Из тех же соображений при контраст­ном исследовании грудной аорты следует использовать не методику дигитальной субтракционной анги­ографии, а традиционную широко­форматную съемку, поскольку при расслоениях с полным тромбозом ложного просвета или большом пристеночном тромбе в аневризме наружные контуры аорты могут быть не видны за счет вычитания, а будет определяться только контра-стированный просвет. Для опреде­ления состояния ветвей аорты, осо­бенно ветвей дуги, показана диги-тальная субтракционная ангиогра­фия. Ангиография позволяет выя­вить аортальную регургитацию, а при введении контрастного вещест­ва в полость левого желудочка оце­нить показатели сократительной способности миокарда и опреде­лить наличие или отсутствие митра­льной регургитации. При показани­ях после селективной катетериза­ции одновременно выполняют ко-ронарографию в тех же трех проек­циях.

В целом до настоящего времени аортография остается непревзой­денным методом пространственной визуализации аорты на всем протя­жении, четко определяющим состо­яние ее просвета, нарушение про­ходимости ее ветвей, расположение проксимальных и дистальных фене-страций, направление хода истин­ного просвета вдоль аорты при рас­слоении, локализацию разрывов.

К недостаткам метода следует отне­сти осложнения, связанные с при­менением контрастного вещества (почечная недостаточность и раз­личные виды аллергических реак­ций) и множество вариантов осложнений, связанных с пункцией сосудов и внутрипросветными ма­нипуляциями с катетерами, про­водниками, интрадьюсерами и т.д.

Наиболее значительным преиму­ществом магнитно-резонансной то­мографии является возможность определения присутствия крови в жидкостных скоплениях, а если это кровь, то является ли ее накопле­ние острым или хроническим, а также различать тромб, гематому и медленный кровоток. Такая инфор­мация имеет особую ценность при расслоении или инфекции протеза аорты с образованием перипротез-ных жидкостных скоплений. МРТ предоставляет важную информа­цию о состоянии сосудистой стен­ки и окружающих тканей, позволяя четко определять воспалительные аневризмы. В диагностике расслое­ний аорты этот метод является од­ним из самых точных, поскольку позволяет отличать даже самую тонкую отслоенную мембрану от крови. Вследствие того что МР-то-мографы не содержат движущихся частей, может быть получено изоб­ражение любого среза тела, в том числе построение трехмерных ре­конструкций. С помощью МРТ воз­можно получение информации о функции сердца, клапанов, прохо­димости коронарных артерий, кро­вотока в аорте и ее ветвях, про­странственном соотношении круп­ных сосудов, состоянии просвета аорты и аортальной стенки. Прин­ципиально МРТ предоставляет те же сведения, что и КТ, за исключе­нием перечисленных выше преиму­ществ, и не требует применения контрастного вещества и облуче­ния. Тем не менее этот метод имеет ряд существенных ограничений. Так, изучение движущихся структур

требует синхронизации с ЭКГ боль­ного, что создает проблемы при аритмиях. Если в тело пациента ин­корпорирован какой-либо металл (электрокардиостимуляторы, хи­рургические клипсы и т.д.), за иск­лючением титана, то проведение магнитно-резонансной томографии становится невозможным. В томо­графе невозможно также размес­тить больного, нуждающегося в по­стоянной инфузионной или респи­раторной поддержке. Исследование требует более длительного времени, чем КТ, что ограничивает его при­менение у нестабильных больных. На сегодняшний день МРТ являет­ся менее доступным и более доро­гим методом исследования, чем КТ, и реально служит одним из диагно­стических стандартов только при плановых ситуациях.

Трансторакальная эхокардиогра-фия у большинства пациентов по­зволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть вос­ходящей аорты, выявить расшире­ние этого сегмента аорты, утолще­ние стенки, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсер­дия. Аневризмы восходящей аорты могут быть впервые случайно выяв­лены при эхокардиографическом исследовании по другому поводу. Эхокардиография также позволяет получить информацию о наличии и выраженности аортальной недоста­точности, выпота в полости пери­карда, систолической и диастоличе-ской дисфункции левого желудочка сердца. Визуализация дуги аорты и нисходящего отдела грудной аорты является обычно более проблема­тичной и может потребовать длите­льного кропотливого исследования из многочисленных доступов (су-прастернального, левых и правых высоких парастернальных, над- и подключичных).

Даже при оптимальной визуали­зации трансторакальное исследова­ние, как правило, ограничивается установлением факта расслоения

Рис. 5.55. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Поток аорта­льной регургитации из ложного просвета через фенестрацию в выводной тракт левого желудочка.

аорты и/или наличия аневризмы грудной аорты. Низкая разрешаю­щая способность, связанная с уда­ленностью зоны интереса от дат­чика, низкой частотой (3,5 или 2,5 МГц) и множеством препятст­вий на пути ультразвукового луча (узкие межреберные промежутки, подкожная жировая клетчатка, лег­кие и др.), не позволяет выявить тонкие детали поражения грудной аорты.

У ряда больных в связи с особен­ностями конституции транстора­кальная эхокардиография вообще неинформативна.

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет установить точную локализацию и размеры аневризмы в восходящем и нисходящем отделах грудной аор­ты, наличие тромбов в просвете, оценить функцию аортального кла­пана (рис. 5.55) и выраженность аортальной регургитации, а глав­ное — достоверно дифференциро­вать аневризму аорты от расслое­ния (и интрамуральной гематомы). Высокое разрешение чреспищевод-ной ЭхоКГ дает возможность выяв­лять интрамуральную гематому и интрамуральное кровоизлияние как ранние проявления расслоения аорты. При обследовании пациен­тов с подозрением на расслоение

аорты с помощью чреспищеводнои
ЭхоКГ не только устанавливают
или исключают факт расслоения,
но и выясняют ряд более тонких
деталей строения и функции иссле­
дуемых структур: локализацию фе-
нестраций (рис. 5.56), тип расслое­
ния аорты, наличие аортальной не­
достаточности и ее причины, диф-
ференцировку истинного и ложно­
го просвета, вовлечение коронар­
ных артерий в процесс расслоения
и функции левого желудочка, выяв­
ление экстравазальной жидкости
при расслоении. Качество чреспи-
щеводного ЭхоКГ-исследования не
зависит от конституциональных
особенностей строения грудной
клетки, как при трансторакальной
ЭхоКГ, оно может быть выполнено
в любом помещении больницы
(приемный покой, палата, операци­
онная, блок интенсивной терапии)
без дополнительной транспорти­
ровки и трудоемкой подготовки бо­
льного, в том числе в экстренной
ситуации в сроки до 10 мин. Стои­
мость исследования в 2—3 раза де­
шевле КТ или МРТ. Основным
ограничением чреспищеводной

ЭхоКГ является невозможность оп­тимальной визуализации дуги аор­ты и дистальной части восходящей аорты. Даже использование мульти-

Рис. 5.56. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Посттравма­тическая ложная аневриз­ма перешейка аорты.

плановых чреспищеводных датчи­ков, обеспечивающих получение продольных срезов восходящей аорты, не позволяет полностью преодолеть «слепое пятно», вызван­ное интерпозицией трахеи и левого главного бронха между пищеводом и дугой аорты.

N.G.Pandian и соавт. в 1990 г. впервые использовали внутрисосу-дистое ультразвуковое исследование у 14 больных с доказанным рассло­ением и правильно выявили место фенестрации, объем расслоения, вовлечение абдоминальной аорты и ее ветвей и тромбов в ложном про­свете. Высокочастотные внутрисо-судистые ультразвуковые датчики позволяют обнаружить минималь­ные поражения сосудистой стенки, что важно для выявления тонких дефектов, которые не замечают при использовании других технологий. Пока этот метод, используемый в основном в экспериментальных клинических исследованиях, имеет такой же риск осложнений, как при любой артериальной катетериза­ции, дает очень плохие изображе­ния дуги аорты, не выявляет аорта­льную недостаточность или пери-кардиальный выпот и, следователь­но, не имеет самостоятельной роли в диагностике аневризм грудной аорты. Тем не менее количество со-

общений о применении этого мето­да у больных с расслоением аорты неуклонно возрастает.

В целом из применяемых на се­годняшний день перечисленных выше методик ни одна не может претендовать на полную достаточ­ность в диагностике аневризм груд­ной аорты. Вопрос об объеме инст­рументальных исследований дол­жен решаться в каждом случае ин­дивидуально в той мере, пока не будет создано полное впечатление о характере поражения аорты и выра­ботана тактика лечения.

Кроме того, в плане доопераци-онного обследования у пациентов с аневризмами грудной аорты крайне важной является оценка коронар­ного (ЭКГ, холтеровское монито-рирование, нагрузочные пробы, ко-ронарография) и миокардиального (эхография и сцинтиграфия мио­карда со стресс-тестами) статусов, состояния экстракраниальных отде­лов сосудов головного мозга (цвет­ное дуплексное сканирование, ан­гиография, томография мозга), функций внешнего дыхания и сек-реторно-выделительной способно­сти почек. Именно осложнения со стороны этих органов и систем (ле-вожелудочковая недостаточность, инсульты, дыхательная или почеч­ная недостаточность) являются

основными причинами летальности
больных при операциях на грудной
аорте. С учетом того что у 10—20 %
пациентов с аневризмами грудной
аорты расширение аорты продол­
жается на абдоминальный отдел
или имеются сопутствующие изо­
лированные аневризмы брюшной
аорты, всем таким больным необ­
ходимо исследование (в зависимо­
сти от характера подобного сопут­
ствующего поражения — ультразву­
ковое или КТ, или ангиография)
соответствующего сегмента аорты.
Больным, которым предполагается
периферическое подключение

АИК, показано исследование про­ходимости артерий подвздош-но-бедренного сегмента.

Дифференциальную диагностику при аневризмах грудной аорты в первую очередь проводят с опухо­лями средостения и легких. Как правило, на основании данных анамнеза и осмотра не представля­ется возможным поставить пра­вильный диагноз. Указанную зако­номерность подтверждает тот факт, что до 1/3больных с аневризмами аорты попадают в специализиро­ванные стационары после ранее выполненной торакотомии по по­воду ошибочно предполагавшейся опухоли легких или кисты средо­стения. Только при детальном ана­лизе результатов ультразвукового исследования, КТ или МРТ и ан­гиографии можно поставить пра­вильный диагноз.

Показанием к операции в плано­вом порядке при аневризме груд­ной аорты является прежде всего ее симптомное течение, к экстренно­му вмешательству — ее разрыв. При асимптомном течении таких анев­ризм хирургическое лечение счита­ется показанным при расширении аорты, превышающем нормальный диаметр вдвое (т.е. фактически при наличии диагноза аневризмы груд­ной аорты), или же, по данным не­которых авторов, при расширении аорты до 5—6 см. Выбор указанных

значении определяется следующи­ми обстоятельствами. Так, при рас­ширении аорты менее 5 см леталь­ность при плановых реконструкци­ях не превышает 2 %, а средний диаметр разорвавшихся неопериро-ванных аневризм грудной аорты, по данным ретроспективных исследо­ваний, составляет 6—10 см. Тем не менее, по данным Methodist Hospi­tal, у 12 % больных с разрывами грудной аорты, в том числе и при расслоении, размер аорты состав­лял менее 5 см. Кроме того, опера­ция считается показанной при ско­рости увеличения диаметра анев­ризмы (по данным рентгенографии, КТ или МРТ, эхографии) более 1 см в год, поскольку такой рост является предвестником разрыва.

Если вести речь о возрасте как об относительном противопоказании к хирургическому вмешательству, а такое мнение поддерживается неко­торыми специалистами, то его сложно признать обоснованным. Так, по данным Реrkо и соавт., сре­ди пациентов старше 70 лет с не-оперированными грудными анев­ризмами в течение 1,5 года после установления диагноза погибло от разрыва аорты 50 % больных, тогда как среди выживших после рекон­струкции ожидаемая продолжитель­ность жизни не отличалась от тако­вой в общей популяции.

Противопоказанием к плановой операции по поводу аневризм груд­ного отдела аорты следует считать наличие у больного печеночно-по-чечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, а так­же недавно перенесенный (в сроки до 2—3 мес) инсульт или инфаркт.

Дата добавления: 2015-10-21