Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит

Подострый гломерулонефрит (ПГ) – синонимы: быстропрогрессирующий, злокачественный, диффузный экстракапиллярный – особая форма ГН, характеризующаяся быстропрогрессирующим течением без ремиссий с исходом в ХПН через несколько месяцев после начала и патоморфологическими признаками экстракапиллярного процесса с формированием “полулуний” в большинстве клубочков.

Частота. Встречается с частотойоколо 2% от всех случаев ГН. Обычно болеют лица в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез. Классическим вариантом ПГ является ГН, индуцированный антителами к базальной мембране клубочков. Эта форма составляет от 20 до 40% всех случаев ПГ. В тех случаях, когда заболевание осложняется эпизодами острого нефритического синдрома, сопровождающегося легочными кровотечениями, его называют синдромом Гудпасчера.

Иммунные комплексы обнаруживаются у 30-40% больных ПГ. Эта форма встречается при СКВ, смешанной криоглобулинемии, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, вирусном гепатите С и других инфекциях.

ПГ может сочетаться с образованием антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Данную клиническую форму иногда называют “pauci” (слабо)-иммунным или идиопатическим ГН, при котором иммунные депозиты в клубочках не выявляются. Встречается при некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит). Реже отмечаются формы ПГ с одновременным образованием АНЦА и антител к базальной мембране клубочка.

Иммунный воспалительный процесс при ПГ сопровождается образованием цитокинов как мигрировавшими иммунокомпетентными клетками, так и клетками клубочков и канальцев. Гиперпродукция цитокинов приводит к пролиферации клеток, повышенному образованию внеклеточного матрикса и прогрессированию склеротических процессов в почках. Развитию склеротических изменений способствует повышенная продукция трансформирующего фактора роста α, который препятствует синтезу протеаз, разрушающих внеклеточный матрикс.

Патоморфология. При световой микроскопии определяется выраженная экстракапиллярная пролиферация клеток с образованием полулуний в пространстве боуменовской капсулы. Иммунофлюоресцентная микроскопия часто выявляет отложения IgG и C3 компонента комплемента.

Клиническая картина. Начало заболевания острое, нередко после ангины или переохлаждения. Течение бурное с яркой клинической картиной. У части больных уже в первые дни диурез снижается и может развиться олигоурия. Быстро развиваются отеки, характерны головные боли, бессонница. Отмечается жажда и плохой аппетит.

При объективном исследовании часто выявляются отеки на лице и нижних конечностях, выраженная бледность кожных покровов. При нефротическом синдроме может быть анасарка, скопление транссудата в серозных полостях (брюшной, плевральной и в полости перикарда). Артериальная гипертензия появляется уже в начале ПГ и обычно носит злокачественный характер с подъемом АД более 200/110 мм рт. ст., изменениями на глазном дне в виде ретинопатии и отека сетчатки. При синдроме Гудпасчера, микроскопическом полиартериите отмечается кровохарканье, возможно легочное кровотечение без признаков распада легочной ткани. У пожилых лиц достаточно быстро выявляются симптомы сердечной недостаточности. Уже через несколько недель или месяцев после начала заболевания появляются признаки ХБП (слабость, утомляемость, кожный зуд, тошнота, рвота, анорексия).

При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании почки имеют нормальные размеры. УЗИ позволяет выявить паренхиматозный отек (треугольные пирамиды). Радиоизотопная ренография обнаруживает симметричные изменения, характерные для ХПН.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для ПГ характерны анемия, увеличение содержания мочевины и креатинина в крови, гипостенурия, которые проявляются уже в начальной стадии заболевания на фоне выраженной протеинурии и артериальной гипертензии. Обнаружение полулуний не менее чем в 50% клубочков при пункционной биопсии почек не только подтверждает диагноз, но и позволяет обосновать необходимость проведения активной терапии.

Прогноз. В сегда серьезный. Больные без лечения погибают от ХБП или осложнений злокачественной артериальной гипертензии в течение 6 месяцев. Даже при активном лечении уже через год большинство больных нуждается в программном гемодиализе. Прогноз несколько лучше при ПГ ассоциированном с АНЦА. При применении активных патогенетических методов лечения у большинства таких больных удается достигнуть ремиссии.

Лечение. Необходимо безотлагательно начинать лечение после подстверждения диагнзаПГ с применением лечебного плазмафереза, активной иммуносупрессивной терапии, антиагрегантов, антикоагулянтов и антигипертензивных препаратов необходимо начинать безотлагательно после подтверждения диагноза.

Лечение рекомендуется начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном (по 1000 мг препарата внутривенно в течение 3 дней) с последующим применением внутрь по 1-0.5 мг/кг сутки. На фоне постоянного приема преднизолона курсы пульс-терапии, в зависимости от состояния больного, повторяются каждые 2-4 недели до достижения клинического эффекта. Циклофосфан, в комбинации с преднизолоном, принимают внутрь или, лучше, парентерально в дозе 2-2.5 мг/кг сутки. В виде пульс-терапии циклофосфан применяют по 600 мг внутривенно каждые 4 недели или чаще. При достижении клинического эффекта дозы глюкокортикоидов и цитостатиков снижаются до поддерживающих.

Показаны лечебный плазмаферез (10-14 сеансов на курс), гепарин (5000 – 10 000 ЕД п/кожно 4 р. в сут.), дипиридамол (400 мг/сут). При злокачественной артериальной гипертензии используют сочетание ингибиторов АПФ и/или антагонистов кальция с диуретиками и b-блокаторами.

Дата добавления: 2015-08-05