Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – хроническое прогрессирующее полиэтиологическое иммуновоспалительное заболевание почек, характеризующееся последовательным поражением клубочков и тубулоинтерстициальных структур с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Этиология. Основным иммунологическим фактором прогрессирования ХНГ является постоянное присутствие (персистирование), ИК в клубочке (в результате повышенного образования ЦИК или аутоантител к базальной мембране).

Неиммунными факторами прогрессирования ХГН являются: 1) повреждение канальцев и интерстициальной ткани почек вследствие длительной протеинурии и трансферринурии; 2) системная артериальная и внутриклубочковая гипертензия; 3) гиперфильтрация; 4) повышенное содержание липопротеинов в крови.

Патоморфология. В зависимости от выраженности и преобладания экссудативных, пролиферативных, дистрофических или склеротических нарушений различают следующие морфологические формы ХГН:

1. минимальные изменения.

2. мембранозный гломерулонефрит.

3. фокально-сегментарный гломерулосклероз.

4. мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит: I – с субэндотелиальными отложениями; II – с плотными депозитами; III – смешанный;

5. мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. Среди иммуно-позитивных больных чаще всего встречается IgA-нефропатия (болезнь Берже) и, значительно реже, IgM-нефропатия с отложением иммуноглобулинов класса М.

6. склерозирующий (фибропластический) гломерулонефрит. Данная форма является исходом всех других морфологических вариантов и клинически характеризуется развитием хронической почечной недостаточности.

Классификация. Основывается на патоморфологических критериях и изложена выше. Менее целесообразно использование клинической классификации, в значительно меньшей степени определяющей прогноз и эффективность лечения. Выделяют:

1) латентную форму, проявляющуюся лишь умеренно или незначительно выраженными мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных проявлений заболевания (отеков и артериальной гипертензии).

2) гематурическую форму, проявляющуюся значительной или упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невыраженной протеинурии.

3) гипертоническую форму – стойкая артериальная гипертензия, минимально выраженный мочевой синдром (незначительная протеинурия и, иногда - микрогематурия, цилиндрурия), отеков нет.

4) нефротическую форму, проявляющуюся выраженной протеинурией (более 3.5 г/24 часа на 1.73 м² тела), гипопротеинемией, гипоальбумиемией, гиперлипидемией, липидурией, выраженными отеками.

5) смешанную форму, которая характеризуется сочетанием артериальной гипертензии и нефротического синдрома.

Наряду с формой в клинической классификации принято указывать фазу заболевания (обострение или ремиссия) и стадию хронической болезни почек (ХБП).

Клиника. Для течения ХГН типично чередование фаз обострения и ремиссии. От частоты и длительности обострений зависит быстрота появления и скорость прогрессирования ХБП. Обострения заболевания чаще всего обусловлены переохлаждением или интеркурентной инфекцией, но могут развиваться и без видимой причины. Периоды обострения характеризуются развернутой клинической симптоматикой острого процесса: появляются отеки, гипертензия (если в фазе ремиссии она отсутствовала), нарастают проявления мочевого синдрома. В целом, клинические проявления и характер течения ХГН зависят от его морфологической формы:

- ХГН с минимальными изменениями отмечается чаще всего у детей (у взрослых до 3% среди всех морфологических форм). Характеризуется острым началом. Клинически проявляется нефротическим синдромом. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность не характерны. Больные, в связи со снижением сопротивляемости организма, предрасположены к инфекционным осложнениям. Ремиссии наступают при назначении ГКС или спонтанно.

- мембранозный ХГН чаще встречается у взрослых мужчин и составляет до 10% всех случаев заболевания. Чаще всего вторичный, (развивается на фоне системных заболеваний или опухолей), начинается незаметно с рецидивирующей протеинурии, которая постепенно увеличивается и в развернутой стадии заболевания у большинства больных сопровождается клинической симптоматикой нефротического синдрома. Характерны венозные тромбы и, в том числе, тромбоз почечных вен. На поздних стадиях выявляются артериальная гипертензия и почечная недостаточность.

- фокально-сегментарный гломерулосклероз встречается в 10-15% всех случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% - у взрослых. Характеризуется острым началом, появлением нефротического и гипертонического синдромов. При идиопатическом варианте часто отмечается бессимптомная протеинурия.

- мембранозно-пролиферативный ХГН встречается у 20-30% больных. Начало может быть незаметным и дебютировать с протеинурии (у 20% больных), реже – с микрогематурии. Острое начало характеризуется появлением отеков и артериальной гипертензии, у 20% больных отмечается макрогематурия. В дальнейшем, у 80% больных развивается нефротический синдром. Протеинурия сохраняется почти постоянно и только уменьшается в период ремиссии.

- мезангио-пролиферативным ХГН (до 70% всех случаев ХГН) болеют чаще всего мужчины (при IgA-нефропатии до 80%). Начинается незаметно (за исключением относительно редкой IgM-нефропатии), протекает длительно (15-20 лет), характеризуется чередованием обострений и ремиссий (спонтанных или лекарственно обусловленных) с исходом в ХБП. Изменения в анализах мочи включают умеренную протеинурию, которая нарастает в период обострения. Для IgA-нефропатии характерна гематурия, которая носит рецидивирующий характер и появляется после простудных заболеваний, самопроизвольно уменьшаясь во время ремиссии. Отеки и повышение артериального давления появляются на поздних стадиях заболевания, нефротический синдром не характерен.

Диагностика. Характерны симметричное двухстороннее уменьшение размеров и толщины паренхимы почек, нарушения их функции, отсутствие деформации чашечно-лоханочной системы. Во всех случаях диагноз должен быть подтвержден данными биопсии почек и иммунофлюоресцентного исследования полученных биоптатов.

Дифференциальная диагностика проводится с амилоидозом почек, интерстициальным нефритом, хроническим пиелонефритом, опухолями и туберкулезом почек, диабетической нефропатией, тромбозом почечных вен, поликистозом почек, сердечной недостаточностью, эссенциальной и симптоматическими артериальными гипертензиями.

Прогноз лучше при наличии мембранозных и мезангио-пролиферативных (за исключением IgM – нефропатии) изменений в клубочке: продолжительность жизни составляет до 20-30 лет. Несмотря на хороший эффект ГКС, в связи с частыми инфекционными осложнениями, прогноз хуже при ГН с минимальными изменениями. Наиболее неблагоприятно протекают мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз и IgM-нефропатия. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у таких больных обычно развивается через 5-7 лет.

Лечение. В период ремиссии при латентной или гематурической формах ХГН используется полноценная диета с небольшим ограничением поваренной соли (до 10 г/сут). При гипертонической форме заболевания содержание соли в пищевом рационе ограничивается до 5-6 г/сут. При нефротической и смешанной формах и в период обострения заболевания назначается диета № 7 с ограничением белка и соли (до 3 г/сут).

Этиологическое лечение возможно не всегда, но дает хорошие результаты при алкоголизме, инфекционном эндокардите, злокачественных новообразованиях, некоторых лекарственно индуцированных формах, беременности (родоразрешение или искусственное прерывание) и отдельных других формах вторичных ХГН.

Характер патогенетической терапии и величина курсовых доз применяемых препаратов определяются морфологической формой ХГН. При этом необходимо помнить о том, что применяемое лечение не должно быть опаснее самой болезни, и что течение заболевания часто сопровождается спонтанными ремиссиями.

ХГН с минимальными изменениями обычно лечат ГКС (преднизолон 1-1.5 мг/кг/сутки. Поддерживающая доза составляет 10-20 мг/сутки.

При отсутствии артериальной гипертензии, нефротического синдрома и ХПН у больных мембранозной нефропатией целесообразно придерживаться наблюдательно-выжидательной тактики. При нефротическом синдроме показана терапия ГКС или циклофосфамидом. При артериальной гипертензии назначаются ингибиторы АПФ, при гиперлипидемии - статины, полезно ограничение жиров в пищевом рационе.

В лечении идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза, при отсутствии выраженной протеинурии и экстраренальных проявлений, для снижения внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, играющих важную роль в патогенезе заболевания, используются ингибиторы АПФ. При нефротическом синдроме показаны длительные курсы иммунодепрессантов в сочетании с ГКС (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, преднизолон 1-1.2 мг/кг/сут). При неэффективности в последнее время используются циклоспорин по 4-6 мг/кг в сутки в течение 2-6 месяцев.

Мембранозно-пролиферативный ХГН требует назначения активного лечения сразу после установления диагноза. Назначают преднизолон, при неэффективности – циклофосфан. Целесообразно применение антиагрегантов. При выраженных обострениях в комплексе с медикаментозными средствами используется малообъемный плазмоферез курсами по 3-4 процедуры.

В период обострения идиопатического мезангио-пролиферативного ХГН назначается преднизолон в дозе 60 мг/сут. Наличие выраженной протеинурии, отеков и артериальной гипертензии является показанием для увеличения дозы преднизолона до 1 мг/кг в сутки и применения цитостатиков. В необходимых случаях назначаются дезагреганты и гепарин. При IgM-нефропатии используют циклофосфан по 200-400 мг в сутки (первые три дня внутривенно, а затем – внутрь).

Осложнения. ХБП, левожелудочковая СН и нарушения мозгового кровообращения (при выраженной артериальной гипертензии), интеркурентные инфекции и тромбоз почечных вен (при нефротическом синдроме), нефротический криз. К осложнениям иммунодепрессивной терапии относятся инфекции, обострения туберкулеза, остеопороз, изъязвления в желудочно-кишечном тракте, стероидные психозы, вторичный сахарный диабет, агранулоцитоз, геморрагический цистит.

Профилактика. Включает предупреждение и устранение факторов риска заболевания у здоровых лиц: 1) санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях (тонзиллиты, фарингиты, кариес, синуситы); 2) предупреждение острых респираторных заболеваний (осторожное закаливание, профилактическое использование фитонцидов, противовирусных препаратов и индивидуальных средств защиты); 3) диспансеризацию больных, перенесших ангину, страдающих хроническим тонзиллитом, инфекционным эндокардитом, туберкулезом и другими хроническими инфекционными заболеваниями с целью своевременного выявления и лечения поражения почек; 4) тщательное выяснение нефрологического анамнеза при применении потенциально нефритогенных лекарственных препаратов (D-пеницилламина, препаратов золота, гидралазина и других); назначение этих препаратов строго по показаниям под контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в неделю; своевременную отмену лекарств, при появлении изменений (чаще всего протеинурии) в анализах мочи; 5) полную абстиненцию при появлении изменений в анализах мочи у лиц злоупотребляющих алкоголем; 6) профилактику злокачественных опухолей и их радикальное лечение; 7) назначение аглютеновых диет при глютеновой энтеропатии и предупреждение контактов с аллергеном при поллинозах; 8) проведение вакцинаций с учетом всех имеющихся показаний и противопоказаний (больным ХГН вакцинация не проводится); 9) наблюдение терапевта за женщинами, перенесшими нефропатию (особенно первые 2 месяца после родов).

Дата добавления: 2015-08-05