Микрохирургия в лечении патологии сосудов конечностей

Примерно 40 % больных с тромбо-
облитерирующим поражением арте-
рий дистальнее паховой связки
имеют стенозы и окклюзии артерий
голени, из них 18 % выполняют
первичную ампутацию нижней ко-
нечности на фоне хронической ар-
териальной недостаточности. При
хирургическом лечении окклюзи-
онных заболеваний артерий средне-
го и малого диаметра целью рекон-
структивной сосудистой операции
является восстановление кровооб-
ращения в ишемизированном сег-
менте нижней конечности.

Предложенный в 1960 г. J.Jacob-
son и E.Suarez микрохирургический
метод открыл перед хирургами,
оперирующими на сосудах малого
диаметра, широкие возможности.
Микрохирургические реконструк-
тивные операции позволили видо-
изменить и улучшить результаты
предложенных ранее операций, вы-
полняя так называемый прецизион-
ный шов [Петровский Б.В., Крылов
B.C., 1976].

На сегодняшний день все рекон-
структивные операции на артериях
диаметром 4 мм и менее должны
выполняться с помощью операци-
онного микроскопа. Данное прави-

ло применяют при локализации
тромбооблитерирующего процесса
или травматического повреждения
артерий нижних конечностей дис-
тальнее паховой связки: при пора-
жении глубокой артерии бедра,
подколенной артерии, артерий го-
лени и стопы.

При операциях на артериях голе-
ни и стопы, а также ветвях глубо-
кой артерии бедра используют опе-
рационный микроскоп с увеличе-
нием 10—12 крат. Для наложения
анастомозов и пластики артерии
показана комбинация узлового и
непрерывного шва, выполняемая
нитью 6/0—10/0 с атравматической
иглой. Методом выбора при рекон-
структивных операциях на артериях
среднего и малого диаметра счита-
ют аутовенозное шунтирование бо-
льшой подкожной веной. Однако
последняя в 25—30 % случаев не
пригодна для шунтирования или же
она использована при первичных
операциях. Особую группу состав-
ляют ранее оперированные боль-
ные с тромбозами реконструиро-
ванных артерий или сосудистого
протеза.

При реваскуляризации наиболее
дистальных отделов конечности
(стопы, голени) на фоне поражения
периферического русла частота не-
пригодности аутовены как транс-
плантата возрастает. Это обстояте-
льство зачастую не позволяет ре-
шить вопрос о прямой реваскуля-
ризации. В таких случаях опера-
цией выбора является пластика глу-
бокой артерии бедра. Однако рас-
пространенность поражения глубо-
кой артерии бедра, подколенной
артерии и артерий голени, недоста-
точность коллатеральных связей
между ними служат причиной не-
удовлетворительных результатов ре-
васкуляризации. В отдаленные сро-
ки положительные результаты у
данной группы больных сохраняют-
ся только в 7,4 % случаев. В таких
случаях может быть рекомендована
непрямая реваскуляризация голени

трансплантацией большого сальни-
ка на голень.

Большой сальник — орган, обла-
дающий богатыми пластическими
возможностями. Он хорошо васку-
ляризирован и при трансплантации
способствует быстрому образова-
нию сосудистых анастомозов с
окружающими тканями. Адгезив-
ную способность большого сальни-
ка можно объяснить экссудацией на
его поверхности клеток белого рост-
ка крови и фибрина. Он также при-
нимает участие в процессах гумора-
льного и клеточного иммунитета.
Все эти свойства определяют цен-
ность большого сальника как плас-
тического материала, обеспечиваю-
щего дополнительную васкуляриза-
цию окружающих тканей и активно
противостоящего инфекции.

Метод микрохирургической пе-
ресадки большого сальника можно
использовать благодаря его крово-
снабжению достаточно крупными
желудочно-сальниковыми сосуда-
ми. Сосуды большого сальника
имеют диаметр: желудочно-сальни-
ковые артерии — 1,5—2 мм, одно-
именные вены — 2—3,5 мм. С по-
мощью микрохирургической техни-
ки реваскуляризованный большой
сальник может быть пересажен в
любую область человеческого тела.
Большой сальник у больных с хро-
нической артериальной недостаточ-
ностью нижних конечностей при-
меняют с целью создания источни-
ка дополнительного кровоснабже-
ния плохо кровоснабжаемых тканей
и восполнения дефектов мягких
тканей.

Микрососудистая аутотрансплан-
тация большого сальника впервые
была предложена в 1967 г. Н.Gold-
smith и E.S.Alday. Свободную аутот-
рансплантацию большого сальника
на голень впервые выполнил в
1977 г. A.Nishimura. Данное вмеша-
тельство, по мнению И.И.Затевахи-
на, является операцией выбора у
больных облитерирующим тром-
бангиитом.

В России при артериальной не-
достаточности конечностей исполь-
зование в качестве биологического
шунта свободного сальникового ло-
скута с последующим его удлине-
нием до 1 м и более с сохранением
непрерывности сосудистого русла
было выполнено И.И.Затевахи-
ным. В дальнейшем Ю.Ф.Горбен-
ко (1987), Н.О.Миланов (1989),
Н.Ф.Дрюк (1989), А.В.Троицкий
(1991) доказали преимущество мик-
рохирургической пересадки сальни-
ка перед методикой его удлинения
с сохранением питающей сосуди-
стой ножки. Трансплантация саль-
ника позволяет разместить сальник
на дистальные отделы голени и сто-
пы.

С целью предоперационной под-
готовки больным выполняют арте-
риографию нижних конечностей,
УЗДГ.

Микрохирургическую аутотранс-
плантацию большого сальника
можно условно разделить на следу-
ющие этапы:

• подготовка реципиентной обла-
сти;

• лапаротомия, мобилизация бо-
льшого сальника и ушивание
брюшной полости;

• размещение большого сальника
на конечности;

• формирование микрососуди-
стых анастомозов и укрытие после-
операционной раны.

Операцию выполняют под эндо-
трахеальным наркозом 2 бригады
хирургов.

Подготовка сосудов заключается
в выделении максимально дисталь-
но проходимого магистрального со-
суда, который по данным артерио-
графии был выбран как реципиент-
ный. В качестве реципиентных все-
гда используют магистральные арте-
рии и никогда — даже крупные кол-
латерали. Что касается реципиент-
ных вен, то предпочтение отдается
магистральным венозным стволам,
т.е. соответственно бедренной, под-
коленной и тибиальным венам.

Параллельно с подготовкой ре-
ципиентной области вторая бригада
хирургов выполняет верхнесредин-
ную лапаротомию с последующей
ревизией большого сальника, оце-
нивает его анатомическое строение,
выраженность подкожной жировой
клетчатки, пульсацию сальниковых
артерий. Мобилизацию сальника
начинают с пересечения коротких
ветвей желудочно-сальниковой ар-
терии по большой кривизне желуд-
ка. Левую желудочно-сальниковую
артерию выделяют дистальнее от-
хождения левой сальниковой арте-
рии, правую — до передней верхней
ветви поджелудочно-двенадцати-
перстной артерии. Далее сальник
отсекают от поперечной ободочной
кишки и ее брыжейки. После выде-
ления реципиентных сосудов бедра
или голени сосудистую ножку боль-
шого сальника пересекают. Саль-
никовый лоскут укладывают на ко-
нечности субфасциально на мыш-
цы и межмышечные промежутки.
Для предотвращения натяжения
краев раны и сдавления сосудов
трансплантата микроэтап и включе-
ние кровотока в трансплантате це-
лесообразно выполнять после уши-
вания кожи над основной массой
сальника с последующей интраопе-
рационной допплерометрией.

Микроэтап: выполняют наложе-
ние микрососудистых анастомозов
с артерией и соответствующей ве-
ной на голени или бедре. Артери-
альный анастомоз формируют по
типу конец в бок с бедренной, под-
коленной или тибиальной артерия-
ми; а микроанастомозы между же-
лудочно-сальниковой веной и бед-
ренной или подколенной веной —
по типу конец в бок, с тибиальны-
ми венами — по типу конец в ко-
нец. Что касается последовательно-
сти формирования сосудистых ана-
стомозов, то первым, как наиболее
трудоемким, предпочитают накла-
дывать венозный анастомоз. Для
наложения анастомозов используют
операционный микроскоп, преци-

зионный инструментарий, атравма-
тический шовный материал —
8/0—10/0. Анастомозы с артериями
голени выполняют отдельными уз-
ловыми швами. Используют 12—
16-кратное увеличение микроскопа.

По окончании микроэтапа опе-
рации швы накладывают на кожу
над областью анастомозов. С целью
профилактики образования гема-
том операционные раны на нижних
конечностях в 1-е сутки после опе-
рации дренируют трубками с актив-
ной аспирацией содержимого.

Сосудистые связи между сальни-
ком и ишемизированными тканями
образуются через 10—12 нед, поэто-
му выключение анастомозов из-за
прогрессирования облитерирующих

заболеваний, возникающих в отда-
ленном послеоперационном перио-
де (более 1 года), существенно не
влияет на дальнейшее состояние
кровообращения в конечности. Об-
разовавшаяся коллатеральная сеть
имеет множественные связи с вет-
вями функционирующих магистра-
льных артерий и компенсирует не-
достаточность кровообращения.

Таким образом, при отсутствии
технических возможностей выпол-
нения шунтирующей операции у
пациентов с облитерирующими за-
болеваниями сосудов нижних ко-
нечностей пересадка большого
сальника является альтернативой
ампутации при критической ише-
мии нижних конечностей.

3.7. Ангиохирургические аспекты гемодиализа

Формирование сосудистого доступа
для проведения гемодиализа у па-
циентов с терминальной стадией
хронической почечной недостаточ-
ности, учитывая широкое распро-
странение данного метода замести-
тельной терапии в зарубежной и
отечественной практике, до настоя-
щего времени является актуальной
и окончательно нерешенной проб-
лемой современной ангиохирургии.
Лечение этих больных неразрывно
связано с проблемой формирова-
ния и функционирования сосуди-
стого доступа.

В 1960 г. Quinton и Scribner пред-
ложили использовать для програм-
много гемодиализа у больных с тер-
минальной стадией хронической
почечной недостаточности артерио-
венозный шунт (АВШ) (рис. 3.24,
а—в), а в 1966 г. Brescia и Cimino
разработали способ формирования
«внутренней» подкожной арте-
риовенозной фистулы (АВФ) (рис.
3.24, г). Данный метод заключается
в артериализации подкожной вены
путем наложения АВФ, через кото-
рую в дальнейшем осуществляется

подключение больного к экстракор-
поральному диализному контуру.

Существует четыре основных
способа формирования артериове-
нозной фистулы: бок вены в бок
артерии, конец вены в конец арте-
рии, конец вены в бок артерии, ко-
нец артерии в бок вены.

Правильная предоперационная
оценка исходного состояния боль-
ного и выбор соответствующего
типа доступа позволяют значитель-
но увеличить сроки функциониро-
вания АВФ, избежать безуспешных
операций, повысить качество диа-
лиза и жизни больного.

Из множества предложенных
способов необходимо выделить сле-
дующие основные виды сосудистых
доступов.

Временный сосудистый доступ:

• артериовенозный шунт по Qu-
inton—Scribner.

Постоянный сосудистый доступ:

• сосудистый доступ (фистула,
АВФ) по Brescia—Cimino на пери-
ферических артериях;

• АВФ на магистральных артери-
ях;

• АВФ с использованием алло-
протеза из PTFE.

Для применения каждого типа со-
судистого доступа должны быть со-
ответствующие показания, которые
зависят от следующих условий:

▲исходное состояние сосудисто-
го русла;

▲наличие в анамнезе повторных
безуспешных попыток по формиро-
ванию доступа;

▲наличие у больного различных
ангиопатий: сахарный диабет, узел-
ковый периартериит и пр.;

а наличие и выраженность сопут-
ствующей патологии.

Временный сосудистый доступ по
Quinton—Scribner в настоящее вре-
мя применяется редко и использу-
ется преимущественно при прове-
дении гемодиализа у больных с ост-
рой почечной недостаточностью.
Сроки функционирования этого
вида доступа ограничены 3—4 нед,
но, по данным зарубежных авторов,
могут быть продлены до 10—12 мес
(см. схему 1).

Как правило, одновременно с
АВШ формируется артериовеноз-
ная фистула, через которую осуще-
ствляется дальнейший (постоян-
ный) гемодиализ. Однако существу-
ет группа больных (преимуществен-
но с сахарным диабетом и старче-
ского возраста), у которых значите-
льный сосудистый дефицит обу-
словлен состоянием артериовеноз-
ной системы конечностей (рассып-
ной тип строения венозной систе-
мы, диабетическая микро- и макро-
ангиопатия, склеротические изме-
нения вен и артерий) и которым в
силу тяжести состояния был сфор-
мирован АВШ по Quinton—Scrib-
ner. Формирование АВФ на интакт-
ных сосудах верхних конечностей у
этих больных зачастую невозмож-
но, так как порой задействован по-
следний и единственный сосуди-
стый доступ. В таких случаях воз-
можно проведение сосудистой ре-
конструкции — АВ-шунта в фисту-
лу. Несмотря на все трудности, свя-

занные с повторным ангиохирурги-
ческим вмешательством на одной
анатомической области, порой это
единственная возможность форми-
рования АВФ на периферических
сосудах у больных данной катего-
рии. Эта операция имеет и свои не-
оспоримые преимущества. За время
функционирования АВШ венозный
сегмент шунта адаптируется, про-
исходит так называемая артериали-
зация вены, что в свою очередь
значительно сокращает сроки до
начала диализа (возможно, через
3—4 дня после операции).

Формирование АВФ на перифери-
ческих артериях. Наиболее оптима-
льным является формирование
АВФ между сосудами предплечья
недоминантной конечности. Необ-
ходимое условие, которое влияет на
качество доступа, — исходное со-
стояние сосудов. Как показывают
собственный опыт и данные лите-
ратуры, сроки и качество функцио-
нирования доступа этого типа
определяются следующими пара-
метрами: диаметр сосудов должен
быть не менее 2 мм для артерии и
вены: минутный объем (для адек-
ватного проведения диализа) по ар-
терии — не менее 350 мл. Для опре-
деления этих параметров необходи-
мо тщательное обследование сосу-
дов предплечья с использованием
дуплексного сканирования. Арте-
риовенозный анастомоз необходи-
мо формировать как можно более
дистально. Оптимальной является
АВФ в так называемой анатомиче-
ской табакерке. В этом случае зна-
чительно увеличивается (иногда до
1/3 ) венозный сегмент АВФ. По на-
шим наблюдениям, имеется прямая
зависимость между длиной веноз-
ного сегмента и сроками функцио-
нирования фистулы.

При выборе типа сосудистого
анастомоза формирование АВФ
способом конец в конец является
наиболее гемодинамически оправ-
данным. Из основных осложнений,
встречающихся при данном типе

сосудистого доступа, следует отме-
тить следующие.

• Тромбоз — наиболее частое
осложнение. Следует различать
ранний тромбоз (от 1 до 7 сут), ко-
торый обусловлен чаще всего тех-
ническими погрешностями при
формировании доступа (сужение
просвета анастомоза или недоста-
точный его диаметр, перекрут сосу-
дов, наложение анастомоза рядом с
венозным клапаном, вследствие
чего нарушается гемодинамика в
зоне анастомоза или створка клапа-
на попадает в сосудистый шов; по-
грешности в мобилизации сосу-
дов — деформация излишне моби-
лизованных сосудов, травматизация
сосудов во время мобилизации, ге-
матомы в зоне анастомоза и на
протяжении венозного сегмента
фистулы). Стойкая гипотония и на-
личие гиперкоагуляции в послеопе-
рационном периоде также нередко
приводят к тромбозу артериовеноз-
ной фистулы.

До 25 % артериовенозных фистул
тромбируются в раннем после-
операционном периоде.
Частота поздних послеопераци-
онных тромбозов обусловлена по-
грешностями при эксплуатации
фистулы и составляет до 12—15 %.

• Кровотечение. Основными при-
чинами кровотечений являются не-
достаточный гемостаз, повышение
артериального давления, гной-
но-инфекционные осложнения, не-
адекватная гепаринотерапия, гипо-
коагуляция. Развитию кровотече-
ния может способствовать неадек-
ватная мобилизация оперирован-
ной конечности в послеоперацион-
ном периоде.

• Аневризма. Как правило, разви-
тие аневризмы в зоне артериове-
нозного анастомоза связано с тех-
ническими ошибками при форми-
ровании доступа: большой диаметр
анастомоза, наложение анастомоза
отдельными узловыми швами с ис-
пользованием рассасывающегося
шовного материала, частая пункция

сосуда в одной области. Данное
осложнение требует хирургической
коррекции доступа: реконструкции
анастомоза, резекции аневризмати-
чески расширенного сегмента фис-
тулы.

• Инфекция. Проведение опера-
тивных вмешательств сопряжено с
высоким риском инфицирования,
так как терминальная стадия хро-
нической почечной недостаточно-
сти характеризуется значительным
снижением иммунитета пациента.
Гнойно-воспалительные осложне-
ния могут составлять до 5 % общего
числа первично-формируемых до-
ступов. Задача ангиохирурга состо-
ит в раннем выявлении этого
осложнения, что в дальнейшем по-
зволит значительно снизить угрозу
аррозивного кровотечения. При
развитии кровотечения требуется
перевязка сосудов в интактной
зоне. С целью профилактики на-
гноения необходимо назначение
антибиотиков широкого спектра
действия в послеоперационном пе-
риоде.

• Steal-синдром. Развитие этого
осложнения обусловлено синдро-
мом обкрадывания (steal-синдром)
и ишемией дистальных отделов ко-
нечности вследствие снижения пер-
фузионного давления. Это ослож-
нение развивается чаще всего при
формировании анастомоза бок в
бок. В случаях незначительной вы-
раженности специального лечения
не требуется. При значительных
расстройствах кровообращения в
дистальных отделах конечности не-
обходима реконструкция анастомо-
за (формирование анастомоза ко-
нец в конец), что позволяет ликви-
дировать явления обкрадывания в
конечности.

Формирование АВФ на магистра-
льных артериях. У значительного
количества больных с терминаль-
ной стадией хронической почечной
недостаточности использование в
качестве АВФ периферических со-
судов невозможно вследствие рас-

Рис. 3.24. Этапы формирования арте- рио-венозной фистулы. а — надсечение сосуда и заведение в него катетера; б — фиксация катетера к сосуду; в — выведение катетера на кожу; г — проек- ция хода лучевой артерии и подкожной ве- ны и места наложения подкожной фистулы.

сыпного типа строения венозной
системы, флебосклероза различного
генеза, диабетической ангиопатии.
Наличие в анамнезе многократных
безуспешных попыток создания до-
ступа делает невозможным повтор-
ные операции в одной анатомиче-
ской области. Альтернативой в дан-
ном случае может быть создание
АВФ на магистральных артериях —
сосудах верхнего плечевого пояса и
нижних конечностей. Анастомоз
формируют с использованием
транспозированной вены.

На нижней конечности для этих
целей используют большую под-
кожную вену, которую выделяют на
протяжении (или из отдельных раз-
резов) с уровня верхней трети голе-
ни. Выделенную вену укладывают
подкожно на переднебоковой по-
верхности бедра и анастомозируют
с поверхностной бедренной арте-
рией, анастомозом по типу конец
вены в бок артерии.

Еще одним, редко используе-
мым, доступом является доступ в
виде ожерелья, когда производят
забор большой подкожной вены и
АВФ формируют между подклю-
чичной артерий и веной. Данный
способ имеет строго определенные
показания и используется при на-
личии облитерирующего пораже-
ния сосудов нижних конечностей с
явлениями выраженной артериаль-

ной недостаточности, а также гной-
но-воспалительных процессов ко-
нечностей (рис. 3.25).

Функционирование АВФ на ма-
гистральных артериях имеет как
преимущества (удобство эксплуата-
ции и возможность проведения бо-
лее адекватного гемодиализа), так и
отрицательные стороны. Из отри-
цательных моментов следует отме-
тить то, что все осложнения, харак-
терные для АВФ, на магистральных
сосудах более опасны ввиду боль-
шего их калибра (от 5 до 15 мм).
Поскольку минутный объем крови
по магистральной АВФ составляет
нередко более 1000 мл, следует бо-

Рис. 3.25. Формирование АВФ. Доступ
в виде ожерелья.

Рис. 3.26. Использование эксплантата для АВФ.

лее осторожно и взвешенно подхо-
дить к решению вопроса о форми-
ровании АВФ у больных с сердеч-
но-легочной недостаточностью и
тем более следует отказаться от
формирования у таких пациентов
одновременно АВФ и АВ-шунта.

Формирование АВФ с использо-
ванием аллопротеза из PTFE. Уве-
личение средней продолжительно-
сти нахождения пациентов на хро-
ническом гемодиализе (до 40—
50 мес) приводит к тому, что неред-
ко в процессе лечения собственные
сосуды больного становятся недо-
ступными для проведения диализа.
Частые операции по формирова-
нию сосудистого доступа и ослож-
нения, возникающие в процессе ле-
чения пациента, приводят к воз-
никновению так называемого сосу-
дистого дефицита вследствие поте-
ри этого доступа.

По данным разных авторов, у 5—
12 % пациентов, получающих лече-
ние программным гемодиализом,
формирование артериовенозного
доступа с использованием собст-
венных сосудов сопряжено с суще-
ственными техническими сложно-
стями.

25 лет назад (в 1975 г.) для фор-
мирования АВФ предложено ис-
пользовать сосудистые аллопротезы
(рис. 3.26) из дакрон-велюра, а с
1977 г. для этих целей предложено

применять трансплантаты из по-
литетрафторэтилена (PTFE).

Отечественный опыт применения
аллопротезов для АВФ ограничен
7—9 годами.

Применение синтетических

трансплантатов позволило значите-
льно продлить сроки пребывания
больных на программном гемодиа-
лизе и реально увеличить продол-
жительность жизни таких пациен-
тов. Основным и решающим преи-
муществом, выгодно отличающим
этот тип сосудистого доступа от
остальных, является то, что начало
(инициализация) диализа возможно
в ближайшие послеоперационные
часы (30—48 ч), тогда как для АВФ
этот срок может достигать несколь-
ких месяцев (от 1,5 до 3—4 мес).
Необходимо подчеркнуть, что арте-
риализованная вена проходит пери-
од так называемого созревания, а
инициализация диализа через «не-
зрелую» АВФ может повлечь раз-
личные осложнения и в дальней-
шем потерю данного гемодиализно-
го сосудистого доступа.

Для формирования АВФ на
основе аллопротеза из PTFE пред-
почтительно использовать линей-
ные сосудистые протезы диаметром
6—7 мм. Сосуды, выбранные для
формирования АВФ, должны быть
не менее 1/2 —1/3 диаметра трансплан-
тата (4—5 мм для артерии и не ме-

Рис. 3.27. Сроки функ-
ционирования различных
типов и сосудистых до-
ступов.

нее 3—4 мм для вены) и иметь ми-
нутный объем по артерии не менее
450 мл. С этой целью в предопера-
ционном периоде выполняют дуп-
лексное сканирование сосудов той
конечности, где планируется фор-
мирование АВФ. Дистальный ве-
нозный анастомоз предпочтительно
формировать конец в конец.

Особо тщательно следует отно-
ситься к эксплуатации АВФ из
PTFE, так как повторную пункцию
протеза в одной точке следует про-
изводить не ранее чем через 2 нед.
Это связано с риском необратимого
травмирования протеза (разрыв
протеза по перфорационным отвер-
стиям с образованием гематомы,
ложной аневризмы), что может по-
требовать экстренной ангиохирур-
гической коррекции доступа. Ми-
нимальный срок, необходимый для
рассасывания гематомы в области
пункции протеза и организации
тромба в постинъекционном канале
стенки протеза, составляет 2 нед.
При частой пункции на одном сег-
менте протеза возможна также от-
слойка неоинтимы с тромбозом
АВФ.

При выборе вида аллопротеза
(имеются две модификации PTFE:
тонкостенные с толщиной стенок

0,37 мм и стандартная толщина сте-
нок — 0,64 мм предпочтение необ-
ходимо отдавать стандартным про-
тезам, так как, по данным зарубеж-
ной литературы, средние сроки
функционирования этих протезов
на 15—20 % больше. Это объясня-
ется тем, что шунты со стандартной
толщиной стенок менее подверже-
ны механическим повреждениям в
процессе гемодиализа.

Представляет интерес сравнение
сроков функционирования различ-
ных типов сосудистых доступов. На
рис. 3.27 представлены сроки функ-
ционирования различных типов,
сосудистых доступов (PTFE — арте-
риовенозная фистула на основе ал-
лопротеза; AVF — фистула с испо-
льзованием собственных сосудов
пациента; SIHC — артериовеноз-
ный шунт). Из представленной схе-
мы видно, что максимальный срок
их функционирования составляет
4 года (48 мес) у АВФ; сроки функ-
ционирования АВФ из PTFE на
25 % меньше.

Суммируя накопленный опыт в
этой области ангиохирургии, мож-
но предложить схему для адекват-
ного выбора доступа при формиро-
вании фистулы у пациентов, нахо-
дящихся на диализе (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Выбор доступа при формировании фистулы

Литература

Клейза В.Ю., Дайнис Б.Е. Антиохирурги-
ческие аспекты подготовки больного к ге-
модиализу. — Вильнюс: Мокслас, 1980.

Munda R., First R., Alexander J. W., Kittur D.
Polytetrafluoroethylene graft survival in he-
modialysis//J.A.M.A.- 1983.- Vol. 249.-
P. 219-222.

Michael В., Silva, Jr. Robert W. et a I. A stra-
tegy for increasing use of autogenous hemo-
dialysis access procedures: Impact of preope-

rative noninvasive evaluation // J. Vase.
Surg. - 1998. - Vol. 27. - P. 301-308.

Barbra J.Lenz, Henry C.Veldenz, Ja-
mes W.Dennis et al. A three-year follow-up
on standard versus thin wall ePTFE grafts for
hemodialysis//!. Vase. Surg. — 1998. — Vol.
28. - P. 464-470.

Timothy C.Hodges, Mark F.Fi I linger, Ro-
bert M.Zwolak et al. Longitudinal comparison
of dialysis access methods: Risk factors for
failure//J. Vase. Surg. - 1997. - Vol. 26. -
P. 1009-1019.

3.8. Анестезиологическое обеспечение
в сосудистой хирургии

Пожалуй, ни в одной из других хи-
рургических дисциплин исход опе-
ративного лечения пациентов с вы-
соким риском не зависит в такой
степени от анестезии и послеопера-
ционного ведения, как в сосуди-
стой хирургии.

Осложнения и смертность среди
пациентов после реконструктивных
операций в сосудистой хирургии
связаны в первую очередь с мульти-
фокальным атеросклеротическим
поражением артериального сосуди-
стого русла. Так, по данным S.Tar-
kan и соавт. (1982), в группе боль-
ных с аневризматическим расшире-
нием инфраренального отдела аор-
ты ИБС выявлена у 65 % больных,
артериальная гипертензия — у
37 %, хронические неспецифиче-
ские заболевания легких (ХНЗЛ) —

у 27 %, сосудисто-мозговая недо-
статочность — у 13 %, сахарный
диабет — у 7 %.

Дата добавления: 2015-10-21