Неинвазивные методы измерения

АД. Метод Короткова, основанный
на аускультации, представляет со-
бой наиболее часто используемый
способ неинвазивного измерения
АД. При правильном применении
он позволяет довольно точно изме-
рять АД у больных со стабильной
гемодинамикой. Известно, что аус-
культативный метод дает неточные
результаты у больных с высоким
общим периферическим сосуди-
стым сопротивлением, которое от-
мечается при синдроме шока или
использовании сосудосуживающих
препаратов.

Для автоматического неинвазив-
ного измерения АД в отделениях
реанимации и интенсивной тера-
пии чаще всего используют осцил-
лометрический метод, базирую-
щийся на измерении с помощью
прикроватного монитора маномет-
рических осцилляции, вызванных
пульсацией артерий во время сдува-
ния манжетки.

У взрослых пациентов со стаби-
льной гемодинамикой неинвазив-
ные методики могут завышать сис-
толическое и занижать диастоличе-
ское АД до 15 % по сравнению с
одновременным прямым измерени-
ем.

Инвазивное (прямое) измерение
АД. При ведении тяжелых больных,
а также пациентов с нестабильной
гемодинамикой для оценки состоя-
ния сердечно-сосудистой системы
и эффективности терапевтических
воздействий необходима постоян-
ная регистрация гемодинамических
параметров.

Прямое измерение АД осуществ-
ляют через катетер или канюлю,
введенную в просвет артерии. Пря-
мой доступ используют для непре-
рывной регистрации АД и для забо-
ра анализов с целью определения
газового состава и КОС крови. По-
казаниями к катетеризации артерии
служат нестабильное АД и инфузия
вазоактивных препаратов.

Система для промывания, в
которой создается давление до
300 мм рт.ст., обеспечивает посто-
янную инфузию гепаринизирован-
ного изотонического раствора на-
трия хлорида со скоростью от 1 до
3 мл/ч для обеспечения проходи-
мости системы и снижения риска
тромбоза.

Нормальные значения среднего
АД составляют от 70 до 100 мм рт.ст.

Осложнения катетеризации ар-
терии. К непосредственным ослож-
нениям катетеризации артерии от-
носят инфекционные осложнения,
кровотечение и нарушение крово-
обращения в конечности.

Инфекционные осложнения. Риск
инфицирования снижается при со-
блюдении стерильности во время
катетеризации и при заборе проб
крови, а также правил эксплуата-
ции системы для измерения АД.
Необходимо периодически осмат-
ривать место введения катетера на
наличие признаков инфекции. При
перевязках, замене промывочного
раствора, удлинителей и заборе
анализов пользуются стерильными
перчатками. Пробы крови берут
через трехходовой краник, после
чего его промывают и откры-
тые порты закрывают стерильной
заглушкой. Необходимо избегать
попадания воздуха и крови в сис-
тему.

Кровопотеря. При рассоедине-
нии системы для прямого измере-
ния АД возможна значительная
кровопотеря. Во избежание этого
конечность, в которую введен ка-
тетер, необходимо иммобилизо-
вать. Части системы для измерения
АД должны быть надежно соедине-
ны между собой, а доступ к ним —
свободным.

Нарушения кровообращения в ко-
нечности. Во избежание этого
осложнения сразу после канюляции
и не реже чем 1 раз в течение 8 ч
исследуют цвет, чувствительность и
подвижность конечности, в кото-
рую введен катетер. В случае появ-
ления симптомов нарушения кро-
вообращения в конечности катетер
или канюлю немедленно удаляют.

Измерение центрального венозно-
го давления. Большое значение
имеет мониторинг динамики ЦВД,
поскольку он позволяет оценить не
только функцию сердечно-сосуди-
стой системы пациента, но и ответ
на различные медикаментозные и
лечебные воздействия.

ЦВД отражает внутрисосудистый
объем крови, объем крови в конце
диастолы правого желудочка и на-
сосную функцию правого желудоч-
ка. С большими ограничениями
можно считать, что ЦВД отражает

состояние функции левого желу-
дочка, однако это верно при отсут-
ствии нарушений кровообращения
в малом круге.

Низкие значения ЦВД обычно
свидетельствуют о гиповолемии и,
как правило, являются показанием
к инфузии жидкости. При адекват-
ном восполнении ОЦК обычно на-
блюдают повышение ЦВД. При
проведении диуретической тера-
пии, которая снижает объем внут-
рисосудистой жидкости, также мо-
жет наблюдаться снижение ЦВД.
Низкие значения ЦВД могут реги-
стрироваться при сосудистой недо-
статочности, например при сепси-
се, или использовании вазодилата-
торов. В этих случаях говорят об
относительной гиповолемии, по-
скольку абсолютного дефицита
ОЦК может и не быть.

Высокие значения ЦВД могут
быть следствием ряда причин: не-
достаточности правого желудочка и
проведения ИВЛ, особенно с испо-
льзованием положительного давле-
ния в конце выдоха. Увеличение
внутрисосудистого объема крови и
гиперволемия могут также быть
причиной повышения ЦВД. ЦВД
повышается при поражении право-
го желудочка, вызванного инфарк-
том миокарда, а также при левоже-
лудочковой сердечной недостаточ-
ности. Легочная гипертензия, кото-
рая может быть связана как с лево-
желудочковой недостаточностью,
так и с органическими изменения-
ми сосудов малого круга, проявля-
ется повышением ЦВД. У кардио-
хирургических больных повышение
ЦВД может быть вызвано тампона-
дой сердца и нарушением функции
искусственных клапанов.

Необходимо помнить, что ЦВД
не является самостоятельным диа-
гностическим показателем; обычно
его рассматривают в комплексе с
другими клиническими данными,
такими как аускультация сердечных
тонов и шумов, регистрация часто-
ты дыхания и ЧСС, ЭКГ, АД, темп

Рис. 3.29. Динамика дав-
ления по мере прохожде-
ния катетера Сван-Ганса
по камерам сердца.

RA — правое предсердие;
RV — правый желудочек;
РА — легочная артерия;
PAW — давление заклинива-
ния в легочной артерии.

мочеотделения, показатели газового
состава и КОС крови.

Осложнения, связанные с исполь-
зованием центрального венозного
катетера. Инфекционные осложне-
ния. Источником инфекции может
быть сам катетер или пространство
вокруг него. Во избежание инфек-
ционных осложнений необходимо
соблюдать все правила постановки
и ухода за катетером.

Тромбоэмболические осложнения.
На конце катетера могут образовы-
ваться как тонкие фибриновые на-
леты, так и большие тромбы. Мел-
кие тромбы могут попадать в сосу-
дистую систему без последствий, в
то время как большие тромбы, ок-
клюзирующие катетер или вену, ни
в коем случае не должны активно
попадать в венозную систему при
промывании. В результате образо-
вания больших тромбов обычно из-
меняется кривая давления, а также
возникают препятствия при попыт-
ке получения крови из катетера или
введения в нее промывочной жид-
кости. Нередко у больных развива-
ется отек конечности, прилежащей
к месту катетеризации, а при испо-
льзовании внутренней или наруж-
ной яремной вены могут появлять-
ся боль в области шеи или набуха-
ние яремных вен. При тромбозе ве-
нозного катетера он подлежит уда-
лению, ни в коем случае недопус-

тимы попытки введения промывоч-
ного раствора с помощью шприца
под большим давлением в просвет
катетера.

Использование термодилюцион-
ного катетера Сван-Ганса. Термо-
дилюционный катетер Сван-Ганса
используют для измерения сердеч-
ного выброса, давления и газово-
го состава крови в полостях серд-
ца.

После введения дистального кон-
ца катетера в вену его положение
определяют по форме кривой дав-
ления, отображаемой на экране
прикроватного монитора или реги-
стратора. Для облегчения прохож-
дения катетера по току крови воз-
душный баллон раздувают 1—2 мл
воздуха. По мере прохождения ка-
тетера по камерам сердца — правое
предсердие, правый желудочек, ле-
гочная артерия — форма кривой
давления и его значения меняются
(рис. 3.29). После попадания кате-
тера в ствол легочной артерии бал-
лон сдувают.

Учитывая вариабельность антро-
пометрических характеристик боль-
ных, получаемую величину сердеч-
ного выброса целесообразно соот-
носить к поверхности тела обследу-
емого, ориентируясь на значения
сердечного индекса.

Для регистрации давления за-
клинивания в легочных капиллярах

(ДЗЛК) в воздушный просвет кате-
тера вводят 1—2 мл воздуха и кате-
тер проводят до появления харак-
терной кривой. После измерения
ДЗЛК баллон сдувают и катетер
подтягивают до уровня легочной
артерии. Позицию установки кате-
тера в легочной артерии контро-
лируют с помощью рентгеногра-
фии.

Осложнения, связанные с исполь-
зованием катетера Сван-Ганса.
В литературе описан ряд серьезных
осложнений, полученных при кате-
теризации легочной артерии с по-
мощью катетера Сван-Ганса [Ни-
dak CM. et al., 1998]. Среди них:

• повреждение сонных и подклю-
чичных артерий;

• пневмоторакс;

• нарушения ритма сердца — же-
лудочковая экстрасистолия, фиб-
рилляция желудочков;

• перфорация стенки предсердия
или желудочка сердца;

• тампонада сердца;

• разрыв баллона и воздушная
эмболия;

• повреждение трикуспидального
клапана или клапанов легочной ар-
терии;

• разрыв легочной артерии;

• завязывание катетера, находя-
щегося в полости сердца, в узел;

• отрыв части катетера и катетер-
ная эмболия;

• тромбирование просвета катете-
ра и тромбоэмболия легочной арте-
рии;

• эндокардит и катетерный сеп-
сис.

При соблюдении правил установ-
ки и ухода за катетером перечис-
ленные выше осложнения встреча-
ются не так часто. Не останавлива-
ясь на осложнениях, присущих
процедуре катетеризации централь-
ных вен, за 25-летний период испо-
льзования данных катетеров более
чем у 2000 больных мы наблюдали
3 случая завязывания катетера в
узел и ни одного случая перфора-

ции стенок сердца, разрыва легко-
го, повреждения клапанов, эмболии
воздухом или тромбоэмболии. По-
явление нарушений ритма сердца
нередко представляет серьезную
проблему, особенно у пациентов с
ишемической болезнью сердца.
У больных с «чувствительным» ми-
окардом от катетеризации правых
отделов сердца лучше отказаться и
использовать альтернативные мето-
ды оценки производительности
сердца. Поскольку катетеры Сван-
Ганса рассчитаны на однократное
применение, многие осложнения
могут быть связаны с их повторным
использованием.

С помощью катетера Сван-Ганса
может быть получен большой объ-
ем важной информации. Помимо
величины сердечного выброса,
можно измерять следующие показа-
тели.

Показатель	Физиологический смысл
Среднее давление в правом предсердии	Соответствует КДД правого желудоч- ка, отражает пред- нагрузку правого желудочка
Давление в легочной артерии	Отражает состоя- ние малого круга кровообращения
Давление заклинива- ния в легочных капил- лярах (ДЗЛК) среднее	Соответствует КДД левого желудочка, отражает преднаг- рузку левого желу- дочка сердца
Насыщение (SVO2) и парциальное напряже- ние(Pv02) кислорода в смешанной венозной крови, взятой из ство- ла легочной артерии	Отражают эффек- тивность кровооб- ращения и его кис- лородтранспорт- ной функции

На основании данных, получае-
мых в процессе инвазивного мони-
торинга, получают ряд важных ха-
рактеристик функционального со-
стояния кровообращения (табл.
3.2).

Таблица 3.2. Характеристика функционального состояния кровообращения

Дата добавления: 2015-10-21