Контроль за состоянием свертывающей системы крови и профилактика тромботических осложнений

У пациентов, оперированных на со-
судах, одна из наиболее важных за-
дач заключается в соблюдении ба-
ланса между риском тромбообразо-

вания и кровотечения, что предпо-
лагает обязательные контроль за
состоянием системы свертывания
крови и проведение антитромботи-
ческой профилактики.

Исследование активности раз-
личных компонентов системы ге-
мостаза выполняют в момент по-
ступления больного в ОРИТ и в
первые сутки после операции у па-
циентов без осложнений, а у боль-
ных с осложнениями — в зависимо-
сти от клинической ситуации.

Полноценное обследование пред-
полагает выполнение коагулограм-
мы и анализ реологических свойств
крови методами вискозиметрии, аг-
регометрии и ригидометрии [Ройт-
ман Е.В. и др., 2000].

Коагулограмма. Минимально не-
обходимый для диагностики тром-
боопасных состояний набор тестов
включает в себя следующие измере-
ния:

• определение активированного
частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ), что позволяет вы-
явить суммарную активность внут-
ренних факторов системы сверты-
вания крови. В раннем послеопера-
ционном периоде допустимый диа-
пазон АЧТВ составляет 25—40 с.
Для тромбогенной ситуации харак-
терно снижение величины этого
показателя < 25 с;

• определение протромбинового
времени используют для общей ха-
рактеристики активности внешнего
пути системы гемостаза. Результаты
этого исследования должны быть
представлены величиной междуна-
родного нормализованного соотно-
шения (MHO). В раннем послеопе-
рационном периоде допустимый
диапазон MHO составляет 1,1 — 1,8.
Значения MHO менее 1,1 указыва-
ют на склонность к тромбообразо-
ванию;

• определение концентрации
фибриногена дает информацию об
основном коагулирующем субстра-
те (в норме 1,80—3,60 г/л). При
этом риск тромбообразования при

гиперфибриногенемии повышается
и не зависит от ее причины;

• определение тромбинового вре-
мени (в норме 12—17 с). Укороче-
ние этого теста свидетельствует о
недостаточности антикоагулянтных
и фибринолитических механизмов
и указывает на повышенный риск
тромбообразования;

• определение количества тром-
боцитов: допустимый интервал зна-
чений — от 85 до 220 тыс. в 1 мкл;

• определение степени агрегации
тромбоцитов: допустимые в раннем
послеоперационном периоде вели-
чины — 45—60 %. Более высокие
значения увеличивают риск тром-
бообразования;

• определение содержания рас-
творимых фибринмономерных ком-
плексов (РФМК), являющихся мар-
керами активности диссеминиро-
ванного свертывания крови (ДВС).
Допустимые величины этого пока-
зателя — до 7—8 мг%, повышение
указывает на наличие тромбоген-
ной ситуации и активацию ДВС
крови;

• определение времени свертыва-
ния цельной крови по Ли—Уайту
позволяет оценить общий результат
взаимодействия про- и антикоагу-
лянтных систем и фибринолиза.
Для оперированных больных допус-
тимы значения 6—12 мин; укороче-
ние свидетельствует о тенденции к
гиперкоагуляции;

• определение гематокрита в ка-
честве характеристики гемоконцен-
трации.

На основании перечисленных те-
стов возможно получить достаточно
полное представление о свертываю-
щем и противосвертывающем по-
тенциале крови пациента. Следует
понимать, что совершенно не обя-
зательно, чтобы все тесты сразу
указывали на гиперкоагуляцию.
Вполне достаточно сочетания ги-
перкоагуляционных изменений в
2—3 показателях.

Выбор методов профилактики
тромботических осложнений зави-

сит от категории больных, но в
основном определяется их клини-
ческим состоянием.

Необходимым условием для про-
филактики тромботических ослож-
нений является создание изоволе-
мической гемодилюции до уровня
гематокрита 30—36 % [Дементье-
ва И.И. и др., 1996].

Перспективным средством для ее
наведения представляются инфузи-
онные препараты модифицирован-
ного жидкого желатина (гелофу-
зин), не оказывающие непосредст-
венного влияния на систему гемо-
стаза, или растворы гидроксиэтил-
крахмала, введение которых допол-
няют инфузией растворов кристал-
лоидов.

Наличие повышенной агрегации
тромбоцитов даже при их невысо-
ком общем содержании в крови
предполагает назначение антиагре-
гантов.

В последнее время изменилось
отношение к нефракционирован-
ному гепарину. Прежде всего пре-
парат при дробном введении не
обеспечивает устойчивый анти-
тромботический эффект. При дли-
тельном его применении существу-
ет опасность развития тромбоцито-
пении и тромбоцитопении с тром-
бозами.

Предпочтение отдают низкомо-
лекулярным гепаринам (НМГ).
В отличие от нефракционированно-
го гепарина НМГ обладают силь-
ным антитромботическим эффек-
том при слабом антикоагулянтном
действии. Разовая лечебная доза
для НМГ (фраксипарин, фрагмин,
клексан) составляет 150—250 ME
анти-ф. Ха-активности на 1 кг мас-
сы тела, кратность введения — 1 —
2 раза в сутки в зависимости от
темпа послеоперационной кровопо-
тери и динамики показателей коа-
гулограммы. Первая инъекция дол-
жна быть выполнена внутривенно,
последующие — подкожно. Для па-
циентов с осложнениями продол-
жительность терапии НМГ может

составлять более 20 сут. Действие
препарата наступает через 2—4 ч,
продолжительность эффекта со-
ставляет 12—28 ч. Эффект препара-
та оценивают по динамике актив-
ности фактора Ха, которая в ответ
на разовое введение должна снизи-
ться в 1,5—2 раза по сравнению с
исходной (в среднем до 40—60 %).
Для профилактических целей до-
статочно 1—2-кратного введения
25 тыс. ЕД фрагмина.

Применение обычного нефрак-
ционированного гепарина (НФГ) в
виде ингаляций показано при на-
личии у пациента явлений дыхате-
льной недостаточности. От 15 000
до 30 000 ЕД ингалируют 1 раз в
сутки либо через интубационную
трубку или вентиляционную маску
с применением небулайзера, уста-
новленного в контуре аппарата
ИВЛ, либо с использованием ульт-
развукового ингалятора. Действие
препарата наступает через 2—4 ч,
продолжительность эффекта —
12—24 ч. Антитромботический эф-
фект данного метода достигается
при стойком удлинении АЧТВ до
64-80 с.

Хорошим антитромботическим
эффектом обладает сочетание трен-
тала (400—800 мг/сут) и реополи-
глюкина (400—800 мл/сут) в виде
постоянной внутривенной инфу-
зии. Обычно у больных после AKHI
данную терапию начинают через
3—4 ч после операции; предварите-
льно необходимо убедиться в отсут-
ствии кровотечения. У больных с
артериальными анастомозами по-
вышен риск образования тромбо-
цитарных тромбов, поэтому ранняя
антиагрегантная терапия у них
чрезвычайно важна. Согласно реко-
мендациям Американской ассоциа-
ции сердца и Американского кол-
леджа, пациентам данной катего-
рии необходимо назначать аспирин
не позднее 48 ч после операции,
поскольку более позднее назначе-
ние препарата уже не влияет на ча-
стоту тромбоза шунтов. По нашему

опыту, ранняя антиагрегантная те-
рапия тренталом и реополиглюки-
ном оправдана, поскольку перора-
льную форму аспирина у данной
категории пациентов можно назна-
чить только после экстубации тра-
хеи.

В осложненных случаях, при
длительной ИВЛ внутривенная ан-
тиагрегантная терапия является ра-
зумной альтернативой аспирину.
Даже при ее назначении в первые
часы после операции мы не наблю-
дали увеличения кровопотери. Ас-
пирин необходимо назначать под
контролем анализа агрегации тром-
боцитов, поскольку встречаются
больные, резистентные к этому
препарату. Таким пациентам назна-
чают клопидогрель (плавикс), при-
чем обычно бывает достаточно не-
больших доз (1/₂—1/₄ таблетки 75 мг
1 раз в сутки).

Для профилактики спазма арте-
риальных шунтов, например при
маммарокоронарном шунтирова-
нии, сразу после операции назнача-
ют постоянную инфузию дилтиазе-
ма в дозе 3—5 нг/(кг • мин).

Пациентам, которым, помимо
операции на сосудах, выполняют
протезирование клапанов сердца
или пластику межжелудочковой пе-
регородки из ксеноматериалов, в
течение первой недели назначают
НМГ, затем переходят на непрямые
антикоагулянты.

Дата добавления: 2015-10-21