Предоперационная подготовка

Именно наличие сопутствующей
патологии требует особенно тща-
тельной предоперационной подго-
товки и обследования. Необходимо
признать, что у преобладающей ча-
сти пациентов в сосудистой хирур-
гии высок риск сердечных ослож-
нений, связанных с операцией, та-
ких как инфаркт миокарда, сердеч-
ная недостаточность, угрожающие
жизни аритмии. Анестезиолог обя-
зан вместе с кардиологом и хирур-
гом участвовать в предоперацион-
ной оценке больных с высокой сте-
пенью риска для выбора наиболее

оптимальных методик и времени
проведения операции, а также
предоперационной терапии.

Безусловная необходимость

предоперационного выявления па-
циентов с угрозой неблагоприятных
исходов привела к определению
значимости различных показателей,
основанных на анамнезе, физика-
льном обследовании, ЭКГ и биохи-
мических данных. К обязательным
клиническим параметрам были до-
бавлены холтеровское мониториро-
вание, а также определение фрак-
ции выброса в покое и при нагруз-
ке, но ценность этих исследований
остается спорной, вид нагрузки и
ее результаты нередко вводят в за-
блуждение, поскольку пациенты
часто прекращают выполнять
упражнение из-за появления пере-
межающейся хромоты задолго до
развития стенокардии напряжения
или изменений сегмента ST. По
этой причине в алгоритм предопе-
рационной оценки риска были вве-
дены такие неинвазивные фармако-
логические тесты, как дипиридамо-
ловая сцинтиграфия с таллием и
добутаминовая стрессовая эхогра-
фия. Вместе с этим не утратила
своего значения чреспищеводная
электрокардиостимуляция, хотя
значительное количество (до 10 %)
как ложноположительных, так и
ложноотрицательных результатов
снижает ценность метода и поэтому
полностью не может устраивать
клиницистов.

Длительная ишемия миокарда
при электрокардиостимуляции и/
или фармакологической нагрузке
является признаком, который испо-
льзуют для определения тяжести
поражения коронарных артерий и
предупреждения неблагоприятного
исхода.

Развитие серьезных клинических
предвестников ишемии миокарда
означает необходимость немедлен-
ной терапии и/или коронарной ан-
гиографии, чтобы оценить необхо-
димость и возможность реваскуля-

ризации миокарда. После клиниче-
ского улучшения при сохранении
показаний к сосудистой операции
состояние пациента оценивают
снова. В качестве альтернативы мо-
жет быть избрана сочетанная сер-
дечно-сосудистая операция.

Абсолютными показаниями к ре-
васкуляризации миокарда перед
операцией на магистральных сосу-
дах является поражение у больного
ствола ЛКА, одновременный стеноз
трех коронарных артерий, фракция
выброса левого желудочка менее
35 %.

Реконструктивные операции на
магистральных артериях выполня-
ют через 1 нед после ангиопластики
коронарных артерий и через 6—8
нед после аортокоронарного шун-
тирования. В определенных случаях
АКШ производят одновременно с
оперативным вмешательством на
периферических сосудах (наиболее
часто с каротидной эндартерэкто-
мией). Сроки прекращения приема
перед операцией гипотензивных и
антиангинальных фармакопрепара-
тов, длительно принимаемых паци-
ентом, решают строго индивидуаль-
но. В нашей стране наиболее попу-
лярны 4 группы медикаментозных
средств: блокаторы кальциевых ка-
налов; бета-блокаторы кардиосе-
лективного действия; ингибиторы
ангиотензинпревращающего фер-
мента; пролонгированные нитраты.

Общие рекомендации включают
применение нитратов до момента
поступления больного в операци-
онную. Остальные 3 группы необ-
ходимо использовать на протяже-
нии всего предоперационного пе-
риода с отменой за 8—12 ч до опе-
рации. Важное значение в пред-
операционный период имеет седа-
тивная терапия, которую желатель-
но начинать за 5—7 дней до опера-
тивного вмешательства. Чаще дру-
гих с этой целью используют пре-
параты бензодиазепинового ряда и
производные барбитуровой кис-
лоты.

Премедикацию обычно выполня-
ют в палате за 30—40 мин до транс-
портировки в операционную. По-
стоянным компонентом, входящим
в схему стандартной премедикации,
являются представители бензодиа-
зепинов. В настоящее время широ-
ко используют мидазолам (дорми-
кум 0,05—0,1 мг/кг внутримышеч-
но).

У больных с болевым синдромом
схему премедикации рационально
дополнить наркотическим анальге-
тиком: морфином — 5—10 мг, фен-
танилом — 50—100 мг. Клонидин
может оказаться полезным для
устранения эпизодов артериальной
гипертензии и тахикардии во время
индукции в анестезию. У пациентов
с проявлениями аллергии в анамне-
зе премедикация должна включать
антигистаминовые препараты (ди-
медрол, тавегил, супрастин). При
поступлении в операционную не-
медленно обеспечивают контроль
неинвазивного АД, ЭКГ, пульсок-
симетрии.

Дата добавления: 2015-10-21