и реконструктивной хирургии

Одной из задач пластической и ре-
конструктивной хирургии является
замещение дефектов тканей как
приобретенного, так и врожденного
генеза.

Для этой цели используют раз-
личные по своему строению, про-
исхождению и назначению ткане-
вые лоскуты и комплексы тканей.

Одна из важнейших характери-
стик лоскута как участка ткани —
связь лоскута с донорской зоной.
В зависимости от этого различают
свободные лоскуты, или аутотранс-
плантаты, и несвободные лоскуты,
в этом случае говорят о транспози-
ции лоскута.

Различают несколько вариантов
несвободных лоскутов. По типу
кровоснабжения эти лоскуты могут
иметь осевой и сегментарный типы
кровоснабжения. При осевом типе
кровоснабжения лоскут имеет сосу-
дистую ножку и при значительной
толщине сосудов может быть не-
свободным вариантом микрохирур-
гического аутотрансплантата, если
закрываемый дефект находится в
пределах длины сосудистой ножки.

При сегментарном типе кровоснаб-
жения ткань лоскута кровоснабжа-
ется кожной, фасциальной или
иной сосудистой сетью, при этом
для сохранения адекватного крово-
снабжения такой лоскут должен
иметь широкое основание. Наибо-
лее часто по данному принципу
формируют ротированные, скользя-
щие и другие лоскуты для местной
кожной пластики. К этим же лоску-
там относится «филатовский сте-
бель».

В свою очередь свободные лос-
куты можно подразделить на не-
кровоснабжаемые и микрохирурги-
ческие реваскуляризируемые ауто-
трансплантаты. Наиболее часто из
некровоснабжаемых аутотранс-
плантатов используют кожные
аутотрансплантаты в 2 вариантах:
полнослойном и расщепленном.
Полнослойный кожный лоскут, как
правило, применяют для закрытия
небольших по площади дефектов
кожи; расщепленные кожные лоску-
ты (т.е. лоскуты поверхностного
слоя кожи различной толщины, за-
бранные дерматомом), как прави-
ло, — при обширных дефектах
кожи, в частности при ожогах. Из
других возможных свободных не-
кровоснабжаемых аутотрансплан-
татов используют сухожильные,
нервные и реже костные аутотран-
сплантаты.

Наиболее сложные задачи в плас-
тической и реконструктивной хи-
рургии решают с помощью свобод-
ных микрохирургических аутотран-
сплантатов. Различают кожные,
кожно-фасциальные, кожно-мы-
шечные, кожно-мышечно-костные,
мышечно-костные и другие ауто-
трансплантаты. Отдельно следует
упомянуть сальниковый лоскут, ко-
торый применяют и как несвобод-
ный лоскут на сосудистой ножке.
В последнее время исследуется воз-
можность использования лоскутов
с заранее заданными, необходимы-
ми свойствами. В связи с этим в
аутотрансплантологии стали ис-

пользовать так называемые префаб-
рикованные лоскуты, т.е. «традици-
онные» лоскуты с привнесенными
не свойственными данной донор-
ской зоне структурами, такими как
сухожилия, нервы и т.д.

В настоящее время в мировой
литературе описано множество
различных по своему строению,
составу, сложности, назначению
свободных реваскуляризируемых
аутотрансплантатов. В клиниче-
ской аутотрансплантологии широ-
ко применяют лишь некоторые из
них.

Наиболее важные параметры для
такого лоскута — строение сосуди-
стой ножки (минимальная топогра-
фоанатомическая вариабельность
строения, достаточная толщина и
длина сосудов), постоянство раз-
мерных характеристик, простота за-
бора, выделения сосудистой ножки,
универсальность применения. Ис-
ходя из этого, наиболее часто в
пластической и реконструктивной
хирургии показаны нижеописанные
микрохирургические аутотранс-
плантаты.

Торакодорсальный лоскут крово-
снабжается a.thoracodorsalis, кото-
рая более чем в 90 % случаев явля-
ется ветвью подлопаточной арте-
рии, в 5 % — отходит от подмышеч-
ной артерии. Длина сосудисто-
нервного пучка варьирует от 6 до
14 см, диаметр торакодорсальной
артерии — от 1,5 до 3 мм. Веноз-
ный дренаж осуществляют, как
правило, две комитантные вены.
В 100 % случаев торакодорсальная
артерия отдает ветвь к передней
зубчатой мышце, в 47 % случаев —
еще и кожную ветвь. После входа в
одноименную мышцу артерия де-
лится на 2, реже 3—4 ветви, кото-
рые кровоснабжают мышцу и по-
крывающую ее кожу на площади до
800 см².

Иннервация происходит двигате-
льным торакодорсальным нервом,
входящим в состав торакодорсаль-
ного сосудисто-нервного пучка, яв-

ляющегося ветвью плечевого спле-
тения.

Размеры лоскута могут достигать
40 х 25 см, лоскут имеет относите-
льно одинаковую толщину по всей
площади, зависящую от конститу-
ции пациента. Лоскут, как правило,
свободен от волос. Торакодорсаль-
ный сосудисто-нервный пучок
обеспечивает достаточное крово-
снабжение всего лоскута, который
может быть реиннервирован с вос-
становлением двигательной функ-
ции мышцы. Донорский дефект
даже при значительной величине
лоскута не наносит функциональ-
ного урона данной области, а при
небольшом размере лоскута косме-
тический дефект минимален. Про-
стота забора лоскута, относительно
большие диаметр донорских сосу-
дов и длина сосудистой ножки, а
также вариабельность размеров по-
зволили наиболее часто использо-
вать этот лоскут в пластической хи-
рургии.

Положение пациента на опера-
ционном столе на противополож-
ном к донорской зоне боку, с отве-
денной рукой под углом 110—120°.
Лоскут начинают выделять от лате-
рального края торакодорсальной
мышцы, где легче всего осущест-
вить доступ в межфасциальное про-
странство, что облегчает отделение
мышцы. После полного выделения
лоскута приступают к выделению
сосудисто-нервного пучка необхо-
димой длины, прошивая и перевя-
зывая ветви торакодорсальной ар-
терии.

Донорский дефект ушивают ли-
нейно (при ширине лоскута менее
10 см) местной ротационной кож-
ной пластикой или дерматомной
кожной пластикой (при значитель-
ных размерах лоскутов). При необ-
ходимости забора лоскута значите-
льной площади для уменьшения
донорского дефекта можно приме-
нять эспандерную технику.

Торакодорсальный лоскут может
включать в себя задние участки 10,

11, 12 ребер. Лоскут может быть за-
бран с участками передней зубча-
той мышцы (на соответствующей
ветви), углом лопатки; лоскутами,
питающимися из бассейна артерии,
огибающей лопатку.

Лопаточный лоскут кровоснабжа-
ется в двух вариантах поперечной и
нисходящими ветвями кожной ар-
терии из бассейна артерии, огибаю-
щей лопатку (ветвь подлопаточной
артерии). Деление кожной артерии
происходит при ее выходе из трех-
стороннего отверстия. Диаметр ар-
терии, огибающей лопатку, состав-
ляет примерно 2 мм. В зависимости
от необходимой длины сосудистой
ножки питающие сосуды могут
быть отсечены на уровне кожной
ветви (длина сосудистой ножки со-
ставляет 4—6 см), на уровне арте-
рии, огибающей лопатку (7—10 см),
и на уровне подлопаточной артерии
(11 — 14 см). Сосуды входят в лоскут
в точке, расположенной по середи-
не расстояния между нижним углом
лопатки и верхушкой акромиона.
Венозный отток осуществляют две
комитантные вены.

Размеры лоскута могут достигать
30x15 см. Лоскут имеет относитель-
но небольшую толщину, у боль-
шинства пациентов волосяной по-
кров отсутствует. Недостатком лос-
кута является невозможность его
реиннервации. У тучных пациентов
могут возникнуть сложности при
выделении сосудистой ножки.

Маркировку лоскута начинают с
нанесения точки выхода питающих
сосудов из трехстороннего отвер-
стия. Забор лоскута выполняют от
периферии, направляясь к трехсто-
роннему отверстию, где несложно
определить питающие лоскут сосу-
ды. При небольшом размере лоску-
та донорский дефект может быть
ушит линейно.

Лопаточный лоскут может быть
использован как кожно-фасциаль-
ный, кожно-мышечно-костный и
как двойной лопаточный лоскут на
поперечной и нисходящей ветвях

Дата добавления: 2015-10-21