Интраоперационный контроль качества сосудистых реконструкций

Основой успеха в ангиохирургии
являются правильный выбор пока-
заний к операции, определение
объема реконструктивного вмеша-
тельства у каждого конкретного бо-
льного, а главное — тщательность и
прецизионная техника исполнения
каждой реконструкции.

Современная ангиохирургия уже
не довольствуется достижением хо-
роших ближайших результатов опе-
рации (проходимость и клиниче-
ский эффект). Огромное внимание
также уделяется улучшению отда-
ленных хирургических результа-
тов — снижению частоты рестено-
зов, увеличению сроков проходи-
мости шунтов. Постоянно ведется
поиск факторов, влияющих на по-
вышение этих показателей.

Любая ангиохирургическая опе-
рация не защищена от технических
ошибок, которые могут быть связа-
ны с опытом хирурга, его теорети-
ческой и практической подготов-
кой, а также могут явиться следст-
вием ряда предсказуемых, но не
очевидных причин, гарантированно
избежать которых не может ни
один даже опытный специалист.

Причинами осложнений опера-
ции могут стать неадекватный объ-

ем реваскуляризующего вмешатель-
ства, некачественный сосудистый
шов, скрытые от глаз внутрисосу-
дистые факторы (например, от-
слойка и флотирование интимы,
пристеночные тромбы, перегиб или
избыточная длина шунта и т.д.).
В последующем это нередко приво-
дит к необходимости повторных
вмешательств.

Завершая основной этап опера-
ции, хирург, помимо визуальной
оценки, всегда имеет возможность
пальпаторно выявить технические
погрешности вмешательства. Сис-
толическое дрожание в зоне анасто-
моза или ослабление пульсации ди-
стальнее анастомоза позволяет с
большой долей вероятности гово-
рить о грубых технических ошиб-
ках.

Проконтролировать адекватную
проходимость и отсутствие значи-
мых препятствий кровотоку помо-
гают введение через анастомоз спе-
циальных бужей нужного диаметра,
а также контроль антеградного и
ретроградного кровотока.

Главными техническими факто-
рами, ухудшающими ближайшие и
отдаленные результаты операции,
являются:

• резидуальные стенозы, т.е. не-
удаленные бляшки, значительные
деформации контуров анастомоза
или просвета сосуда (например, его
чрезмерное подтягивание анасто-
мозом);

• чрезмерное расширение сосуда в
результате пластики (например, за-
платой);

• флотирующие участки интимы
или ее отслойка на границе эндар-
терэктомии, а также на линии ана-
стомоза; разрывы и отслойка инти-
мы в месте наложения зажимов;

• нарушения хода сосудистых про-
тезов, их перегибы, перекрут и т.д.;

• эмболия артериального русла и
окклюзия артериальной магистрали
дистальнее зоны реконструкции.

Зачастую их невозможно выявить
без специальных технических мето-
дов, однако практически всегда
можно и нужно устранять. К разде-
лам ангиохирургии, где специаль-
ный контроль качества может
иметь важное значение, относятся
реконструкции сонных артерий,
висцеральных ветвей аорты, рева-
скуляризации артерий конечностей
(иногда и при реконструктивных
вмешательствах на венозных маги-
стралях конечностей).

В данной главе рассматриваются
наиболее часто используемые в
клинической практике методы инт-
раоперационного определения ка-
чества выполненного вмешатель-
ства.

Интраоперационная ангиография.
Метод применяют для визуализа-
ции просвета и проходимости ре-
конструированных артерий и шун-
тов (протезов сосудов), конфигура-
ции анастомозов. Критерии оценки
те же, что и при дооперационной
ангиографии.

Как правило, используют пере-
носной рентгеновский аппарат и
кассету с пленкой (при отсутствии
приспособленного к ангиографии
операционного стола кассету обо-
рачивают стерильным материалом
или вкладывают в стерильный па-

кет). Применяют также специаль-
ные интраоперационные цифровые
ангиографические установки.

Обычно достаточно одной арте-
риограммы в одной выбранной
проекции нужного сегмента. Метод
введения контрастного вещества
может быть пункционным; можно
вводить его и через катетер, уста-
новленный в одной из ветвей сосу-
да. Например, при артериографии
уровня дистального анастомоза
аутовенозного бедренно-подколен-
ного шунта катетер вводят через
один из заведомо не перевязанных
притоков вены. Другой пример: по-
сле каротидной эндартерэктомии
катетер вводят через верхнещито-
видную артерию в общую сонную
артерию. Каротидную ангиографию
выполняют без пережатия арте-
рий — на кровотоке, тогда как при
артериографии конечностей можно
вводить раствор контрастного ве-
щества при наложении зажима про-
ксимальнее места введения контра-
ста. Для исследования используют
от 6—10 мл (каротидная артерио-
графия) до 20—25 мл неионного
контрастного средства. По данным
различных исследователей, интра-
операционная ангиография увели-
чивает время операции незначи-
тельно: при достаточном опыте она
занимает до 3—5 мин. Среди ангио-
хирургов методика находит как
убежденных сторонников повсед-
невного ее применения при указан-
ных выше операциях, так и привер-
женцев использования этой «до-
полнительной инвазии» лишь при
явных сомнениях в качестве выпол-
ненной реконструкции.

Осложнениями интраоперацион-
ной ангиографии могут быть мик-
роэмболии в дистальное русло (это
является важным обстоятельством
при манипуляциях на сонных арте-
риях), а также отслойка интимы в
месте пункции. Ограничивать ис-
пользование этой процедуры могут
индивидуальная непереносимость
контрастных препаратов и выра-

женные нарушения функции по-
чек.
Интраоперационная ангиоскопия.

В современных условиях, как пра-
вило, применяют различные техни-
ческие разновидности видеоангио-
скопии. Метод является более
травматичным для сосудистой
стенки, требует выключения кро-
вотока по сосуду на время исследо-
вания, дополнительного введения
перфузионных растворов и нужда-
ется в разрезе артерии или протеза
длиной 2,5—3,5 мм для введения
волоконно-оптического ангиоско-
па или непосредственно видеока-
меры.

Создание дополнительной арте-
риотомии само по себе нежелатель-
но, а введение оптического устрой-
ства через анастомоз до его оконча-
тельного формирования значитель-
но снижает информативность ис-
следования. Это, однако, может
рассматриваться и как преимущест-
во ангиоскопии перед остальными
методами контроля, так как конт-
роль возможен во время и после
окончания пластики сосудов, сле-
довательно, устранение обнаружен-
ных дефектов осуществить намного
легче.

Методом ангиоскопии с наиболь-
шей точностью можно выявлять от-
слойку и флотацию интимы, хоро-
шо выявляются резидуальные сте-
нозы, однако методика требует хо-
роших практических навыков, а
также умения правильно интерпре-
тировать ангиоскопическую карти-
ну.

С ангиоскопическим контролем
может быть связано и некоторое
повышение числа осложнений, в
том числе инфекционных, поэтому
следует стараться соблюдать неко-
торые условные показания к ее
применению:

• контроль за качеством эндар-
терэктомии при невозможности
адекватного визульного контроля
(например, полузакрытая или ульт-
развуковая эндартерэктомия);

• контроль за качеством тромбэк-
томии из сосудистых эксплантатов;

• контроль за качеством вальву-
лотомии при операциях in situ, a
также необходимость прицельного
выделения и лигирования притоков
вены;

• исследование анастомозов при
повторных операциях для уточне-
ния показаний к их реконструкции.

Интраоперационная ультразвуко-
вая допплерография. Ультразвуко-
вые приборы с непрерывным излу-
чением являются самыми простыми
и интраоперационно позволяют
дать быструю оценку проходимости
сосудов, а выраженные сдвиги в
слышимых допплеровских частотах
могут указывать на наличие стено-
тического, резидуального пораже-
ния, недостаточной вальвулотомии,
оставшихся не перевязанными вет-
вями вены in situ и т.д. При этом
субъективная оценка позволяет
лишь высказать предположение о
каких-либо патологических измене-
ниях.

В отличие от первых высокочас-
тотные импульсные допплерографы
со спектральным анализом потока
позволяют дать количественную и
качественную оценку изменений
потока в любом доступном для
установки датчика сегменте сосуда.
Локальное повышение пиковой си-
столической скорости и расшире-
ние спектра связаны с уменьшени-
ем диаметра сосуда (стенозом). Для
интраоперационной диагностики
технических ошибок, нарушающих
ламинарный поток крови, особенно
локальных изменений (резидуаль-
ные стенозы артерий, стенозы или
расширения анастомозов, значите-
льная флотация или отслойка инти-
мы), метод признан достаточно
чувствительным и специфичным.

Дата добавления: 2015-10-21