Экстракция плода за тазовый конец

Показания к полной экстракции плода:

• острая гипоксия во II периоде родов;

• родоразрешение второго плода (при многоплодии) в тазовом предлежании;

Тазовое предлежание плода

245

• полная эктракция плода при кесаревом сечении.

При полной экстракции одной рукой, введенной в полость матки, захватывают ножку или ножки плода и осторожными тракциями вытя­гивают во влагалище и наружу. При появлении ягодиц спинка плода ро­тируется вперед и осторожными тракциями выводится до лопаток, пос­ле чего спинка плода сама имеет тенденцию ротироваться в нужную сторону; в противном случае совершается легкая ротация — так, чтобы биакромиальный диаметр плода был в переднезаднем диаметре выхода таза. Условие успешного ведения родов при тазовых предлежаниях — абсолютное невмешательство в процесс родов до появления угла лопат­ки. При запрокидывании ручек за шею следует сделать попытку высво­бодить ручку пальцами, перевести ее на переднюю часть лица, а если это невозможно — попытаться сделать поворот туловища плода на 180° в таком направлении, чтобы, учитывая сопротивление родового канала, локоть перешел на лицо.

Тазовые предлежания у недоношенных

Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании име­ют высокий риск осложнений для плода при любом сроке гестации. Од­нако наиболее значимые осложнения имеют место при преждевремен­ных родах.

Недоношенные дети имеют несколько неблагоприятных моментов, включая:

• непропорционально большие размеры головы по сравнению с ос­тальными частями тела, при этом возникает возможность про­хождения головки через неполностью открытую шейку матки;

• большая частота не чисто ягодичного предлежания, увеличение в связи с этим риска выпадения пуповины, снижение возможности для полного открытия шейки матки и прогрессирования родов;

• сниженная способность недоношенных детей перенести стресс родов.

При преждевременных родах последующая головка плода может за­держаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно, чтобы прош­ла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Пос­ледствиями вагинального родоразрешения в этом случае могут быть и гипоксия, и физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода. Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но види­мо здоровым плодом в целом рекомендуется кесарево сечение.

246

Лекция 11

При преждевременных родах несоответствие между размерами голов­ки и ягодиц плода еще больше, чем при крупном плоде. Иногда ягодицы и нижние конечности проходят через шейку матки и рождаются, а шейка матки еще не раскрылась в достаточной степени, чтобы головка плода ро­дилась без травмы. В этом случае травма плода и матери может быть су­щественной, а гипоксия плода — губительной. Также при преждевремен­ных родах значительно возрастает частота выпадения пуповины.

Результаты ретроспективных исследований относительно метода родоразрешения противоречивы. В 1977 г. при извлечении путем кеса­рева сечения всех плодов в тазовом предлежании с весом менее 2500 г были показаны преимущества такого родоразрешения, если масса пло­дов составляет от 500 до 1499 г, и отсутствие преимуществ, если масса плодов — от 1500 до 2499 г. В последующем как минимум два рандоми­зированных исследования подтвердили: метод родоразрешения при ве­се плодов более 1500 г не имеет значения. Вышесказанное свидетель­ствует в пользу концепции о лучшем исходе для плодов в тазовом предлежании с весом менее 1500 г, а также о лучшем прогнозе у детей с экстремально низкой массой тела при родоразрешении путем кесарева сечения. В то же время при сроке беременности 26 нед и менее альтер­нативой кесареву сечению являются влагалищные роды при интактных оболочках.

Таким образом, в течение более чем 10 лет имеет место мнение о не­целесообразности родоразрешения путем кесарева сечения плодов с массой более 1500 г, что должно послужить резервом для снижения по-пуляционной частоты этой операции. Однако необходимо иметь в виду, что кесарево сечение у недоношенных улучшает постнатальный исход при высокоразвитой неонатальной службе. Так, в развивающихся стра­нах постнатальные исходы глубоконедоношенных детей сопоставимы при любом методе родоразрешения.

ВЖК в пять раз чаще встречаются при влагалищном родоразреше­нии у детей с экстремально низкой массой тела. Выполнение кесарева сечения перед началом родов у недоношенных детей уменьшает часто­ту ВЖК, а кесарево сечение, выполненное после начала родовой дея­тельности (после открытия на 3 см), не дает профилактического эффек­та в отношении кровоизлияния. Однако риск ВЖК и гибели новорожденных в тазовом предлежании с массой менее 1500 г не зави­сит от способа родоразрешения.

Тазовое предлежание плода

247

В случаях многоплодной беременности кесарево сечение не улучша­ет исход для второго плода с весом более 1500 г.

Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела плода являются относительным про­тивопоказанием для кесарева сечения. В случаях, когда считается ма­ловероятным выживание плода массой 500-700 г, или при гестацион-ном сроке от 24 до 26 нед, или при значительных нарушениях развития необходимо участие семьи матери в решении вопроса о типе родоразрешения. Кроме того, обязательно учитывается мнение неона-тологов.

Выводы

1. Тазовые предлежания целесообразно относить к патологическому акушерству.

2. Расширение показаний к кесареву сечению во время беременнос­ти приводит к предупреждению перинатальных потерь, тяжелого детс­кого травматизма и снижению неврологических заболеваний у ново­рожденных.

3. Возможно влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности при предполагаемой средней массе плода 1800-3800 г, одноплодной беременности в ягодичном предлежа-нии при отсутствии акушерских противопоказаний, нормальных разме­рах таза и абсолютно «зрелой» шейке матки, отсутствии отягощенного анамнеза и осложнений беременности. Целесообразно расширение по­казаний для повторнородящих.

4. Родоразрешение путем кесарева сечения при доношенной бере­менности показано при отсутствии одного из условий для влагалищных родов, при недоношенной беременности при массе плода от 1000 до 1500 (1800) г, при ножном предлежании вне зависимости от массы пло­да и при наличии вышеуказанных показаний.

Лекция 12 УЗКИЙ ТАЗ

В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько из­менен, что создает препятствия механического порядка для прохожде­ния доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он фор­мируется в процессе развития женского организма. В одних случаях су­жение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах.

Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению пло­да, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой пло­да может наблюдаться при нормальных размерах таза.

Причины развития анатомически узкого таза разнообразны. Одна из них — наследственность. В антенатальном периоде имеют значение пов­реждающие факторы, в детском возрасте — плохое питание, туберкулез, рахит. В период полового созревания ведущая роль в развитии костно­го таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных разме­ров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный рост в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечено-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особен­ностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в фор­мировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Большинство авторов отмечают: форма таза — чувствительный показа­тель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

Узкий таз

249

На формирование костного таза значительное влияние может ока­зывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она на­ибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Деформация таза у взрослых может возникать в результате новооб­разований костей, остеомаляции, травмы.

Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авто­ров считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я. Крас-совского, основанной на оценке формы входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся формы таза.

1. Общеравномерносуженый таз.

2. Поперечносуженый таз.

3. Плоский: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с умень­шением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся формы таза.

1. Кососмещенный (асимметрический).

2. Таз, суженный экзостозами, опухолями.

3. Общесуженный плоский таз.

4. Другие формы узкого таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-20%), а в последнее десятилетие остается достаточно ста­бильной: 3,6-4,7%.

Существенно изменилась частота распространенности различных форм узкого таза. Наиболее распространенной формой является обще-равномерносуженный (40-50%). Реже встречается плоский таз — 37,4%.

0 степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной
конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения)

1 степень — c.vera не менее 9 см.
II степень — c.vera от 9 до 7 см.

250

Лекция 12

III степень — c.vera от 7 до 5 см.

IV степень — c.vera 5 см и менее. При поперечносуженном тазе:

I степень — поперечный размер входа 12,4-11,5 см;

II степень — поперечный размер входа 11,5-10,5 см;

III степень — поперечный размер входа менее 10,5 см.

Сужение I степени наблюдается в 90-91%, II степени — в 8-9%, III степени - в 0,2-0,3%.

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения та­за, а все чаще обнаруживаются стертые формы, отмечается сочетание небольших степеней сужения таза и крупных плодов, а также неблагоп­риятных предлежаний и вставлений головки плода. В последние годы акушеры обращают внимание на значительное изменение в структуре различных форм анатомических узкого таза.

Смешанные формы

Рис. 71. Классификация Колдуэлла и Молой

В зависимости от формы входа рентгенологическая классификация включает четыре типа таза (рис. 71).

Узкий таз

251

Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широ­кая, наклон средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женс­кое, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

Андроидный тип (20% всех тазов) — мужской таз. Отмечается кли­новидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изог­нут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, та­лия не выражена. При данной форме таза наблюдается наибольшее ко­личество патологии.

Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекооб­разных обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких жен­щин: высокий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.

Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех та­зов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженным тургором кожи.

В зарубежных руководствах приводят две классификации анатоми­чески узких тазов. Одна из них основана на оценке формы и степени су­жения, другая — на особенностях строения таза — гинекоидный, андро­идный, антропоидный, платипеллоидный.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Для диагностики узкого таза большое значение имеют данные анам­неза, в первую очередь — об инфекционных заболеваниях, способству­ющих задержке развития организма девочки, возникновению инфанти-/I изма и формированию узкого таза. Следует выяснить, не перенесла ли переменная в детстве рахит, туберкулез костей таза и суставов, травму костей таза и нижних конечностей с последующей хромотой.

Большое значение имеют сведения о предшествующих родах (дли­тельность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмеша-

252

Лекция 12

тельства, травмы плода и матери, масса тела новорожденных, состояние здоровья детей в дальнейшем).

В диагностике узкого таза важное место отводится объективным ме­тодам исследования. При осмотре оценивают общее физическое разви­тие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со сторо­ны скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвислым у повторнородящих.

Основным методом диагностики узкого таза в практическом акушер­стве является наружное акушерское исследование, которое включает в себя тазоизмерение, позволяющее определить форму таза. Наряду с традиционным измерением размеров таза иногда определяют размеры боковых конъюгат (в норме — 14-15 см), косых конъюгат (в норме — 22,5 см). Измеряют размеры выхода таза. Важную роль в оценке таза иг­рает измерение крестцового ромба (в норме — 10-11 см).

Истинная конъюгата рассчитывается:

• по диагональной конъюгате;

• по наружной конъюгате;

• по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

• по размеру Франка;

• с помощью рентгенопельвиометрии;

• по данным УЗИ.

Емкость малого таза зависит от толщины его костей, которую кос­венно определяют путем измерения окружности лучезапястного суста­ва с вычислением индекса Соловьева.

Общеравномерносуженный таз. Отличается от нормального равно­мерным сужением всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцо­вый ромб правильной формы со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева — 13 см. Таз имеет типичные черты женского таза с уменьшенными разме­рами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипопластический, детский, мужской и таз карлиц.

Гипопластический таз отличается от нормального только своей ми­ниатюрностью при сохраненных очертаниях и взаимоотношениях кос­тей, присущих нормальному тазу. Эта форма таза характерна для низко­рослых народностей.

Детский (инфантильный) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крылья подвздошных костей более отвесные, лон-

Узкий таз

253

ная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями. Мыс находится высоко и мало выступа­ет под крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную. У женщин обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых органов, мо­лочных желез, растительности на лобке, в подмышечных впадинах и др.

Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телос­ложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узкая, мыс стоит очень высоко. Полость таза воронкообразная.

Таз карлиц. Характеризуется отставанием в развитии костей. Таз обычно пропорционален туловищу.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением попереч­ных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен. Выявление такого таза обычными методами затруднено. Однако у него есть ряд анатомических особен­ностей: крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная ду­га, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Предложена классификация поперечносуженных тазов, осно­ванная на величине поперечного размера входа малого таза (по данным рентгенопельвиометрии): I степень сужения — 12,4-11,5 см; II — 11,4-10,5 см; III — менее 10,5 см.

Простой плоский таз характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения формы и кривизны крестца; все прямые размеры как входа, полости, так и выхода умерен­но укорочены; размеры таза: 25-28-31-18(17) см.

Выявлены следующие варианты таза.

1. С увеличением всех прямых размеров (55%).

2. С уменьшением прямого диаметра широкой части полости таза (28,5%).

3. С увеличением только прямого размера входа (16,5%). Эта форма чаще всего обусловливает клинически узкий таз.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахи­та. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Давление позвоночника на таз и натяжение мы-шечно-связочного аппарата приводят к деформации таза: прямой раз-

254 Лекция 12

мер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крест­ца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cnstarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб — с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию обще-равномерносуженного и плоского таза, встречается редко. Размеры 23-26-29-16 см.

Имеет значение и определение положения и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежа-ние встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза являет­ся влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, пытаются измерить диагональную конъюгату и вычислить истинную, т.е. определить степень сужения.

Наиболее достоверные сведения о форме и размерах таза можно по­лучить при помощи рентгенопельвиометрии. Ее рекомендуется произ­водить в 38-40 нед беременности или перед началом родовой деятель­ности. Этот метод позволяет определить все диаметры малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизны и наклон крестца.

Последние два десятилетия широкое распространение получило УЗИ. Использование УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной конъюгаты и би-иариетального размера головки плода.

Дата добавления: 2015-10-21