Осложнения у матери

1. Анемия. Много плодная беременность способствует истощению депо железа и может вызывать развитие железодефицитной анемии, являющейся частым осложнением. Однако истинное железодефицит-ное состояние необходимо дифференцировать с физиологической ге-модилюцией, так как физиологическое повышение объема плазмы при многоплодии носит более выраженный характер (2000-3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижней границей физиологической гемодилюции считается 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн эритроцитов. Железодефицитная анемия развивается более чем у ^]/₃ женщин (или в два раза чаще, чем при одноплодной беременности) уже с I триместра и сопровождает женщину в течение всей беременности. До 24 нед пре­обладает анемия легкой степени. В более поздние сроки чаще наблюда­ется анемия средней степени тяжести и тяжелая (около 50%), сопро­вождающаяся клиническими проявлениями в виде физической усталости, вялости, сонливости, головокружения, бледности кожных покровов и видимых слизистых, одышки, тахикардии. У таких женщин чаще развивается внутриутробная задержка развития плодов. Все это в конечном итоге ухудшает прогноз как для матери, так и для плодов. С увеличением гестационного возраста железодефицитные состояния прогрессируют и труднее поддаются коррекции. Данные литературы

Многоплодная беременность

207

свидетельствуют об обратимости железодефицитного состояния до 32 нед беременности и о более глубоких и менее корригируемых изме­нениях в системе кроветворения в конце беременности. Анемия на фо­не многоплодной беременности выявляется вдвое чаще при наличии дизиготных близнецов, чем при беременности монозиготными близне­цами. Следовательно, необходимо с ранних сроков проводить профи­лактику железодефицитной анемии у женщин при наличии многопло­дия. Профилактические мероприятия целесообразно осуществлять с момента диагностики многоплодной беременности.

2. Индуцированная беременностью гипертензия (14-20%) возни­кает в три раза чаще при многоплодной, чем при одноплодной беремен­ности, и обычно протекает тяжелее. У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к груп­пе беременных с гестозом. В рассматриваемых случаях скорость клу-бочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсу­тствует, а определение гематокрита в динамике указывает на увеличение объема плазмы. Таким беременным для значительного улучшения состояния следует соблюдать постельный режим, лежа на левом боку. При развитии гестоза протеинурия бывает значительной и типично снижение внутрисосудистого объема.

3. Ранние токсикозы беременных при многоплодии наблюдаются чаще. Тошнота и рвота протекают тяжелее.

4. Гестозы, в том числе такие тяжелые формы, как преэклампсия и эклампсия, выявляются, по данным разных авторов, у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беремен­ности. Вероятно, при наличии многоплодия существует высокая сте­пень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко при­водит к развитию гестоза и, следовательно, ухудшению исходов беременности для матери и плодов. По результатам некоторых исследо­ваний, ранние токсикозы и гестозы при дизиготной близнецовости про­текали в более тяжелой форме и эффект от их лечения был хуже, чем при монозиготной. Согласно современным теориям развития гестозов, включающим в себя как иммунологическую, так и плацентарную, еди­ным звеном патогенеза гестозов являются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из антигенов плода и антител матери. Большую частоту встречаемости гестозов при дизиготной близнецовости, чем при монозиготной, можно объяснить тем, что при наличии дизиготных

208

Лекция 10

близнецов увеличивается вероятность атаки материнского организма антигенами плода.

5. Спонтанные аборты; их частота при многоплодии вдвое выше.
Только у 50% женщин после выявления в I триместре беременности в
полости матки нескольких плодных яиц рождались близнецы, ибо на
раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции
по следующим причинам.

1. Прежде всего это связано с анэмбрионией одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходила постепенная резорбция яйца без эмбриона.

2. Также имела место гибель одного из эмбрионов в ранние сроки (в 7-10% случаев), известная как феномен «исчезнувший близ-Heu»(«vanishing twin») или феномен «исчезновения двойни». Резорб­ция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 нед гес-тации и не отмечается позже 14-й недели. Поэтому некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от информирования пациенток о нали­чии многоплодия в первые 12 нед гестации. Во время беременности у 83,3% беременных из этой группы имеются кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отмиранием (резорбцией) одного плод­ного яйца; их трактуют как явление начавшегося выкидыша. При нали­чии данного феномена у 25% женщин отмечен самопроизвольный вы­кидыш; в остальных случаях резорбция, возможно, является фактором, индуцирующим угрозу прерывания беременности.

Согласно исследованиям ранних потерь среди беременностей в ре­зультате естественного зачатия роды живорожденной двойней состави­ли 2% всех зачатий двойней, в то время как общее количество родов жи­ворожденными — 24,2% всех зачатий.

6. Угроза прерывания беременности при многоплодии выявляется
уже в I триместре беременности у каждой второй женщины и впослед­
ствии часто приводит к преждевременным родам, уровень которых, по
данным разных авторов, колеблется от 36,6 до 50%. Пусковым механиз­
мом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, явля­
ется, по-видимому, перерастяжение матки и как следствие повышение
ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Угроза прерывания
беременности особенно сильна в сроки гестации 18-22 и 31-34 нед.
Развитие истмико-цервикальной недостаточности при многоплодии
также может привести к прерыванию беременности или преждевремен­
ным родам. При многоплодии угроза преждевременных родов возраста-

Многоплодная беременность

209

ет прямо пропорционально уменьшению длины шейки матки. Инфици­рование амниотических оболочек, приводящее к их преждевременному разрыву, может лежать в основе недонашивания многоплодной бере­менности.

7. Преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие около­
плодных вод (в 25% случаев) при многоплодии вдвое чаще, причем
преждевременное излитие околоплодных вод у каждой третьей жен­
щины, а раннее излитие околоплодных вод — у каждой четвертой. Час­
то несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться
выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазо­
вое и поперечное положения и небольшие размеры плода. Преждевре­
менное (до начала родовой деятельности и до полного раскрытия ма­
точного зева) отхождение околоплодных вод первого плода приводит к
замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева и сопровож­
дается слабостью родовой деятельности.

По статистике, преждевременное излитие околоплодных вод немно­го чаще встречается при беременности монозиготными близнецами, возможно, это связано с большей частотой встречаемости многоводия среди данной категории беременных двойней.

8. Слабость родовой деятельности при многоплодии объясняется
из-за перерастяжения мышц матки, «выключением» из сокращения
участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В литерату­
ре имеются единичные сообщения о высокой активности окситоциназы
при многоплодной беременности, что может обусловить относительную
недостаточность эндогенного окситоцина и как следствие развитие сла­
бости сократительной деятельности матки. Вывод: коррекция родовой
деятельности экзогенно вводимым окситоцином патогенетически обос­
нована.

В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затя­гивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую дея­тельность. Нередко затягивается также период изгнания. Затянувшие­ся роды представляют опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Слабость родовой деятельности у женщин с моно­зиготной беременностью обнаруживается вдвое чаще, чем с дизиготной.

9. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (20%). Кровотече­
ния наиболее часто наблюдаются при почти доношенной беременности,
когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной
степени и развивается гипотония матки. Кровотечение в последовом пе-

210

Лекция 10

риоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задерж­ки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократи­тельной способности перерастянутой матки. Патологическая кровопоте-ря в последовом и раннем послеродовом периоде одинаково часто наблюдается при монозиготной и дизиготной близнецовости, но массив­ные кровопотери в объеме 1 л и более в два раза чаще встречаются у жен­щин, родивших дизиготных близнецов.

10. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде бывает из-за перерастяжения ее мышечных волокон; различные хирургические вмешательства на такой матке могут стать причиной послеродовых ин­фекционных осложнений.

11. Существенные изменения гемодинамики, уродинамики, эндок­ринного статуса у женщин с многоплодием способствуют более часто­му возникновению расширения вен нижних конечностей и половых ор­ганов, развитию пиелонефрита.

12. Нарушение толерантности к глюкозе — нередкое осложнение при многоплодии.

13. Холестаз беременных также характерен для многоплодных бере­менностей.

14. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляе­мость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

Дата добавления: 2015-10-21