Последовательность мероприятий при кровотечении вIII периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лаза­ревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выде­ления последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

184

Лекция 8

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокра­щающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экс­тирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения пос­леда, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефек­ты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению мат­ки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основа­нии тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью опре­деления дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и отор­ванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвав­шейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или воз­никновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Ги­потония матки — обратимое состояние. При атонии матки миометрии полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массив­ного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки разви­тия матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, круп­ный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде 185

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная не­достаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по ти­пу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркулятор-ной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие разви­тие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки яв­ляется кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь воз­можна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиничес­кая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяет­ся со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то вре­мя как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на меха­нические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфу-зионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюш­ную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозиро­ванный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удале­нии матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротоничес-ких препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

186

Лекция 8

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния ро­дильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной ста­новится неблагоприятным.

Таблица 16

Дата добавления: 2015-10-21